周 洋，陳婷研，美麗巴努·玉素甫

0引言

白內(nèi)障是由于老化、遺傳、免疫與代謝異常、輻射、外傷等多種因素引起的晶狀體代謝紊亂，進(jìn)而蛋白質(zhì)變性發(fā)生混濁，光線無法投射在視網(wǎng)膜上，出現(xiàn)視物模糊、怕光，看物體顏色呈現(xiàn)黃色或較暗等臨床表現(xiàn)，好發(fā)于40歲以上人群[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國白內(nèi)障患者以每年40～120萬例的數(shù)目累計增加，已成為世界上首位致盲因素，給人們生活及工作帶來嚴(yán)重影響[2]。隨著人們經(jīng)濟(jì)水平及文化水平的提高，以及白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的發(fā)展、人工晶狀體材料的改進(jìn)，白內(nèi)障比以往更加受到老年人及其子女的重視，白內(nèi)障手術(shù)開始由單純的復(fù)明手術(shù)向屈光手術(shù)不斷轉(zhuǎn)變，而在手術(shù)過程中角膜的光學(xué)質(zhì)量直接影響全眼的光學(xué)質(zhì)量，因此角膜問題便更加受到手術(shù)醫(yī)生的重視[3]。角膜屈光力非精準(zhǔn)地測量是導(dǎo)致術(shù)后屈光誤差的主要原因，使得患者術(shù)后視力恢復(fù)不滿意。角膜散光是眼睛的一種屈光不正常見表現(xiàn)，包括角膜前表面散光和角膜后表面散光[4]。目前臨床有學(xué)者認(rèn)為角膜后表面屈光力和后表面散光對角膜總屈光力、總散光影響較小，可以忽略不計[5]。Pentacam是一種新型的非接觸的眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)，其測量角膜前后表面的精準(zhǔn)度較高、范圍較廣泛，尤其是對于角膜后表面數(shù)據(jù)及全角膜屈光力[6]，因此本研究基于Pentacam系統(tǒng)評估白內(nèi)障手術(shù)角膜后表面屈光力及角膜后表面散光的動態(tài)變化。

1對象和方法

1.1對象選取2019-01/2020-01在我院眼科收治的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者96例116眼為研究對象，所有患者均行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，其中男37例43眼，女59例73眼，年齡40～87(平均65.04±8.54)歲，行雙眼手術(shù)者17例，行單眼手術(shù)者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均診斷為單純性年齡相關(guān)性白內(nèi)障；(2)可配合Pentacam眼前節(jié)分析儀檢測者；(3)臨床相關(guān)檢查資料完整；(4)患者及家屬均知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并角膜疾病及影響角膜散光的疾??；(2)角膜散光>1.00D者；(3)合并角膜移植、角膜屈光手術(shù)、青光眼手術(shù)等眼外傷和角膜手術(shù)史者；(4)眼底病變者；(5)可引起角膜屈光力改變和對術(shù)后視力提高有影響的眼病者；(6)角膜接觸鏡配戴者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2方法所有患者均在入院后行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)前1d進(jìn)行常規(guī)眼科檢查，常規(guī)左氧氟沙星滴眼液點雙眼，每日4次；手術(shù)過程：患者入手術(shù)室后使用丙美卡因進(jìn)行表面麻醉，顳側(cè)角膜緣處做一個3.2～3.4mm寬的隧道狀切口，對患者的眼部前房內(nèi)注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊。平衡鹽溶液對患者囊膜-皮質(zhì)-核給予水分離，超聲乳化將晶狀體核乳化吸除，抽吸患者眼部所殘留的皮質(zhì)，對晶狀體后囊進(jìn)行拋光處理，將單焦點折疊式人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，調(diào)整人工晶狀體的位置，用平衡鹽溶液水密主切口。術(shù)后1wk，1、3mo進(jìn)行隨訪行Pentacam檢查。

Pentacam眼前節(jié)分析儀檢查：散瞳后，由同一位熟練醫(yī)師在暗室中用Pentacam眼前段分析系統(tǒng)對96例患者116眼進(jìn)行檢查，受試者取端坐位，測量架標(biāo)志線與受檢者眼裂平行，將下頜置于下頜托架上，調(diào)整儀器高度使受檢者額頭頂住額托，囑患者睜大眼睛并用受檢眼注釋Pentacam旋轉(zhuǎn)軸中心上的固視目標(biāo)，檢查者移動手柄使屏幕上的紅點與患者的角膜頂點重疊，Pentacam自動瞄準(zhǔn)，選擇Pentacam檢查質(zhì)量為OK的結(jié)果，連續(xù)測量3次，取平均值。獲取角膜前表面屈光力、后表面屈光力、總屈光力的平坦子午線屈光力、陡峭子午線屈光力、平均屈光力(平坦值、陡峭值、平均值)；角膜前表面散光、后表面散光、總散光等參數(shù)值。

