劉忠濤

【摘要】 目的：探討周圍神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)子宮頸癌患者炎癥因子及免疫功能的影響。方法：選擇2017年5月-2018年12月在本院進(jìn)行子宮頸癌根治手術(shù)的患者68例作為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組與對(duì)照組，各34例。對(duì)照組給予單純?nèi)砺樽?，研究組在對(duì)照組麻醉的基礎(chǔ)上給予周圍神經(jīng)阻滯麻醉，比較兩組麻醉效果、炎癥因子及免疫功能變化情況。結(jié)果：兩組均順利完成手術(shù)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中輸液量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)后7 d的下肢靜脈血栓、腸梗阻、淋巴囊腫、尿潴留、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%，顯著低于對(duì)照組的41.2%（P<0.05）。術(shù)后1、7 d，兩組的血清IL-6與TNF-α水平均高于術(shù)前1 d，研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1、7 d，兩組的CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞比例均低于術(shù)前1 d，研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：周圍神經(jīng)阻滯麻醉在子宮頸癌手術(shù)患者中的應(yīng)用并不影響手術(shù)效果，且能抑制炎癥因子的釋放，促進(jìn)改善患者的免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 周圍神經(jīng)阻滯麻醉 子宮頸癌 炎癥因子 免疫功能 并發(fā)癥

[Abstract] Objective： To investigate the effects of peripheral nerve block anesthesia on inflammatory factors and immune function in patients with cervical cancer. Method： A total of 68 patients with cervical cancer undergoing radical surgery in our hospital from May 2017 to December 2018 were selected as the research subjects. According to random number table method， the patients were divided into study group and control group， 34 cases in each group. The control group was given simple general anesthesia， and the study group was given peripheral nerve block anesthesia on the basis of the control group anesthesia. The changes of anesthesia effect， inflammatory factors and immune function were compared in the two groups. Result： The operation were completed successfully in both groups， and there were no significant differences in operative time， intraoperative blood loss， postoperative exhaust time， postoperative hospital stay and intraoperative fluid infusion volume between the two groups （P>0.05）. 7 d after operation， the incidence of lower limb venous thrombosis， intestinal obstruction， lymphatic cyst， urinary retention， incision infection and other complications in the study group was 8.8%， significantly lower than 41.2% in the control group （P<0.05）. 1 and 7 d after surgery， serum IL-6 and TNF-α levels in both groups were higher than those on day 1 before surgery， while those in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 and 7 d after surgery， the percentages of CD4+ and CD8+ T lymphocytes in both groups were lower than those in the 1 d before surgery， while those in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of peripheral nerve block anesthesia in patients undergoing cervical cancer surgery does not affect the surgical effect， and can inhibit the release of inflammatory factors， promote the improvement of the immune function of patients， and reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words] Peripheral nerve block anesthesia Cervical cancer Inflammatory factors Immune function Complications

First-authors address： The Central Hospital of Jiamusi City， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.001

子宮頸癌是臨床上最常見的婦科惡性腫瘤，當(dāng)前該病的發(fā)病群體逐漸年輕化，嚴(yán)重威脅著女性健康。子宮頸癌的主要治療方法包括放療、化療、手術(shù)等，其中手術(shù)為早期子宮頸癌的主要治療方法[1-2]。

