祁義民 曾逸文 趙磊 徐晨陽 梁斌 王強 楊蓊勃 隋吉生

踝關節(jié)骨折是下肢常見的骨折，占全身骨折的3.9%[1]。踝關節(jié)骨折受傷機制復雜，骨折類型多樣，其中內踝骨折是典型的關節(jié)內骨折。根據內踝骨折的形態(tài)可分為斜型骨折、垂直型骨折、橫型骨折和混合型骨折[2]。對于垂直型內踝骨折，一般與Lauge-Hansen 分型中Ⅱ度旋后-內收型有關[3-4]。垂直型內踝骨折骨折線與脛骨軸線夾角較小，且部分合并脛骨遠端關節(jié)面塌陷，導致骨折極不穩(wěn)定。傳統(tǒng)的內踝空心螺釘固定在這種垂直剪切力下易發(fā)生內固定失效[5]；有學者選擇內側支撐鋼板固定，但內踝骨折易造成皮膚腫脹，因此，內植物放置空間也是要考慮的問題，并且該內側支撐鋼板沒有托舉固定、螺釘交錯穩(wěn)定作用[6]。因此，對于垂直型內踝骨折，如何選擇最佳的內固定材料，是目前臨床亟需考慮的問題。為此，自2016年11 月至2018年12 月，南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院采用大博公司脛骨遠端內側鉤微型鋼板治療21 例垂直型內踝骨折的患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 手術方法

手術由同一組醫(yī)師完成，患者取仰臥位，腰麻麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，用驅血帶驅血處理。對于合并外踝及后踝的病例，復位順序按照先外踝、后踝，最后內踝骨折的處理。內踝的切口，選擇前內側弧形切口，盡量避開大隱靜脈，逐層切開皮膚、皮下組織，常規(guī)探查內側三角韌帶，術中發(fā)現(xiàn)1例三角韌帶部分破裂，予以修補縫合。暴露內踝骨折線，切開前內側關節(jié)囊，清除斷端卡壓的軟組織及淤血。對于合并脛骨遠端內側穹隆部有關節(jié)面塌陷的，按照“矯枉過正”原則予以撬撥復位關節(jié)面，缺損區(qū)植入自體髂骨或同種異體骨; 若涉及軟骨有損傷無法復位的，去除游離碎軟骨，行軟骨下微骨折處理。用點式復位鉗鉗夾復位內踝骨折塊，骨折的復位以前踝切跡為標準。選取脛骨遠端內側鉤微型鋼板置于內踝表面，選取2 枚1.0 mm 克氏針鉆入鋼板自帶孔洞予以臨時固定。首先，自微型鋼板鉤處鉆孔擰入1 枚合適長度的鎖定釘予以托舉固定，再從近端滑動孔處鉆孔，擰入1 枚合適長度的皮質骨螺釘，以擠壓固定鋼板。垂直于骨折線擰入2 枚合適長度的鎖定釘，與前述的2 枚螺釘交錯固定，錨定骨折斷端。C 臂機透視下見骨折對位對線滿意，踝穴間隙滿意，螺釘未進入關節(jié)腔。骨折固定完畢后，再次C 臂機下行應力位透視，若發(fā)現(xiàn)有內外翻不穩(wěn)定的情況，用可吸收線修補外側副韌帶。另外，本組研究中有3 例合并外側副韌帶損傷予以修補的病例。

1.3 術后處理

對于合并內、外側韌帶損傷修補的病例，予以小腿后托石膏固定3 周。術后常規(guī)抬高患肢，予以脫水劑脫水消腫，冰敷處理。術后24 h 常規(guī)用抗生素預防傷口感染，對于傷口有紅腫并發(fā)張力性水皰患者，延長至術后3 d。術后1 d告知患者主動屈伸足趾，被動抬高下肢運動；術后3 d 囑患者主動直腿抬高訓練。術后3 ～4 周主動活動踝關節(jié)，預防踝關節(jié)僵硬。術后早期每個月復查X 線，根據骨折愈合情況，決定何時下地完全負重。

