徐曉峰 楊成帥 回文宇 張楚茜 陳東 施沃棟 樊寶華 張詩雷 張勇

面中部骨折在頜面部骨折中十分常見，常累及顴骨、鼻骨、上頜骨，多見于機(jī)動車事故等高強(qiáng)度的創(chuàng)傷，部分患者還常伴發(fā)鼻眶篩復(fù)合體、額骨及眶壁的損傷[1-2]。這類復(fù)雜的面中部骨折可造成患者鼻背塌陷、眼球內(nèi)陷、復(fù)視、內(nèi)眥距離增寬等一系列臨床癥狀，同時可伴發(fā)眼球及顱腦損傷[3]。因該區(qū)域解剖復(fù)雜，傷情多樣，此類骨折在臨床上治療極為困難，若治療不當(dāng)易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的外形和功能[3-5]。其在診斷和處理上往往需要多學(xué)科協(xié)同合作，包括神經(jīng)外科、眼科、口腔頜面外科、眼耳鼻喉科、急診科、麻醉科等，因此采用多學(xué)科聯(lián)合診療團(tuán)隊(Multidisciplinary team，MDT)的模式勢在必行。

所謂MDT模式是指由多個相關(guān)學(xué)科的專家組成相對固定的專家組，針對某種疾病進(jìn)行定期的臨床討論會，從而提出診療意見的診療模式[6]，目前在頜面外科領(lǐng)域(尤其是頭頸部惡性腫瘤的診療中)已得到較廣泛的應(yīng)用[6-8]，而在口腔頜面創(chuàng)傷領(lǐng)域的報道則較為少見[9-10]。

近年來，虛擬手術(shù)規(guī)劃平臺及術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)等數(shù)字化技術(shù)不斷成熟，在口腔顱頜面創(chuàng)傷的診斷和治療中展示出高度可預(yù)見性、直觀性、精確性等一系列優(yōu)勢[11-12]，為多學(xué)科的聯(lián)合討論分析和協(xié)同手術(shù)提供了有效的技術(shù)輔助以及精度驗證的手段[9]。

本文結(jié)合我科近年來運(yùn)用數(shù)字化輔助MDT模式治療的32例復(fù)雜面中部骨折患者的臨床資料，對診療流程進(jìn)行總結(jié)，并評價其在復(fù)雜面中部骨折功能和外形重建方面的作用。

1 病例與方法

1.1 一般資料

2018年10月至2019年12月，經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院顱頜面創(chuàng)傷數(shù)字化MDT診療團(tuán)隊(包括口腔頜面外科、神經(jīng)外科、眼科、耳鼻喉科等)治療的復(fù)雜面中部骨折患者共32例，其中男25例、女7例，年齡9～66歲，平均年齡37.42歲。

1.2 治療流程

1.2.1 臨床檢查

所有患者術(shù)前均進(jìn)行頜面部CT檢查，明確診斷為復(fù)雜面中部骨折，即面中部骨折且同時累及鼻眶篩復(fù)合體、額骨、眶壁三者之一(圖1)，并經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院顱頜面創(chuàng)傷數(shù)字化MDT門診討論，補(bǔ)充并完善各科相關(guān)?？茩z查。耳鼻喉科專科檢查包括鼻外形、鼻聲反射測定(Acoustic rhinometry，AR)與鼻阻力測定(Rhinomanometry，RMM)、嗅覺檢查、鼻中隔檢查。眼科的?？茩z查包括視力、眶距、眼位、眼球運(yùn)動、淚道沖洗、眼底鏡等。

圖1 復(fù)雜面中部骨折患者術(shù)前的面型、咬合關(guān)系、CTFig. 1 Preoperative profile, occlusion and CT of the patient with complicated midfacial fracture

1.2.2 虛擬手術(shù)設(shè)計

數(shù)字化外科團(tuán)隊將患者的全頭顱CT數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入Proplan 3.1系統(tǒng)(Materialise，比利時)進(jìn)行骨塊分割及虛擬手術(shù)模擬(圖2)。對于單側(cè)受累患者主要參考其健側(cè)鏡像數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)位，雙側(cè)均受累患者，主要通過對齊骨折線進(jìn)行拼對。

