張麗瑾 馬賚 金建平

（上海市楊浦區(qū)延吉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科，上海 200093）

腦卒中在我國發(fā)病率位居第一，是死亡和殘疾的主要原因[1]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，約半數(shù)的腦卒中患者存在不同程度的步行功能障礙，極大的影響其正常工作及生活，并給家庭及社會帶來沉重的負擔(dān)[2]。對于如何改善腦卒中后運動障礙，尤其是如何糾正腦卒中后出現(xiàn)足下垂及畫圈步態(tài)，目前仍處于不斷探索的階段，力求尋找一種綜合的、高效的、方便的治療方法。彈力繃帶因其便于攜帶、使用方便，成本低廉的優(yōu)勢，特別適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為腦卒中后偏癱的一種康復(fù)手段，且具有較好的臨床效果[3-5]；但是常規(guī)方法是多將彈力繃帶綁于鞋子外面，既影響整體美觀，打擊了患者的自尊心，又減少對患足本體感覺的輸入[6]。本文旨在探討改良彈力繃帶的綁法對腦卒中偏癱患者下肢運動功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017－2019年在上海延吉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)室進行康復(fù)治療的120例腦卒中偏癱患者為研究對象。平均分為對照組和觀察組各60人。對照組中有男性42人，女性18人，年齡為40～79歲，平均年齡為（56.50±9.71）歲；病程為 15～180 d，平均病程（119.60±44.86）d；觀察組有男性39人，女性21人，年齡為40～79歲，平均年齡為（55.30±9.37）歲；病程為10～171 d，平均病程為（105.33±43.11）d。

1.2 方法

對照組進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在常規(guī)步態(tài)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上使用改良彈力繃帶綁法。療程為60 d。

（1）常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。①肌電生物反饋療法：采用NCC肌電生物反饋儀（型號為MyoNet-BOW-III-12245）對患者進行干預(yù)，設(shè)置刺激頻率為40Hz，脈沖寬度設(shè)置為 200μs，刺激時間為5s，間歇時間為5s；刺激強度視患者肌肉收縮情況而定。選擇安靜、獨立的治療室，患者取臥位或者坐位，將正負極間隔3～5cm并置置于脛骨前肌肌腹上，正極在上，負極在下。地極片置于腓骨小頭。選擇反饋模式?；颊呷⊙雠P位或坐位，將正極片置于患者上肢三角肌肌腹處，負極片置于肱三頭肌肌腹處，地極片置于前臂伸肌肌群肌腹處，指導(dǎo)患者監(jiān)測反饋儀上的肌電信號圖像，當反饋儀發(fā)出“收縮”提示音時囑患者盡全力做踝背伸運動，盡量使肌電波幅超出基線水平。超過基線水平的背伸運動，肌電反饋系統(tǒng)可自動發(fā)出強電刺激增加患者的腕背伸幅度，并將該次最高肌電波幅計為下次觸發(fā)基線。刺激結(jié)束后根據(jù)反饋儀指令患者放松肌肉，暫時休息，等待下一個指令，依次反復(fù)進行訓(xùn)練。刺激部位為小腿三頭肌。脛骨前肌肌腹并置。下肢肌電刺激反饋療法持續(xù)20 min，1次/d，每周保證4次，治療共進行15周。②下肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練：進行跟膝脛訓(xùn)練、上下樓梯、米字訓(xùn)練，10個/組，3～5組/次，根據(jù)病人實際情況調(diào)節(jié)，每次40 min。

（2）改良彈力繃帶綁法?；颊咴诔嗄_或者穿襪子的情況下由治療師抑制足的痙攣，使患者得到一定程度的放松，直到使患者的足能穩(wěn)定地放在地板上。治療師準備1條有伸縮性的彈力繃帶對患足進行纏繞。具體纏繞方法是從內(nèi)側(cè)足背1/3處開始向足外側(cè)方向纏繞，再經(jīng)足底向足內(nèi)側(cè)纏繞，如此重復(fù)2～3圈后從足內(nèi)側(cè)經(jīng)由脛前繞至外踝，沿小腿至內(nèi)踝上方交叉繞至足外側(cè)，經(jīng)足底繞至足內(nèi)側(cè)，重復(fù)2～3次，如肌張力較高也可增加重復(fù)次數(shù)。最后綁帶由足內(nèi)側(cè)交叉至外踝上緣沿小腿繞行兩圈，把剩余綁帶插入繞行綁帶內(nèi)固定?；颊吲宕骱笮桁o坐5 min，然后觀察其小腿或足部是否出現(xiàn)腫脹、發(fā)紫等不適癥狀，若無任何不適癥狀即可穿上鞋襪進行步行訓(xùn)練。

