李少茜 榮麗

【摘要】 根管治療是目前臨床上治療牙髓根尖周疾病的首選方法，而對根管系統(tǒng)解剖形態(tài)的充分掌握是根管治療成功的基礎(chǔ)。下頜磨牙是臨床上牙髓病的多發(fā)牙位，但其根管解剖尤其是近中根管形態(tài)復(fù)雜多樣，給臨床根管治療帶來很大困難，增加了根管治療的失敗率。本文對下頜第一恒磨牙及下頜第二恒磨牙近中根管解剖形態(tài)的研究做一綜述，為臨床根管治療提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 下頜恒磨牙 近中根管 解剖形態(tài) 彎曲度

[Abstract] The root canal therapy is the first choice in the clinical treatment of endodontic and apical disease at present， and the thorough understanding of the anatomical morphology of the root canal system is the basis of successful root canal therapy. Mandibular molar is one of the most common dental sites in clinical pulp disease， but its root canal anatomy is complex and varied， especially in the mesial root canal， make great difficulty to clinical root canal therapy， increase the failure rate of root canal therapy. In this paper， the anatomical configuration of the mandibular first permanent molars and mandibular second permanent molars mesial root canal were reviewed， to provide evidence for clinical root canal therapy.

[Key words] Mandibular permanent molars Mesial root canal Anatomical morphology Curvature

First-authors address： Affiliated Hospital of Binzhou Medical University， Binzhou 256603， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.042

下頜恒磨牙是牙髓病的好發(fā)牙位，但其牙根及根管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，變異較多，增加了臨床治療的難度。文獻(xiàn)[1-2]研究發(fā)現(xiàn)，下頜第一恒磨牙牙根為兩根（近中根、遠(yuǎn)中根）的發(fā)生率最高，其次為三根，分別為近中根、遠(yuǎn)中根及遠(yuǎn)中舌根。其根管形態(tài)變異以近中根管為甚，形狀及數(shù)量都有較大差異。1981年美國人首次發(fā)現(xiàn)下頜第一恒磨牙近中第三根管[3]，近年來有下頜第一恒磨牙7根管（近中3個，遠(yuǎn)中4個）的發(fā)現(xiàn)[4-5]。復(fù)雜變異的根管系統(tǒng)在臨床根管治療時易導(dǎo)致根管側(cè)穿、器械折斷及臺階等并發(fā)癥，或因遺漏根管而引起根尖周炎，從而導(dǎo)致根管治療的失敗。髓腔形態(tài)是臨床進(jìn)行牙體牙髓疾病治療的重要依據(jù)，充分掌握其形態(tài)特點包括根管的數(shù)目及類型、根管口的位置、根管彎曲程度及方向等可幫助更徹底地清理根管，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對提高根管治療成功率尤為重要。

多年來國內(nèi)外學(xué)者對下頜磨牙解剖結(jié)構(gòu)的研究也越來越深入和全面。早在1925年，Hess[6]發(fā)表了恒牙根管解剖的圖集，通過將硫化橡膠注入根管來觀察根管形態(tài)。1988年，國內(nèi)張小榮[7]通過對離體牙拍攝X線片及制作透明牙來觀察下頜第二恒磨牙的根管形態(tài)，近年來學(xué)者們多利用影像學(xué)手段進(jìn)行根管數(shù)目和形態(tài)的研究以及臨床疾病的診斷和觀察。

1 根管形態(tài)主要研究方法

1.1 牙體組織磨片 牙體組織磨片是最早用來觀察根管形態(tài)的方法之一，通過牙體組織磨片，可直接地觀察根管形態(tài)，且成本低廉，標(biāo)本可長期保存。1955年Green[8]將磨片法應(yīng)用于根管形態(tài)的觀察，此后，學(xué)者們對其制備方法及用途進(jìn)行了進(jìn)一步的研究并取得了有效成果，但隨著影像學(xué)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，目前牙體組織磨片主要應(yīng)用于教學(xué)及科研中。