圖2 術(shù)前三維手術(shù)模擬Fig. 2 3D surgical simulation before operation

1.2.3 聯(lián)合討論

MDT各成員進(jìn)一步結(jié)合專科檢查及虛擬手術(shù)設(shè)計對手術(shù)方案進(jìn)行探討，其中包括各學(xué)科的手術(shù)順序、手術(shù)入路、術(shù)中注意事項以及各專業(yè)的相關(guān)風(fēng)險，并最終確定聯(lián)合手術(shù)日期。數(shù)字化團(tuán)隊根據(jù)討論結(jié)果修改手術(shù)方案，若有需要可3D打印患者頭顱模型并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行鈦網(wǎng)、鈦板預(yù)彎。

1.2.4 手術(shù)實施

待術(shù)前準(zhǔn)備完善后即可安排手術(shù)。各學(xué)科按照術(shù)前確定的手術(shù)順序和入路進(jìn)行手術(shù)復(fù)位。對于合并顱腦損傷的患者由神經(jīng)外科率先進(jìn)行手術(shù)，包括顱骨骨折的復(fù)位及硬腦膜的修復(fù)；眼科進(jìn)行眶壁修復(fù)以及鼻淚管的重建，必要時修復(fù)內(nèi)眥韌帶(圖3)；耳鼻喉科則進(jìn)行鼻骨復(fù)位，必要時修復(fù)損傷的鼻中隔。所有患者均采用計算機(jī)輔助平臺Accu-Navi(UEG公司，中國)進(jìn)行術(shù)中導(dǎo)航，以保證骨塊復(fù)位情況與術(shù)前設(shè)計一致(圖4)。

圖3 眼科在術(shù)中進(jìn)行內(nèi)眥韌帶固定(針頭指向即為內(nèi)眥韌帶)Fig. 3 The ophthalmologist fixed the internal canthal ligament during the operation (The needle showed the ligament)

圖4 術(shù)中導(dǎo)航驗證手術(shù)精度Fig. 4 Surgical accuracy was verified by intraoperative navigation

1.2.5 圍手術(shù)期

術(shù)后患者再次進(jìn)行頜面部CT檢查，并于MDT門診定期復(fù)診，各科進(jìn)行相關(guān)專科檢查，評價手術(shù)效果(圖5)。

圖5 患者術(shù)后3個月的面型、咬合關(guān)系、CTFig. 5 Patient's profile, occlusion and CT 3 months after operation

2 結(jié)果

32例患者術(shù)前合并臨床癥狀：眼科，眼球運(yùn)動障礙/復(fù)視18例、眶距增寬11例、溢淚2例；耳鼻喉科，鼻部塌陷/偏斜15例、鼻塞12例；神經(jīng)外科，額部塌陷3例、腦脊液漏1例；頜面外科，面部塌陷25例、咬合紊亂21例。

所有患者均接受數(shù)字化MDT模式治療，面部外觀改善明顯，面部對稱性均基本恢復(fù)。術(shù)后CT顯示骨折復(fù)位準(zhǔn)確。將術(shù)后CT與手術(shù)方案進(jìn)行對比擬合，所有患者復(fù)位誤差均在2 mm以下，平均(1.57±0.29) mm，與術(shù)前設(shè)計具有較高的一致性(圖6)。

圖6 術(shù)后CT與術(shù)前虛擬手術(shù)擬合并進(jìn)行誤差分析(顏色越淺提示誤差越小)Fig. 6 Measuring the error between the postoperative CT model and preoperative virtual design model(The lighter the color, the smaller the error)

所有患者術(shù)后臨床癥狀均得到明顯改善。32例患者術(shù)后咬合關(guān)系均恢復(fù)良好，18例復(fù)視患者術(shù)后癥狀均消失，2例溢淚患者術(shù)后癥狀均消失，所有患者鼻通氣功能均有改善明顯，鼻聲反射及鼻阻力檢查結(jié)果相較術(shù)前均有明顯改善。術(shù)后1、3、6個月復(fù)查，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

面中部區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與額竇、顱腦、眼球等重要解剖結(jié)構(gòu)毗鄰。當(dāng)各類面中部骨折同時累及鼻眶篩復(fù)合體、額骨、眶壁時，可造成兩側(cè)內(nèi)眥距離增寬、復(fù)視、眼球塌陷、鼻背塌陷、鼻通氣功能降低等一系列癥狀，同時還可能并發(fā)額竇骨折、前顱底骨折、鼻淚管損傷等[3-5，13]。