手術(shù)雖然為患者提供了治愈機(jī)會(huì)，也可能將腫瘤完全切除，但是手術(shù)與麻醉的創(chuàng)傷比較大，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的免疫功能[2-4]。免疫系統(tǒng)與子宮頸癌的發(fā)生、復(fù)發(fā)、發(fā)展、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，手術(shù)與麻醉能引起機(jī)體圍術(shù)期免疫抑制，有利于腫瘤細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視，導(dǎo)致腫瘤術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移[5-7]。手術(shù)與麻醉對(duì)組織的損傷也可刺激機(jī)體釋放各種炎癥因子，主要為白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等，可加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，并直接或間接地影響患者免疫功能[8-9]。全身麻醉聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉具有麻醉成功率高等優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)機(jī)體的負(fù)面影響比較大[10-12]。神經(jīng)阻滯是指采用化學(xué)或物理的方法作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、神經(jīng)末梢周圍，暫時(shí)或永久性阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，從而達(dá)到麻醉效果。周圍神經(jīng)阻滯麻醉當(dāng)前廣泛應(yīng)用于臨床，其具有不良反應(yīng)小、對(duì)中樞及心血管系統(tǒng)影響小等特點(diǎn)，而周圍神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用可以很好地保持惡性腫瘤患者循環(huán)淋巴細(xì)胞的增殖能力，保持Th1/Th2平衡，抑制淋巴細(xì)胞凋亡。本文具體探討了周圍神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)子宮頸癌患者炎癥因子及免疫功能的影響，以明確周圍神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月-2018年12月在本院進(jìn)行子宮頸癌根治手術(shù)的患者68例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者確診為原發(fā)性早期子宮頸癌，具有手術(shù)指征;患者內(nèi)分泌功能正常;無(wú)其他惡性腫瘤或自身免疫性疾病;年齡20～70歲;ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí);術(shù)前無(wú)放療、化療、激素使用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神系統(tǒng)疾病患者;術(shù)前存在基礎(chǔ)性炎癥反應(yīng);臨床資料缺乏者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組與對(duì)照組，各34例?；颊咴谧栽盖疤嵯潞炇鹆酥橥鈺t(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究。

1.2 方法 對(duì)照組給予單純?nèi)砺樽?，術(shù)前常規(guī)禁食水6～8 h，麻醉前30 min肌肉注射阿托品（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg，患者入室后監(jiān)測(cè)生命體征。靜脈輸注咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL︰5 mg）0.05～0.10 mg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123137）1.0～2.0 mg/kg、芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）20～40 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨[生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20171002，規(guī)格：5 mg（按C53H72N2O12計(jì)）]0.25～0.50 mg/kg。插入氣管導(dǎo)管，機(jī)械通氣參數(shù)：氧流量1～2 L/min，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8 mL/kg。維持麻醉輸入瑞芬太尼[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計(jì)）]5 μg/（kg·h）、順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/（kg·h）、丙泊酚4～6 mg/（kg·h）。研究組在對(duì)照組麻醉的基礎(chǔ)上給予周圍神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，超聲探頭緊貼在前側(cè)腹壁腋中線位置，獲取腹橫肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌圖像，把麻醉藥物0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070066，規(guī)格：10 mL︰23.8 mg）10～15 mL注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜平面內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中輸液量;（2）比較兩組術(shù)后7 d的下肢靜脈血栓、腸梗阻、淋巴囊腫、尿潴留、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況;（3）術(shù)前1 d和術(shù)后1、7 d抽取兩組患者的空腹外周血標(biāo)本，分為兩管，其中一管不抗凝，靜置30 min后離心分離上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)炎癥因子表達(dá)水平，主要為IL-6、TNF-α。另外一管分離單個(gè)核細(xì)胞，采用流式細(xì)胞儀分析CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組病理類型、病灶直徑、年齡、體重指數(shù)、臨床分期、ASA分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組均順利完成手術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中輸液量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后7 d的下肢靜脈血栓、腸梗阻、淋巴囊腫、尿潴留、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%，顯著低于對(duì)照組的41.2%（字2=9.490，P=0.002）。見表3。

2.4 兩組手術(shù)前后炎癥因子表達(dá)變化比較 術(shù)后1、7 d，兩組的血清IL-6與TNF-α水平均高于術(shù)前1 d，研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)變化比較 術(shù)后1、7 d，兩組的CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞比例均低于術(shù)前1 d，研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

