廖敏輝，趙春梅

(1.深圳大學總醫(yī)院藥學部，廣東深圳 518055；2.南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院腎臟病科，廣東深圳 518100)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)已成為全球性公共衛(wèi)生問題，2012年的一項橫斷面研究發(fā)現我國CKD的患病率為10.8%[1]。CKD患者通常合并多種疾病，長期服用多種藥物，存在諸多用藥問題。與此同時，長期服用糖皮質激素和免疫抑制劑類藥物也增加了CKD患者發(fā)生藥品不良反應(ADRs)的風險[2]。目前，我國針對CKD門診患者的藥學服務尚缺乏統(tǒng)一的模式和規(guī)范。藥物治療管理(medication therapy management，MTM)最早興起于美國社區(qū)，由專業(yè)藥師為患者提供用藥教育、咨詢指導等服務。國內外多項研究表明，MTM能顯著減少藥物相關問題(drug related problems，DRPs)的發(fā)生，提高患者的用藥依從性，降低醫(yī)療費用[3]。深圳大學總醫(yī)院藥學部結合自身特點，運用MTM模式，為CKD患者開展藥學門診，以提高藥物治療的安全性、有效性和合理性。

1 MTM的內容

MTM包括5個核心元素：藥物治療評估(medication therapy review)，個人用藥記錄(personal medication record)，藥物相關活動計劃(medication-related action plan)，干預和/或轉診，以及文檔記錄和隨訪[4]。CKD的MTM門診旨在培養(yǎng)CKD患者的自我藥物治療管理能力，關注和解決CKD患者主要的DRPs，包括ADRs、用藥依從性、用藥錯誤、用藥目的不明確等問題。

1.1 藥物治療評估 建立首次就診CKD患者的信息檔案、回顧既往病史和用藥史，評估肝腎功能、免疫功能、藥物治療情況等。

1.2 個人用藥記錄 整理CKD患者目前用藥情況，制作個人用藥記錄表，方便患者就診時向其他醫(yī)務人員提供用藥信息和患者居家用藥管理。

1.3 藥物相關活動計劃 制作患者的藥物相關活動計劃清單(僅供醫(yī)務人員使用)，針對CKD患者目前存在的DRPs、生活方式或飲食，進行適當的干預措施，并及時與患者的主診醫(yī)師溝通。

1.4 干預和/或轉診 為CKD患者提供個體化的用藥教育和用藥干預措施，增強患者對治療目的和所用藥物的了解程度，指導患者正確服用藥物，并解答患者有關用藥的疑問。對于部分不能解決的問題，轉診給相關的其他醫(yī)務人員。

1.5 文檔記錄和隨訪 記錄干預情況，制定隨訪計劃，跟進藥物治療情況，預約復診。

2 MTM實踐典型案例

2.1 優(yōu)化治療方案，避免用藥錯誤 患者，男性，32歲，身高166 cm，體質量61 kg，體質量指數22.14 kg/m2，臨床診斷：腎病綜合征、特發(fā)性膜性腎病、高脂血癥、高血壓2級(中危)?；颊叩挠盟幏桨讣癉RPs見表1。

表1 患者的藥物相關活動計劃清單

特發(fā)性膜性腎病通常單用糖皮質激素治療效果不佳，需同時聯用免疫抑制劑，可聯合烷化劑或鈣調磷酸酶抑制劑，不推薦聯合其他免疫抑制劑[5]。免疫抑制劑的選擇主要基于全面考慮藥物治療帶來的潛在獲益和風險，以及臨床醫(yī)師和患者的意愿。該患者已使用甲潑尼龍聯合嗎替麥考酚酯方案1個月余，尿常規(guī)結果提示尿蛋白++++，考慮目前方案控制尿蛋白療效欠佳，嗎替麥考酚酯用于治療特發(fā)性膜性腎病屬于超說明書用藥，循證醫(yī)學證據并不充分。患者為育齡期男性，未婚未育，環(huán)磷酰胺等烷化劑類藥物生殖毒性較大，不宜使用；與環(huán)孢素比較，鈣調磷酸酶抑制劑他克莫司出現多毛癥、牙齦增生和腎毒性等ADRs風險更低[6]。經與患者和臨床醫(yī)師充分溝通，建議將嗎替麥考酚酯改為他克莫司?；颊邷y空腹血糖，結果提示糖耐量受損，且有糖尿病家族病史，建議密切監(jiān)測他克莫司的血藥濃度和血糖。特發(fā)性膜性腎病處于高凝狀態(tài)，對于血漿白蛋白<28 g/L且出血風險低的患者推薦抗凝治療[7]。該患者血漿白蛋白為33 g/L，血栓風險較小，因此建議暫時停用華法林抗凝治療。該患者使用埃索美拉唑腸溶片的目的在于預防糖皮質激素引起的消化系統(tǒng)ADRs，早上服用優(yōu)于夜間服用，建議將服藥時間調整為早餐前半小時，注意與他克莫司服用時間間隔2 h以上?；颊咴卺t(yī)師和藥師的共同藥物治療管理下，6個月后尿蛋白已轉陰，除體質量稍有增加外，未出現其他ADRs。