2結(jié)果

2.1白內(nèi)障患者手術(shù)前后角膜前表面屈光力變化術(shù)前及術(shù)后各時間點角膜前表面屈光力(平坦值、陡峭值、平均值)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.53、3.78、5.13，均P<0.05)；術(shù)后1wk角膜前表面平坦值較術(shù)前變小(P<

0.01)，術(shù)后3mo趨于穩(wěn)定。術(shù)后1wk角膜前表面陡峭值較術(shù)前變小(P<0.01)，術(shù)后1mo趨于穩(wěn)定。術(shù)后1wk角膜前表面平均值較術(shù)前變小(P<0.01)，術(shù)后3mo趨于穩(wěn)定。提示白內(nèi)障手術(shù)導(dǎo)致的角膜前表面屈光力變化主要發(fā)生在術(shù)后1mo內(nèi)，角膜明顯變平，后逐漸升高，至3mo穩(wěn)定，見表1。

表1 白內(nèi)障患者手術(shù)前后角膜前表面屈光力變化

2.2白內(nèi)障患者手術(shù)前后角膜后表面屈光力變化術(shù)前及術(shù)后各時間點角膜后表面屈光力(平坦值、陡峭值、平均值)絕對值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=112.32、49.34、30.83，均P<0.001)；術(shù)后1wk角膜后表面平坦值絕對值較術(shù)前增大(P<0.01)、陡峭值較術(shù)前增大(P<0.01)、平均值較術(shù)前增大(P<0.01)，均在術(shù)后3mo趨于穩(wěn)定，提示角膜后表面屈光力變化主要發(fā)生在術(shù)后3mo內(nèi)，角膜明顯變陡，后逐漸下降至術(shù)后3mo穩(wěn)定，見表2。

表2 白內(nèi)障患者手術(shù)前后角膜后表面屈光力變化

2.3白內(nèi)障患者手術(shù)前后角膜總屈光力術(shù)前及術(shù)后各時間點角膜總屈光力(平坦值、陡峭值、平均值)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.40、5.53、3.27，均P<0.05)；術(shù)后1wk角膜總屈光力平坦值、陡峭值、平均值均較術(shù)前增大(P<0.01)，均在術(shù)后3mo趨于穩(wěn)定。提示術(shù)后1wk角膜總屈光力達(dá)到最高水平，逐漸降低至術(shù)后3mo穩(wěn)定，見表3。

表3 白內(nèi)障患者手術(shù)前后角膜總屈光力

2.4白內(nèi)障患者手術(shù)前后角膜散光變化術(shù)前及術(shù)后各時間點角膜前表面散光、后表面散光、總散光比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=7.08、33.72、22.09，均P<0.05)；術(shù)后

1wk角膜前表面散光、后表面散光、總散光均較術(shù)前增大(P<0.01)，均在術(shù)后3mo趨于穩(wěn)定。提示術(shù)后1wk角膜散光達(dá)到最高水平，逐漸降低至術(shù)后3mo穩(wěn)定，見表4。

表4 白內(nèi)障患者手術(shù)前后角膜散光變化

2.5角膜前后表面屈光力與總屈光力相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，角膜前表面屈光力與角膜總屈光力呈顯著正相關(guān)，提示隨著角膜前表面屈光力的增大，角膜總屈光力也隨之增大；角膜后表面屈光力與角膜總屈光力呈顯著負(fù)相關(guān)，與其絕對值呈顯著正相關(guān)，提示隨著角膜后表面屈光力絕對值的增大，角膜總屈光力也隨之增大，見表5。

表5 角膜前后表面屈光力與總屈光力相關(guān)性分析

2.6角膜前后表面散光與總散光相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，角膜總散光術(shù)前，術(shù)后1wk，3mo與角膜前表面散光相對應(yīng)時期均呈明顯正相關(guān)(P<0.01)，與角膜后表面散光相關(guān)性較小，提示角膜后表面散光對總散光影響較小，但白內(nèi)障術(shù)后仍不可忽視，見表6。