1.3 評定方法

1.3.1 下肢痙攣程度評定

采用改良Ashwort痙攣評定量表（MAS）檢查脛前肌的肌張力。在患者仰臥位放松狀態(tài)下進行檢查評定分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 6個等級，分別量化為0、1、2、3、4、5分，級別越高說明痙攣越明顯[7]。

1.3.2 步速評定評分

用秒表記錄患者行走10 m直線距離所需的時間，并計算出步速（m/s），治療師可以輔助保護。如患者不能行走5 m，步行速度記為0。分值越高說明協(xié)調(diào)功能越好。

1.3.3 步行距離測定

記錄患者5 min所走的距離以監(jiān)測患者的耐力?；颊邅砘刈? m的步道，用秒表記錄時間，中途可站立進行短暫休息，如仍不能走完5 min，記錄為0。數(shù)值越高說明下肢運動功能越好。

1.3.4 下肢運動功能評估

采用Fugl-Meyer量表（FMA）對下肢運動功能進行評定，共17項，每項分0、1、2分三個等級計分，最高分為34分，分數(shù)越高表示表示運動功能越好[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療前后FMA評分、MAS評分、步速評定評分比較

治療前兩組間的FMA評分、MAS評分和步速評定的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組FMA評分和步速均高于治療前、MAS評分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療后觀察組FMA評分和步速均高于對照組，MAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者治療前后FMA、MAS評分、步速的比較 （±s）

表1 兩組患者治療前后FMA、MAS評分、步速的比較 （±s）

注：與對照組比較aP＜0.01。

指標 對照組觀察組治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值FMA/分 9.85±1.96 20.30±2.19 29.95 ＜ 0.001 10.40±2.08 26.14±2.12a 40.08 ＜ 0.001 MAS/分 1.33±0.54 1.13±0.43 2.56 0.01 1.27±0.45 0.63±0.49a 5.56 ＜ 0.01步速/（m/s） 0.36±0.19 0.46±0.18 10.44 ＜0.01 0.35±0.18 0.66±0.24a 13.95 ＜0.01images/BZ_64_1370_658_1394_681.png

2.2 治療前后步行距離比較

治療前兩組患者的步行距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組的步行距離均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療后觀察組步行距離高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者治療前后步行距離比較 （m，±s）

表2 兩組患者治療前后步行距離比較 （m，±s）

注：與對照組比較aP＜0.01。

組別 治療前 治療后 t值 P值對照組 66.10±24.95 108.37±24.33 14.51 ＜0.01觀察組 66.70±22.60 158.73±28.46a 24.39 ＜0.01

3 討論

腦卒中患者存在不同程度的步行功能障礙，出現(xiàn)足下垂及畫圈步態(tài)，嚴重影響患者生活。目前主要使用神經(jīng)肌肉促進技術(shù)、電子生物反饋、神經(jīng)功能電刺激、針灸按摩、肉毒素注射、固定式或動態(tài)踝足矯形器、電刺激踝足矯形器等手段糾正足下垂[8-11]，但這些治療需根據(jù)患者所處的不同時期給予相應(yīng)的治療才能收到較好的效果。而外科手術(shù)治療具有一定的損傷，下肢機器人輔助步態(tài)訓(xùn)練雖然有較好的療效[12]，但有儀器的要求，不適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

改良彈力繃帶綁法可以根據(jù)不同類型、不同程度的足下垂做不同的調(diào)整。通過較強的綁帶自身彈力作用穩(wěn)定支持踝關(guān)節(jié)，既改善了踝足關(guān)節(jié)下垂、內(nèi)翻，因為彈力作用又不影響踝關(guān)節(jié)的正?；顒?，有助于誘發(fā)踝足關(guān)節(jié)主動運動，從而促進踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，可幫助患者盡早進行步行功能訓(xùn)練，控制異常步態(tài)，提高步行能力。而且它直接作用患足皮膚，可以直接刺激患足，增加本體感覺輸入，進而加強運動控制能力。

本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)60 d的治療，觀察組患者的FMA評分、MAS評分、步速、步行距離均明顯優(yōu)于對照組，說明改良彈力繃帶綁法聯(lián)合康復(fù)治療可有效地改善腦卒中后偏癱的下肢肌張力，效果優(yōu)于單一運動康復(fù)訓(xùn)練，能進一步提高腦卒中后偏癱患者下肢運動功能和獨立生活能力。

綜上所述，改良彈力繃帶綁法聯(lián)合康復(fù)治療具有較好的實用價值。但是由于本研究樣本量較小，康復(fù)治療療程短，且尚缺乏啟動治療的最佳時機和持續(xù)時間的對比以及該聯(lián)合療法的遠期效果評估，所以本次研究結(jié)果還需更全面的研究來驗證。