余靜 萬(wàn)長(zhǎng)桂 祝海峰 黃龍璋

【摘要】 目的：探究三維適形聯(lián)合CT下3D腔內(nèi)后裝放療治療中晚期子宮頸癌的效果。方法：回顧性分析2017年3月-2019年11月就診于本院的86例中晚期子宮頸癌患者的臨床資料。根據(jù)治療方法的不同進(jìn)行分組，將其中43例采取三維適形放療的中晚期子宮頸癌患者納入對(duì)照組，將另外43例采取三維適形聯(lián)合CT下3D腔內(nèi)后裝放療的中晚期子宮頸癌患納入研究組。兩組患者均連續(xù)放療3個(gè)療程，每個(gè)療程28 d。比較兩組患者緩解率以及化療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果：治療3個(gè)療程后，研究組緩解率為76.74%，高于對(duì)照組的53.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。放療過程中，研究組放射性炎癥、骨髓抑制、泌尿系統(tǒng)損傷、肝功能損傷、腹痛腹瀉發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：三維適形聯(lián)合CT下3D腔內(nèi)后裝放療治療中晚期子宮頸癌患者效果較好，能有效提高治療緩解率，且不增加放療不良反應(yīng)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 三維適形 3D腔內(nèi)后裝放療 子宮頸癌 緩解率 不良反應(yīng)

[Abstract] Objective： To explore the effect of three-dimensional conformal combined with 3D intraluminal post-loading radiotherapy under CT in the treatment of advanced cervical cancer. Method： The clinical data of 86 patients with advanced cervical cancer admitted to our hospital from March 2017 to November 2019 were retrospectively analyzed. According to the different treatment methods， 43 patients with advanced cervical cancer who received three-dimensional conformal radiotherapy were included in the control group， and another 43 patients with advanced cervical cancer who received three-dimensional conformal combined with 3D intraluminal post-loading radiotherapy under CT were included in the study group. Patients in both groups were treated with radiotherapy for 3 courses， each course was 28 d. The remission rate and the incidence of adverse reactions during chemotherapy were compared between the two groups. Result： After 3 courses of treatment， the remission rate of the study group was 76.74%， which was higher than 53.49% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. During radiotherapy， there were no significant differences in the incidence of radiation inflammation， bone marrow suppression， urinary system injury， liver function injury， abdominal pain and diarrhea between the study group and the control group （P>0.05）. Conclusion： Three-dimensional conformal combined with 3D intraluminal post-loading radiotherapy under CT has a good effect in the treatment of patients with advanced cervical cancer， which can effectively improve the remission rate without increasing the adverse reactions of radiotherapy， and is worthy of promotion.

[Key words] Three-dimensional conformal 3D intraluminal post-loading radiotherapy Cervical cancer Remission rate Adverse reactions

First-authors address： The Third Peoples Hospital of Jiujiang City， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.035