1.2 透明牙 透明牙是通過將牙齒進(jìn)行固定、脫鈣、染色、脫水等步驟，從而能夠直觀地觀察根管的結(jié)構(gòu)。1984年Vertucci[9]通過對2 400顆人類恒牙進(jìn)行透明牙處理來觀察它們的根管形態(tài)，并將其進(jìn)行分型。該分型是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的根管系統(tǒng)分型方法。雖然相對于影像學(xué)技術(shù)而言，透明牙技術(shù)操作復(fù)雜，但由于透明牙對管間交通支等細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察優(yōu)勢明顯[10]，在教學(xué)及科研方面仍有廣泛應(yīng)用。

1.3 牙科數(shù)字成像系統(tǒng)（radio visio graphy，RVG） 早在1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X射線之后，Otto Walkhoff等學(xué)者便將X線用于拍攝牙科X線片，此后，隨著X線攝影技術(shù)飛速發(fā)展，牙科數(shù)字成像系統(tǒng)如今在口腔醫(yī)學(xué)各學(xué)科中廣泛應(yīng)用。其操作簡單快捷，放射劑量小，是目前臨床上最常用的手段，對臨床醫(yī)師了解根管解剖結(jié)構(gòu)及牙體牙髓病的診斷、治療有重大意義。但其分辨率相對較低，分辨特異根管結(jié)構(gòu)時還需結(jié)合其他手段。

1.4 錐形束CT（cone beam computer tomography，CBCT） 20世紀(jì)90年代后期，CBCT首次應(yīng)用于口腔三維成像，引起了國內(nèi)外學(xué)者及臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注，此后，以其高空間分辨率、低輻射劑量等優(yōu)勢，已成為口腔各學(xué)科診斷、治療過程中最可靠的影像學(xué)手段之一。

1.5 微計算機(jī)斷層掃描（micro-computed tomography，micro-CT） 近年來，顯微CT已被應(yīng)用于口腔各領(lǐng)域的研究，其分辨率高，且為非破壞性技術(shù)[11-13]，在觀察根管系統(tǒng)形態(tài)尤其是側(cè)副根管方面效果顯著，精密度較高，是目前臨床上較為先進(jìn)的一種研究方法，但其設(shè)備昂貴，技術(shù)程序復(fù)雜，相較于CBCT有更多局限性，不便廣泛應(yīng)用于臨床。

以上各種方法都是根管解剖研究發(fā)展歷史中的重要手段，目前影像學(xué)技術(shù)是牙體疾病診療及預(yù)后觀察的首選技術(shù)，其中拍攝X線片是根管治療過程中不可或缺的流程，而CBCT對牙根及根管形態(tài)的顯示具有清晰直觀、準(zhǔn)確快捷、可連續(xù)觀察等優(yōu)點，是目前臨床上診斷根管疾病較為可靠的方法[10]，當(dāng)常規(guī)成像系統(tǒng)不能提供足夠的信息來處理根管問題時，應(yīng)考慮CBCT成像[14]。

2 下頜磨牙近中根管解剖形態(tài)

2.1 下頜磨牙近中根管類型

2.1.1 恒牙根管形態(tài)分型 根管形態(tài)分型有多種不同方法，臨床上最常用的是Vertucci[9]分類法，Ⅰ型（1-1型）：單一根管從髓室延伸至根尖孔;Ⅱ型（2-1型）：2個獨立的根管從髓室延伸至牙根下段，然后合并為1個根管;Ⅲ型（1-2-1型）：1個根管離開髓室，而后分為2個根管，在牙根下段再合并成1個根管;Ⅳ型（2-2型）：從髓室延伸至根尖為2條完全獨立的根管;Ⅴ型（1-2型）：1個根管離開髓室，而后分為2個根管，在根尖形成2個獨立的根尖孔;Ⅵ型（2-1-2型）：2個根管離開髓室，在牙根中部合并為1個根管，然后再分為2個根管，在根尖形成2個獨立的根尖孔;Ⅶ型（1-2-1-2型）：1個根管離開髓室，在牙根中部分為2個根管，然后再合并為1個根管，最后再分為2個根管，在根尖形成2個獨立的根尖孔;Ⅷ型（3-3）：從髓室延伸至根尖為3個獨立的根管。