1.4 評價指標

術后定期復查X 線，觀察踝穴完整及踝穴間隙一致性恢復、距骨有無傾斜情況、距骨-小腿角、骨折愈合時間及骨性關節(jié)炎發(fā)生情況[7]。根據Kofoed 踝關節(jié)評分標準[8]、Olerud 和Molander 踝關節(jié)骨折評分系統(tǒng)[9]、踝關節(jié)活動度評估踝關節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，手術前后計量資料比較采用配對樣本 檢驗，各時間點組間比較采用方差分析＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組21 例患者均成功進行手術。手術時間為40～125min，平均63.5 min；術中出血量為50 ～180 mL，平均83.6 mL。21患者均得到隨訪，隨訪時間為10～18 個月，平均隨訪15.3 個月。術后出現(xiàn)1 例淺表皮膚感染，術后根據藥敏實驗，對癥使用抗生素，傷口勤換藥，術后2 周感染控制，未見鋼板外露情況。末次隨訪時有2 例創(chuàng)傷性關節(jié)炎，X 線可見踝穴周圍硬化，部分出現(xiàn)骨贅增生，患者下地負重時踝關節(jié)酸疼。術后隨訪過程中未見內固定松動、螺釘退釘、鋼板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。21例全部骨性愈合，平均愈合時間2.8 個月（2.0～3.5 個月）。術后1 周復查X 線，未見距骨傾斜不穩(wěn)，踝穴間隙一致性恢復較好。術后1 周距骨-小腿角（80.4±1.2）°較術前（73.5±4.8）°明顯改善（=4.38，＜0.05）。術后隨訪各時間點（1 個月、3 個月、1年時）Kofoed 踝關節(jié)評分、Olerud 和Molander 踝關節(jié)骨折評分、踝關節(jié)活動度較術前均明顯改善（＜0.05）；除術后3 個月與1年間比較差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）外，其余術后各時間點間比較差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）（見表1）。末次隨訪時根據Kofoed 踝關節(jié)優(yōu)良評分標準，優(yōu)13例，良6 例，差2 例，優(yōu)良率為90.48%。

表1 手術前后各時間點踝關節(jié)評分及關節(jié)活動度（n=21，）

表1 手術前后各時間點踝關節(jié)評分及關節(jié)活動度（n=21，）

注：*與術前比較＜0.05；#與術后1 個月比較＜0.05；與術后3 個月比較＜0.05。

91.5±4.3*#各時間點 Kofoed 評分（分）Olerud 和Molander 評分（分）踝關節(jié)活動度（°）跖屈 背伸 總活動范圍術前 10.2±2.7# 11.3±4.8# 0# 0# 0#術后1 個月 56.1±6.8* 67.5±5.6* 10.3±2.8* 8.4±2.5* 17.9±3.2*術后3 個月 90.3±7.9*# 31.5±4.2*# 17.3±3.2*# 48.4±5.5*#術后1年 92.7±4.5*# 93.8±3.7*# 32.1±3.1*# 19.8±4.1*# 50.2±2.9*#值 890.35 720.68 103.77 88.64 111.38值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

典型病例：患者，男，36 歲，摔傷致左踝腫痛活動受限2 h 入院，入院診斷：左內外踝關節(jié)骨折，內踝骨折解剖類型為垂直型，Lauge-Hansen分型為Ⅱ度旋后-內收型（見圖1）。69.3°；C、D.術前CT 前方和后方示內外踝骨折，內踝垂直骨折向上移位；E、F.術后X 線正側位片示骨折對位對線滿意，踝穴間隙滿意，術后距骨-小腿角為73.4°

圖1 A、B.術前X 線正側位片示內外踝骨折，術前距骨-小腿角為

3 討論

3.1 骨折分型及損傷機制

踝關節(jié)骨折是下肢骨折中常見且較復雜的一種骨折類型。踝關節(jié)骨折分型復雜多樣，有Danis-Weber 分型、AO分型和Lauge-Hansen 分型[10]。其中，Lauge-Hansen 分型臨床上使用較多，此分型不僅描述了骨性結構與韌帶的損傷，預測損傷嚴重程度，還預測了踝關節(jié)的穩(wěn)定性。其有兩個側重點，第一個就是足的位置，第二個就是足的受力方向，分為五大類型，其中旋后-內收型是造成垂直內踝骨折的機制[11]。旋后-內收型損傷又分Ⅰ度損傷和Ⅱ度損傷，它們是一個漸進的過程。Ⅰ度損傷是距骨在踝穴里發(fā)生的旋后運動，會導致距腓前韌帶的損傷，或者是腓骨遠端跟橫韌帶損傷造成的撕脫骨折，或者是腓骨遠端的骨折，沒有下脛腓韌帶的損傷。Ⅱ度損傷是暴力延續(xù)，距骨在踝穴內內收動作繼續(xù)增大，對內踝造成撞擊，造成內踝的垂直骨折。部分距骨對內踝的接觸撞擊會造成脛骨遠端關節(jié)面的損傷，甚至是松質骨關節(jié)面的塌陷。而且少部分會造成內踝三角韌帶深層的撕裂，進一步造成很小的撕脫性骨折[12-13]。