子宮頸癌為我國(guó)高發(fā)腫瘤疾病類型之一，致死率相對(duì)較高，嚴(yán)重威脅廣大女性患者的生命安全[1]。早期子宮頸癌患者可通過子宮切除術(shù)得到有效治療，但中晚期患者的腫瘤病灶已浸潤(rùn)至周邊組織并發(fā)生轉(zhuǎn)移，子宮切除術(shù)已不能發(fā)揮很好的治療效果，故臨床多采用放療治療[2]。三維適形放療是目前較為流行的外照射放療技術(shù)，能夠?qū)δ[瘤照射靶區(qū)進(jìn)行精確照射，精確控制輻射劑量[3]。但對(duì)于部分病情嚴(yán)重的子宮頸癌患者，還需聯(lián)合其他治療技術(shù)，以提高患者的生存質(zhì)量。3D腔內(nèi)后裝放療是目前較為先進(jìn)的腔內(nèi)后裝放療技術(shù)，可在CT圖像引導(dǎo)下，對(duì)腫瘤病灶展開高劑量、精確照射，對(duì)于惡性腫瘤具有較好的治療效果[4]?，F(xiàn)階段，聯(lián)合運(yùn)用三維適形及CT下3D腔內(nèi)后裝放療治療中晚期子宮頸癌已成為臨床研究熱點(diǎn)。本研究旨在探究三維適形聯(lián)合CT下3D腔內(nèi)后裝放療治療中晚期子宮頸癌的效果，以期為臨床治療中晚期子宮頸癌提供理論依據(jù)及新思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月-2019年11月就診于本院的86例中晚期子宮頸癌患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《子宮頸癌及癌前病變規(guī)范化診療指南（試行）》中子宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②均經(jīng)核磁共振、病理活檢等檢查確診;③對(duì)放化療治療所用藥物無過敏反應(yīng);④患者臨床資料完善;⑤卡氏（Karnofsky performance status， KPS）評(píng)分62～84分[6];⑥預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①早期子宮頸癌患者;②合并其他類型腫瘤者;③血小板異常減少者;④合并嚴(yán)重心肝腎功能衰竭者;⑤已接受其他治療方案者;⑥出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者;⑦精神疾病、嚴(yán)重免疫性疾病者。根據(jù)治療方法的不同進(jìn)行分組，將其中43例采取三維適形放療的中晚期子宮頸癌患者納入對(duì)照組，將另外43例采取三維適形聯(lián)合CT下3D腔內(nèi)后裝放療的中晚期子宮頸癌患納入研究組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用三維適形放療治療。（1）定位前準(zhǔn)備：患者定位前30 min左右適量飲水，保持膀胱充盈，排空直腸。（2）定位時(shí)：采用真空墊體膜固定患者軀體，使用GE E9 CT掃描儀掃描患者第二腰椎下緣至閉孔下緣5 cm，掃描層厚為3 mm，完成后將掃描信息及圖片傳至處理系統(tǒng)。（3）勾勒靶區(qū)：根據(jù)CT掃描結(jié)果，確定大體腫瘤及直徑（最?。? cm的淋巴結(jié)，大體腫瘤體積從腹主動(dòng)脈分叉至閉孔下緣（髂總、髂前、髂外、閉孔淋巴引流區(qū)），部分陰道浸潤(rùn)嚴(yán)重患者延長(zhǎng)下緣，受浸潤(rùn)的子宮癌旁組織則單獨(dú)勾勒大體腫瘤體積。大體腫瘤體積外擴(kuò)0.5 cm勾勒計(jì)劃靶體積，勾勒正常組織。（4）靶區(qū)照射劑量：采用四野箱式照射，照射劑量為45～50.4 Gy，分30次分割治療，將腫瘤靶區(qū)及浸潤(rùn)器官的照射量控制在限量范圍之內(nèi)。28 d一個(gè)療程，每個(gè)療程內(nèi)連續(xù)化療14 d，間隔14 d后繼續(xù)下一個(gè)療程，連續(xù)化放療3個(gè)療程。

1.2.2 研究組 采用三維適形聯(lián)合CT下3D腔內(nèi)后裝放療治療。三維適形放療與對(duì)照組患者一致。CT下3D腔內(nèi)后裝放療具體如下：三維適形放療30 Gy/15次后開始CT下3D腔內(nèi)后裝放療，每次放療開始前患者充分排尿，治療時(shí)取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，固定AG3035陰道施源器（XOFT， A Subsidiary of iCAD），隨后對(duì)患者子宮行CT掃描定位，掃描層厚為3 mm;依據(jù)治療時(shí)宮頸殘留病灶、癌旁浸潤(rùn)組織以及婦科查體情況勾畫高危臨床靶體積，尤其注意近源處直腸、小腸及其他危及器官。臨床靶體積單次放射劑量控制在6 Gy，連續(xù)治療4周，每周放療1次。治療過程中，采用逆向、幾何等優(yōu)化措施盡可能避讓患者病灶危及器官，合理控制照射劑量，確保其能夠包繞90%以上高危臨床靶體積，采用D2cc模式評(píng)估危及器官。每個(gè)療程28 d，連續(xù)放療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）治療效果，比較兩組患者放療3個(gè)療程后的治療效果。參照世界衛(wèi)生組織頒布的實(shí)體腫瘤療效統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進(jìn)展，完全緩解：病灶完全消失且維持至少4周以上;部分緩解：病灶體積減小50%以上，維持至少4周以上;穩(wěn)定：病灶體積減小25%～50%，無新腫瘤病灶出現(xiàn);進(jìn)展：病灶體積減小<25%或增大，或有新腫瘤病灶生成。緩解率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）不良反應(yīng)，比較兩組患者放療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括放射性炎癥、骨髓抑制、泌尿系統(tǒng)損傷、肝功能損傷、腹痛腹瀉等，同一患者患有兩種以上不良反應(yīng)，由主治醫(yī)生根據(jù)不良反應(yīng)嚴(yán)重程度，記錄病情最嚴(yán)重不良反應(yīng)，按1例計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者治療效果比較 治療3個(gè)療程后，研究組緩解率為76.74%，高于對(duì)照組的53.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組放療不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 放療過程中，研究組放射性炎癥、骨髓抑制、泌尿系統(tǒng)損傷、肝功能損傷、腹痛腹瀉發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