2.1.2 下頜恒磨牙近中各根管類型發(fā)生率 自Vertucci分類法發(fā)表以來，國內(nèi)外多學(xué)者通過不同的方法對下頜磨牙近中根管類型進(jìn)行了研究，本文對其中部分有代表性的研究結(jié)果進(jìn)行了整理，得出下頜恒磨牙近中根管各類型發(fā)生率概況，下頜恒磨牙近中根管類型復(fù)雜多變，其中下頜第一恒磨牙2-2型根管發(fā)生率最高，其次為2-1型。下頜第二恒磨牙中也是2-2型及2-1型根管發(fā)生率最高，除此之外，1-1型根管發(fā)生率較剩余其他根管類型稍高，但明顯低于前兩種。見表1、2。

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及臨床醫(yī)生經(jīng)驗的積累，對近中中根管（middle mesial root canal，MMC）的發(fā)現(xiàn)及報道率明顯上升，成為國內(nèi)外學(xué)者的研究熱點[28-29]。表1、2中“其他”所包含的根管類型包括：1-2-1-2，3-3，3-2，3-2-1，2-3，2-3-2，3-1，3-4等[16-18]，其中大部分為三個根管口，即存在MMC。近年來國內(nèi)已報道的研究中，MMC的發(fā)生率集中在0.8%～24.0%[30]，且下頜第一恒磨牙比下頜第二恒磨牙更好發(fā)，這提醒臨床醫(yī)師在進(jìn)行下頜恒磨牙根管治療時應(yīng)常規(guī)尋找MMC，必要時可行CBCT檢查輔助判斷。

2.2 下頜磨牙近中根管口 遺漏根管是臨床上根管治療失敗的重要原因之一，而對根管口的準(zhǔn)確定位可以很大程度上避免遺漏根管的發(fā)生。梁凱玲[31]發(fā)現(xiàn)下頜第一恒磨牙近中根管雙根管口的比例最高，為91%。其中兩個根管口之間有峽區(qū)的為59%，無峽區(qū)的為41%。孫銀瓏等[32]對下頜第一恒磨牙的髓室底形態(tài)進(jìn)行了觀察，測量了各根管口之間的距離，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)中牙根數(shù)目對根管口之間距離有一定影響，但其研究并未詳細(xì)分析近中根管口的分布角度及形態(tài)特點。方晨等[33]發(fā)現(xiàn)下頜第二恒磨牙中有18.66%根管口呈“;”形（近中偏舌側(cè)一細(xì)圓根管口，頰側(cè)及遠(yuǎn)中一新月形根管口），4.31%根管口呈連續(xù)的“C”形，其中根管口呈連續(xù)的“C”形，但有近中、頰側(cè)和遠(yuǎn)中3個根管的占總統(tǒng)計量的2.87%。這提示在治療下頜第二恒磨牙“C”型根管時也應(yīng)仔細(xì)尋找近中根管口，避免遺漏。由于遠(yuǎn)舌根的發(fā)現(xiàn)，對遠(yuǎn)舌根管的研究成為一個熱點，導(dǎo)致學(xué)者們相對忽略了臨床上對近中根管的定位也具有一定困難，對近中根管口的相對位置分布及角度進(jìn)行統(tǒng)計研究有助于臨床開髓時選擇合適的開髓洞型，充分暴露根管口，快速定位近中根管。