3.2 內固定選擇

垂直型內踝骨折與Lauge-Hansen 分型中旋后-內收型Ⅱ度損傷有關，根據其損傷機制，如何恢復脛骨遠端內側的Die-pouch 骨折以及恢復踝穴的穩(wěn)定性顯得尤為重要[14]。垂直型內踝骨折的骨折線與脛骨遠端關節(jié)面接近垂直，與脛骨軸線之間的夾角較小，導致內踝的骨折塊的剪切力較大[15]。既往的內踝骨折通常采用2 枚空心拉力螺釘固定，但是對于垂直型骨折，2 枚空心拉力螺釘不能垂直于骨折線進行固定，其固定強度不夠，導致踝關節(jié)不能早期下地功能鍛煉，且易出現(xiàn)骨折的移位而導致內固定的失效。為此，國內外有文獻報道應用橈骨遠端T 型鋼板、脛骨遠端內側解剖型鋼板、外踝鉤鋼板、1/3 管型鋼板等不同類型的內側支撐鋼板，提供強大的支撐及抗扭轉力，認為相比單純螺釘固定而言，可提供更強的生物力學固定。但是存在鋼板厚實、內踝皮膚組織較薄、需要剝離廣泛的軟組織等缺點[12,16-17]。為此，筆者嘗試應用脛骨遠端內側鉤微型鋼板治療21 例垂直型內踝骨折的患者。21 例患者術后1 周復查X 線示踝穴間隙恢復滿意，距骨未見傾斜。術后1 周的距骨-小腿角（80.4±1.2）°較術前（73.5±4.8）°明顯改善，這與內踝骨折解剖復位有關。垂直型內踝骨折有向上剪切力，導致術前骨折線向近端移位，利用該內踝微型鉤鋼板解剖復位后，內踝尖與外踝尖的連線必然與脛骨的軸線夾角增大。術后隨訪各時間點（1 個月、3個月、1年時）Kofoed 踝關節(jié)評分、Olerud 和Molander 踝關節(jié)骨折評分、踝關節(jié)活動度較術前均明顯改善。因為該內側鉤微型鋼板較單純螺釘固定能夠提供更強的生物力學，從而骨折愈合時間較早，平均2.8 個月，患者能夠早期下地負重行功能鍛煉，可以獲得較好的踝關節(jié)功能。

3.3 脛骨遠端內側鉤微型板的優(yōu)缺點

3.4 并發(fā)癥分析

有學者認為，旋后-內收型骨折是踝關節(jié)損傷中較輕的一種損傷，隨著研究的深入及隨訪時間的延長，有部分患者會出現(xiàn)踝關節(jié)活動時酸脹、下地負重時疼痛等創(chuàng)傷性關節(jié)炎的并發(fā)癥[18]。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)有2 例創(chuàng)傷性關節(jié)炎病例，推測與該2 例脛骨遠端關節(jié)面被距骨撞擊導致部分關節(jié)面塌陷有關。本研究出現(xiàn)1 例表皮感染，與手術時機把握不準有關。該例患者腫脹明顯時較早地行鋼板內固定，導致術后內踝處皮膚條件不佳，有部分壞死感染，所以徹底消腫對于踝關節(jié)手術至關重要。

綜上所述，脛骨遠端內側鉤微型鋼板治療垂直型內踝骨折，可以解剖復位骨折，有效支撐骨折塊，防止垂直剪切力造成的骨折移位失效，是一種安全、穩(wěn)定、有效的治療策略。但本研究為回顧性研究，且樣本基數(shù)較少，隨訪周期短，證據等級有待提高，需要進行大樣本、隨訪時間長的前瞻性隨機對照研究，同時需要進行生物力學方面的研究。