子宮頸癌是一種嚴(yán)重危害女性健康的惡性腫瘤，也是目前為數(shù)不多的發(fā)病原因明確、可依靠人工途徑進(jìn)行早期預(yù)防的惡性腫瘤[8]。對(duì)于早期子宮頸癌患者，只要臨床及時(shí)確診后經(jīng)手術(shù)治療，多可獲得較好預(yù)后。然而研究發(fā)現(xiàn)，早期子宮頸癌臨床病癥并不明顯，多數(shù)患者無不適癥狀，致使其常受忽視，確診時(shí)已處中晚期，從而延誤最佳治療時(shí)機(jī)[9]。針對(duì)該類患者，由于手術(shù)切除術(shù)已不能獲得理想治療預(yù)期，臨床醫(yī)生多采用放射治療來延長(zhǎng)其有效生存期，改善患者的生活質(zhì)量。目前，放療要求在能夠殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)盡可能地減少對(duì)周圍組織的放射照射[10]。三維適形和CT下3D腔內(nèi)后裝放療均是目前對(duì)放療照射劑量控制較為精確的放射治療方式，均可以實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤病灶的精確照射，聯(lián)合應(yīng)用已成為臨床挽救中晚期子宮頸癌患者生命的新途徑[11-12]。

本研究顯示，治療3個(gè)療程后，研究組緩解率高于對(duì)照組（P<0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明三維適形聯(lián)合CT下3D腔內(nèi)后裝放療治療中晚期子宮頸癌患者，能有效提高治療緩解率，且不增加放療不良反應(yīng)。分析其原因：三維適形放療技術(shù)是在傳統(tǒng)放療技術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)發(fā)展而來的高精度放射療法，可通過計(jì)算機(jī)先進(jìn)系統(tǒng)將腫瘤病灶從三維空間上精確定位分析，有效區(qū)分病灶靶區(qū)、周邊組織，使得腫瘤病灶可照射到和其形態(tài)一致的放射線，且照射劑量充分，利于提升放療效果[13-14]。此外，該療法可顯著降低病灶周邊組織的照射劑量，避免對(duì)周邊組織造成放射損傷[15]。與傳統(tǒng)的二維后裝放療技術(shù)相比，CT下3D腔內(nèi)后裝放療可通過病灶CT圖像重建腫瘤結(jié)構(gòu)，在三維方向上對(duì)腫瘤靶區(qū)的走勢(shì)、形狀、體積等進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)近距離放療計(jì)劃進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)，從而提升放療精確性，有效控制腫瘤照射靶區(qū)與周邊組織的照射劑量，及時(shí)驗(yàn)證放療效果，最大限度地保護(hù)周圍正常組織，有效減少放療不良反應(yīng)的發(fā)生[16-18]。由于能夠通過計(jì)算獲取劑量分布的真實(shí)情況，對(duì)于高齡、子宮體積較小或子宮被腸管包圍患者而言，CT下3D腔內(nèi)后裝放療的優(yōu)勢(shì)更為明顯，且該技術(shù)在治療的同時(shí)還能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否伴有無癥狀子宮穿孔，有助于降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高療效[19-20]。

綜上所述，三維適形聯(lián)合CT下3D腔內(nèi)后裝放療治療中晚期子宮頸癌患者，能有效提高治療緩解率，且不增加放療不良反應(yīng)，值得推廣。

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（收稿日期：2020-07-01） （本文編輯：姬思雨）