2.3 下頜磨牙近中根管彎曲度的研究 Schneider[34]最早提出測量根管彎曲度的方法（圖1），其步驟為：將根管銼插入根管，拍攝唇舌向X線片，沿根管銼進(jìn)入根管的方向作一直線，在根管口上方的直線上取a點，在根管銼偏離直線的一點定為b點，根尖孔處為c點，連接a、b與b、c，其夾角α便為根管彎曲度。

此后，以Weine[35]為代表的學(xué)者提出了Schneider測量法基礎(chǔ)上改良的測量方法（圖2），即沿根管銼影像在根管彎曲部位的冠部長軸及根部長軸分別作一直線，兩直線交角α即為根管彎曲度。

以上兩種方法都只采用了角度這一個參數(shù)，并不能全面地表示根管的彎曲度及陡度，存在一定局限性，Pruett等[36]提出利用二參數(shù)法來表示，即包含曲率角α及曲率半徑r（圖3）。測量方法：首先同樣在根管彎曲部位的冠部長軸及根部長軸分別作直線，a點為根管開始彎曲的點，b點為根管停止彎曲的點，同時與a、b兩點相切的圓的半徑即為曲率半徑r，r越小，根管彎曲的陡度越大。

根管彎曲是根管預(yù)備中形成臺階、根管側(cè)穿及器械分離等并發(fā)癥的重要因素。下頜磨牙近中根管彎曲度較大，其中近頰根管先從根管口向頰側(cè)走行，然后向舌側(cè)彎曲，最后到根尖孔處，近舌根管則是先向舌側(cè)走行，后向頰側(cè)彎曲，但近頰根管的平均曲率大于近舌根管[37]。下頜恒磨牙近中根管形態(tài)復(fù)雜，在頰舌及近遠(yuǎn)中方向上均有不同程度的彎曲，了解這些彎曲發(fā)生的位置、方向及角度對清理、預(yù)備根管，減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。許多學(xué)者通過對離體牙插針拍攝X線片來觀察彎曲根管的形態(tài)，但X線片是二維圖像，拍攝技術(shù)及角度會對測量結(jié)果產(chǎn)生較大影響，近年來隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，對彎曲根管的觀察研究可通過CBCT及其測量軟件來實現(xiàn)，更立體，效率及準(zhǔn)確度更高。由于各種因素，目前臨床上為每一例患者進(jìn)行CBCT檢查是不現(xiàn)實的，因此進(jìn)行這方面的研究，為臨床醫(yī)師提供可參考的數(shù)據(jù)意義重大。

3 影響根管類型發(fā)生率的因素

3.1 年齡 Martins等[38]通過研究提出，根管系統(tǒng)的形態(tài)在一生中都會發(fā)生變化，隨著年齡的增長，髓腔內(nèi)繼發(fā)牙本質(zhì)的沉積，根管鈣化程度越來越高，導(dǎo)致根管直徑變小甚至閉鎖，對根管類型發(fā)生率的統(tǒng)計產(chǎn)生一定的影響，Srivastava等[39]在對近中中根管的研究中發(fā)現(xiàn)，近中中根管集中發(fā)生在31～50歲年齡組中，而Ni等[22]也發(fā)現(xiàn)其與年齡有關(guān)，年齡越大，根管越細(xì)小，從而被發(fā)現(xiàn)的可能性也逐漸降低。在臨床操作中，老年患者雖然根管細(xì)小難發(fā)現(xiàn)，但多數(shù)并未完全閉鎖，仍應(yīng)仔細(xì)尋找，避免遺漏。

3.2 種族差異 來自不同地理區(qū)域和種族背景的人群在牙齒形態(tài)上可能存在差異，Torres等[40]在研究比利時和智利人群的下頜磨牙根管形態(tài)時發(fā)現(xiàn)，其牙根數(shù)量及形態(tài)、根管彎曲度等都有一定差異，Versiani等[41]通過對不同人群根管形態(tài)進(jìn)行研究提出，多民族共存可能導(dǎo)致遺傳變異性，對亞洲人和白種人的牙根及根管形態(tài)進(jìn)行研究對比，發(fā)現(xiàn)其根管構(gòu)型存在一定差異[42]。同樣，本文所統(tǒng)計的不同種族不同地區(qū)人群各根管類型發(fā)生率各不相同。