表6 角膜前后表面散光與總散光相關(guān)性分析

3討論

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是老年人視力下降的主要原因，主要是由于晶狀體蛋白變性、混濁引起的，發(fā)病過程較長，如不及時治療視力會逐漸減退，甚至導(dǎo)致失明[7]。手術(shù)治療是臨床上治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障的主要手段，超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)具有切口小、手術(shù)時間短等優(yōu)點，可明顯減少年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者角膜水腫、后囊破裂等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。在手術(shù)過程中角膜光學(xué)性能對提高屈光白內(nèi)障手術(shù)后視覺質(zhì)量具有重要意義。Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)是用于Scheimpflug光學(xué)原理進(jìn)行斷層掃描，使用Pentacam系統(tǒng)對患者術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的角膜疾病篩查、晶狀體密度測量等，經(jīng)過軟件系統(tǒng)分析，獲得真正的360°角膜、虹膜、前房和晶狀體的三維Scheimpflug圖像，并傳送給計算機(jī)獲得清晰的眼前節(jié)圖像和相關(guān)值，同時具有三維立體動態(tài)重現(xiàn)功能，可以幫助我們更好地了解患者的術(shù)前情況，改善白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量[10-11]。目前超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)已成為治療白內(nèi)障的理想手術(shù)方式，但現(xiàn)行的角膜屈光度計在術(shù)后測量角膜屈光度的準(zhǔn)確性不高，導(dǎo)致白內(nèi)障手術(shù)中人工晶狀體度數(shù)的計算出現(xiàn)偏差[12-13]。國外有學(xué)者使用Pentacam系統(tǒng)測量角膜凈屈光力圖、角膜前表面散光圖的參數(shù)，發(fā)現(xiàn)其測量值與IOL Master測量參數(shù)較接近[14]。散瞳是眼科白內(nèi)障手術(shù)前重要的準(zhǔn)備工作，在獲取晶狀體混濁信息時，需要根據(jù)瞳孔的大小而定，放大后的瞳孔可以獲得更詳細(xì)的數(shù)據(jù)。此外白內(nèi)障摘除尤其是超聲乳化術(shù)，術(shù)中要求瞳孔直徑維持在8mm左右，若散大不理想則造成瞳孔括約肌撕裂、虹膜損傷等并發(fā)癥[15]，因此，白內(nèi)障患者可在擴(kuò)大瞳孔后進(jìn)行檢查，以確定白內(nèi)障的分期和分類。

本研究對行超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的白內(nèi)障患者術(shù)前及術(shù)后角膜屈光力變化進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1wk角膜前表面屈光力(平坦值、陡峭值、平均值)均較術(shù)前變小，在術(shù)后1、3mo逐漸趨于術(shù)前水平，提示短時間內(nèi)角膜透明隧道切口對中央角膜起到松解作用，導(dǎo)致術(shù)后1mo內(nèi)角膜明顯變平，術(shù)后3mo逐漸升高至穩(wěn)定。術(shù)后1wk角膜后表面屈光力、總屈光力(平坦值、陡峭值、平均值)較術(shù)前增大，均在術(shù)后3mo趨于穩(wěn)定。角膜前表面屈光力與角膜總屈光力呈顯著正相關(guān)，角膜后表面屈光力與角膜總屈光力呈顯著負(fù)相關(guān)，與其絕對值呈顯著正相關(guān)。上述結(jié)果說明，角膜隧道狀切口對中央角膜起到松解作用，對平坦值影響最大；術(shù)中角膜隧道狀切口對后表面中央?yún)^(qū)影響較大，與角膜總屈光力均表現(xiàn)為術(shù)后1wk增大，術(shù)后3mo逐漸穩(wěn)定。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，透明角膜切口白內(nèi)障術(shù)后7、15、30d角膜屈光度明顯高于術(shù)后1、3d，術(shù)后7d屈光度達(dá)到最高，且維持穩(wěn)定，術(shù)后7、15、30d屈光度比較無差異，與本研究上述研究結(jié)果相似[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1wk角膜前表面散光、后表面散光、總散光較術(shù)前增大，后逐漸降低至術(shù)后3mo穩(wěn)定，說明角膜隧道狀切口導(dǎo)致角膜前后表面散光及總散光在術(shù)后1wk增加明顯，Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，角膜總散光術(shù)前，術(shù)后1wk，3mo與角膜前表面散光相對應(yīng)時期均呈明顯正相關(guān)(P<0.01)，與角膜后表面散光相關(guān)性較小，提示角膜后表面散光對總散光影響較小，但白內(nèi)障術(shù)后仍不可忽視。有學(xué)者對我國白內(nèi)障患者角膜散光的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65.45%的白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光大于1.0D，因此，在進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)以確保更好的術(shù)后視力時，需要進(jìn)行散光矯正[17]。還有研究發(fā)現(xiàn)在白內(nèi)障術(shù)后7、15、30d角膜散光明顯低于術(shù)后1、3d，術(shù)后1d角膜散光最高，術(shù)后30d仍高于術(shù)前[18]。本次研究與之不同的是未將術(shù)后1d散光值納入研究，且散光最高發(fā)生于術(shù)后1wk，并在3mo逐漸穩(wěn)定。

綜上所述，白內(nèi)障手術(shù)導(dǎo)致的角膜后表面屈光力及角膜后表面散光變化發(fā)生在術(shù)后3mo內(nèi)，Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)可準(zhǔn)確評估術(shù)前及術(shù)后角膜前后表面屈光力及散光的動態(tài)變化，具有很大的臨床價值。