2.2 明確治療目的，增強用藥依從性 患者，男性，26歲，主訴：“胸口不適，呼吸急促，四肢無力”，3個多月前至醫(yī)院就診，臨床診斷為腎病綜合征(微小病變型)，一直規(guī)律服用潑尼松片。2 d前，患者因出差未按時復診，自行停藥2 d，停用時潑尼松片劑量為30 mg，qd。臨床藥師提出糖皮質激素應緩慢逐步減量，突然停藥會出現不適，因此判斷患者目前癥狀為停用糖皮質激素導致的停藥綜合征。立即將患者轉診至腎臟病科，繼續(xù)予潑尼松片30 mg，qd。臨床藥師針對該患者進行了有關糖皮質激素的個體化用藥宣教，并要求患者復述重點內容。3個月后，電話回訪，患者經過規(guī)律的藥物治療，尿蛋白已轉陰并逐步停用糖皮質激素，未再出現上述不適。藥師建議患者定期復查尿常規(guī)，監(jiān)測尿蛋白。

糖皮質激素對下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal gland,HPA)軸有抑制作用，長療程使用糖皮質激素，突然停藥時，因HPA軸長期受到抑制，內源性皮質激素分泌不足，可導致乏力、軟弱、食欲減退等停藥反應，并且突然停藥可出現疾病的反跳現象，影響治療效果。該患者因對糖皮質激素類藥物不夠了解，自行停藥，影響了藥物治療的安全性和療效。藥師對該患者加強用藥教育，讓患者明確了治療目的以及服藥注意事項。

2.3 監(jiān)測ADRs，減少藥源性疾病 患者，男性，50歲，因“腎移植術后7個月，血糖升高1個月”，來本院就診。既往診斷：腎移植術后、類固醇性糖尿病、高血壓3級(高危)、高脂血癥?；颊叻盟四灸z囊 3 mg，bid，嗎替麥考酚酯片0.75 g，bid，甲潑尼龍片8 mg，qd，潑尼松片10 mg，qd，抗排異反應；服用阿卡波糖片50 mg，tid，使用甘精胰島素注射液26 U，qn，降血糖；服用硝苯地平控釋片30 mg，qd，特拉唑嗪片2 mg，qd，降血壓；服用阿托伐他汀鈣片20 mg，qn，降血脂。其中，甲潑尼龍片和潑尼松片屬于重復使用的藥物，而降血糖所用藥物屬于治療效果不佳或無效的藥物。

患者7個月前行腎移植手術，術后予他克莫司膠囊3.0 mg，bid，嗎替麥考酚酯片0.5 g，bid，甲潑尼龍片8 mg，qd，規(guī)律治療?；颊咦允鲆蚧煜幤?，將甲潑尼龍片8 mg，qd和潑尼松片10 mg，qd，同時服用，1個月前出現口干、視物模糊等癥狀，門診復查發(fā)現血糖升高，診斷為類固醇性糖尿病?？紤]到患者的類固醇性糖尿病與重復用藥增加了糖皮質激素的劑量有關，臨床藥師對患者進行糖皮質激素用藥教育后，轉診到腎臟病科住院治療。入院時，患者餐前血糖最高達31.4 mmol/L，餐后血糖最高值無法測出，入院后停用阿卡波糖片，予以門冬胰島素注射液和甘精胰島素注射液強化降血糖治療，同時停用他克莫司膠囊，改用環(huán)孢素軟膠囊治療，并將甲潑尼龍片劑量減少為6 mg，qd。根據患者的血糖水平及時調整胰島素用量，監(jiān)測環(huán)孢素的血藥濃度并調整劑量。出院時患者血糖穩(wěn)定，視物模糊較前明顯好轉。出院1個月后，停用環(huán)孢素，改用他克莫司，6個月后，患者在停用降糖藥物情況下血糖能維持在正常水平。

該患者出現類固醇性糖尿病可能與重復使用糖皮質激素導致類固醇激素長期處于較高水平有關。糖皮質激素通過刺激胰高血糖素分泌，導致肝臟產糖增加，這一效應具有劑量相關性，另外可增加外周胰島素抵抗等機制，誘發(fā)類固醇性糖尿病[8]?；颊唛L時間同時服用甲潑尼龍和潑尼松，增加了類固醇性糖尿病發(fā)生的風險，減少糖皮質激素的劑量有利于血糖的控制。不包含糖皮質激素的抗排異治療方案目前還存在爭議，從長期使用的獲益和風險比較，鈣調磷酸酶抑制劑的毒性超過低劑量糖皮質激素的毒性，所以長期低劑量糖皮質激素的抗排異方案推薦程度較高[9]。鈣調磷酸酶抑制劑也可引起血糖升高，其中他克莫司對血糖的影響要大于環(huán)孢素[10]。在患者血糖水平非常高的情況下，選用對血糖影響較小的環(huán)孢素和低劑量的糖皮質激素，有利于對血糖的控制。而環(huán)孢素的腎毒性強于他克莫司[6]，在血糖控制平穩(wěn)的前提下，長療程的免疫抑制方案中選擇他克莫司有利于減少對移植腎的毒性。

糖皮質激素和免疫抑制劑的使用是移植術后糖尿病的發(fā)病因素，而胰島B細胞功能衰竭可能是移植后糖尿病發(fā)病的關鍵因素[11]，早期使用胰島素保護B細胞功能有助于降低移植術后糖尿病的發(fā)病風險[12]。

3 小 結

盡管影響DRPs發(fā)生的因素眾多，但缺乏合理的用藥指導是造成患者藥品費用過高、用藥依從性差甚至出現ADRs等問題的重要因素[3]。CKD患者因病種的多樣性和治療藥物的安全性，使其MTM面臨諸多困難。本院在對住院患者開展藥學服務的基礎上，積極探索對門診患者的MTM。MTM模式的藥學門診，關注和解決藥物治療過程中的DRPs，可以很好地提高藥物治療的安全性和有效性。腎病藥學門診實踐典型案例可以為CKD患者的MTM提供借鑒和參考。