3.3 牙位及對稱性 不同牙位根管類型有所不同，本文通過分析兩個牙位的根管類型發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)下頜第二恒磨牙近中根管1-1型發(fā)生率相對下頜第一恒磨牙稍高一些。下頜第二恒磨牙部分牙根發(fā)育成錐形或C型融合根，國內(nèi)外相關(guān)報道下頜第二恒磨牙C型根管的發(fā)生率17.6%～40%[21，23-24，26-27]，C型根也是下頜第二恒磨牙的標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)。

在Madani等[21]的研究中發(fā)現(xiàn)，下頜磨牙左右根管形態(tài)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而Plotino等[43]對白種人群上頜第一磨牙及下頜第二恒磨牙根管解剖的對稱性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其左右對稱性在70%～81%，有部分病例其解剖結(jié)構(gòu)不存在對稱性，Mashyakhy等[1]也發(fā)現(xiàn)下頜第一恒磨牙雙側(cè)對稱性在根管數(shù)目和根管構(gòu)型上存在差異，這提示臨床醫(yī)師在進(jìn)行根管治療時，可參照對稱性去嘗試尋找及清理根管，但不能完全依賴其對稱性。

3.4 性別及其他 關(guān)于性別因素，文獻(xiàn)在研究根管形態(tài)時對不同性別的研究對象進(jìn)行了分組，結(jié)果顯示，男性和女性下頜第一恒磨牙牙根數(shù)目、根尖孔發(fā)生率、不同根管構(gòu)型的分布比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）[19，22，39];黎祺等[26]發(fā)現(xiàn)下頜第二恒磨牙雙根型檢出率男性高于女性，C形根型檢出率女性高于男性。倪彩霞等[44]觀察了446顆下頜第一磨牙，發(fā)現(xiàn)MMC的發(fā)生率與性別有關(guān)，且男性高于女性。各學(xué)者研究結(jié)果有所不同，還需進(jìn)一步研究論證。

此外，牙體組織的磨損、磨耗、外傷及正畸治療等都可能造成根管的鈣化，下頜后牙頰側(cè)根管常由于牙頸部的過度磨耗（常見于楔狀缺損患牙）導(dǎo)致頰側(cè)根管口的鈣化閉鎖，增加了臨床醫(yī)生尋找根管口以及根管預(yù)備的難度。由于樣本量的差異、偶然性的發(fā)生及研究方法的不同等，都會對研究結(jié)果產(chǎn)生或多或少的影響。

4 總結(jié)及展望

綜上，國內(nèi)外對于根管解剖形態(tài)的研究越來越廣泛及深入，目前可廣泛應(yīng)用于臨床的，效率最高最準(zhǔn)確的無創(chuàng)方法是CBCT，其對口腔各領(lǐng)域疾病的診斷、治療及預(yù)后觀察等都有重大意義，無論是在臨床操作中還是科研中，都可充分利用。種族、年齡、牙位等都會造成根管發(fā)生率的差異，臨床工作時，應(yīng)充分考慮這些因素。目前對下頜磨牙根管形態(tài)的研究較多，但主要集中于根管類型的統(tǒng)計分析以及特殊根管包括近中中根管和遠(yuǎn)舌根管的研究，對于常規(guī)近中根管彎曲度的測量統(tǒng)計以及2-1型根管解剖特點的研究較少，可進(jìn)行進(jìn)一步的統(tǒng)計研究，為臨床診斷及治療提供參考和依據(jù)，提高根管治療的成功率。

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（收稿日期：2020-07-08） （本文編輯：張爽）