當(dāng)前由于各種因素的影響，子宮頸癌的發(fā)病率有不斷升高的趨勢(shì)。手術(shù)治療是早期子宮頸癌的主要治療方法，尤其是當(dāng)前微創(chuàng)根治手術(shù)治療具有患者下床活動(dòng)早、腸道功能恢復(fù)快、可盡早恢復(fù)飲食等特點(diǎn)[13-14]。本研究顯示兩組都順利完成手術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中輸液量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是任何手術(shù)都對(duì)患者有一定的應(yīng)激作用，靜脈全身麻醉也容易使患者生理、心理上產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，影響患者恢復(fù)，采用周圍神經(jīng)阻滯可對(duì)目的感覺神經(jīng)進(jìn)行有效阻斷，起到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，當(dāng)前在臨床上應(yīng)用比較多見。

本研究顯示研究組術(shù)后7 d的下肢靜脈血栓、腸梗阻、淋巴囊腫、尿潴留、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%，顯著低于對(duì)照組的41.2%（P<0.05），表明周圍神經(jīng)阻滯麻醉在子宮頸癌患者中的應(yīng)用能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。從機(jī)制上分析，周圍神經(jīng)阻滯可以減輕非機(jī)械敏感性感受器中樞敏化導(dǎo)致的中樞痛覺過(guò)敏，能減少阿片類藥物的用量，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。并且該麻醉方法可維持機(jī)體代謝穩(wěn)態(tài)，有效抑制患者的全身應(yīng)激反應(yīng)，從而有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉患者的預(yù)后恢復(fù)與創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)直接相關(guān)，特別是強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可直接誘導(dǎo)大量炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，并進(jìn)一步促使中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞聚集，導(dǎo)致機(jī)體形成全身炎癥反應(yīng)[15-16]。IL-6與TNF-α是在不同炎癥反應(yīng)中均存在顯著高表達(dá)的炎癥因子，其含量高低可客觀反映患者的炎癥程度。全身麻醉通過(guò)抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)消除疼痛感，很難阻斷其交感神經(jīng)的傳遞，可導(dǎo)致患者術(shù)后炎癥因子的大量釋放。本研究顯示術(shù)后1、7 d，兩組的血清IL-6與TNF-α水平均低于術(shù)前1 d，研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明周圍神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用能抑制炎癥因子的釋放。從機(jī)制上分析，該麻醉方法可通過(guò)內(nèi)分泌、神經(jīng)等多種途徑減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而降低全身炎癥。

手術(shù)治療作為早期子宮頸癌主要治療方式，雖然能提高患者的生存率，但是可導(dǎo)致患者免疫功能下降。而麻醉可抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)，并影響患者免疫功能，從而形成惡性循環(huán)[17-18]。特別是全身麻醉加重了免疫功能的抑制，可提高腫瘤細(xì)胞逃避免疫殺傷的能力，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移[19-20]。特別是機(jī)體發(fā)生劇烈應(yīng)激反應(yīng)后，細(xì)胞因子的合成及免疫細(xì)胞在損傷部位的定向遷移形成了“炎癥環(huán)境”，有利于炎癥因子的大量釋放，從而形成惡性循環(huán)[21]。本研究顯示術(shù)后1、7 d，兩組的CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞比例均低于術(shù)前1 d，研究組均高于對(duì)照組（P<0.05），表明周圍神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用能促進(jìn)恢復(fù)患者的免疫功能。主要在于該麻醉方法可有效抑制機(jī)體疼痛介質(zhì)分泌，降低全身炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯，有利于保護(hù)相關(guān)免疫細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力。不過(guò)本研究沒有進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，也沒有進(jìn)行不同神經(jīng)阻滯麻醉的對(duì)照分析，將在后續(xù)研究中深入探討。

總之，周圍神經(jīng)阻滯麻醉在子宮頸癌手術(shù)患者中的應(yīng)用并不影響手術(shù)效果，且能抑制炎癥因子的釋放，促進(jìn)改善患者的免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2020-07-01） （本文編輯：姬思雨）