復(fù)雜面中部骨折的診療往往涉及多個學(xué)科[14]，傳統(tǒng)治療模式存在明顯的不足：①各學(xué)科溝通不暢，延誤了治療時機(jī)，降低了治療效率；②單個學(xué)科在治療時往往缺乏全局性，對于非本專業(yè)的問題在處理上不夠?qū)I(yè)，對于相關(guān)功能的恢復(fù)也往往容易忽略，從而影響最終的治療效果；③此類患者病情復(fù)雜，部分患者就診時已轉(zhuǎn)化為陳舊性骨折，治療難度很大[2，15-16]，單個學(xué)科在手術(shù)時缺少必要的參考和驗證手段。

MDT模式的出現(xiàn)能夠有效解決各學(xué)科間溝通不暢的問題，提高治療效率。MDT已經(jīng)成為腫瘤等跨學(xué)科疾病的重要診療模式[6-8，17]，其優(yōu)勢得到了廣泛認(rèn)可。在復(fù)雜面中部骨折的診治過程中，MDT模式可以起到同樣有效的作用：相較于傳統(tǒng)治療模式，MDT往往能得出更全面的治療方案[18]，其治愈率更高[6-8，19]，治療周期更短[18-19]，治療更規(guī)范，更符合臨床指南的要求[20]。

MDT模式可以提高面中部骨折等復(fù)雜頜面部創(chuàng)傷治療的專業(yè)性和全局性，有助于術(shù)后功能的恢復(fù)。面中部區(qū)域包含多個亞解剖區(qū)域，存在包括內(nèi)眥韌帶、鼻淚管、淚囊、眶壁、額竇在內(nèi)的大量特殊結(jié)構(gòu)。單個學(xué)科在處理這些結(jié)構(gòu)時容易受限于自身專業(yè)。在MDT模式下，由于有眼科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科等的共同參與，這些特殊結(jié)構(gòu)可得到更妥善的處理，術(shù)后無論是患者的外形還是視力、淚道、通氣等功能都能得到較好的恢復(fù)。此外，對于該類骨折，正確的手術(shù)入路是手術(shù)成功的關(guān)鍵[13，21]，常用的手術(shù)入路包括冠狀切口、瞼緣下切口、睫內(nèi)切口、口內(nèi)前庭溝切口、鼻根部切口、面部外傷瘢痕切口等。每種切口都有其優(yōu)勢和局限性，因此臨床上較多采用多個不同切口的組合[13]。在MDT模式下，術(shù)前各學(xué)科可以共同探討手術(shù)切口的選擇，避免對患者的重復(fù)損傷，在保證創(chuàng)傷修復(fù)的基礎(chǔ)上，將手術(shù)瘢痕減至最小。

復(fù)雜面中部骨折手術(shù)難度大，部分患者就診時甚至已轉(zhuǎn)化為陳舊性骨折。傳統(tǒng)手術(shù)由于各學(xué)科間缺乏協(xié)調(diào)，同時術(shù)中往往缺乏必要的驗證手段，因此難以取得令人滿意的效果[22]。近年來，虛擬手術(shù)規(guī)劃平臺及術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)被越來越多地應(yīng)用于該類復(fù)雜頜面部骨折的治療中[9，11，13]。本研究在傳統(tǒng)MDT模式的基礎(chǔ)上，整合了先進(jìn)的數(shù)字化輔助手段。所有病例術(shù)前均采用了虛擬手術(shù)規(guī)劃，借助該平臺的交互性特點，MDT各成員術(shù)前可對手術(shù)過程有直觀的認(rèn)識，對手術(shù)難點有正確的評估；術(shù)中亦可以實時定位，準(zhǔn)確估計手術(shù)進(jìn)度，有效避開危險的解剖結(jié)構(gòu)[9，23]；術(shù)后則可以配合實時導(dǎo)航驗證復(fù)位的準(zhǔn)確性。因此，數(shù)字化輔助MDT診療模式可有效提升復(fù)雜面中部骨折的復(fù)位精度，提升治療效果。

4 結(jié)論

數(shù)字化輔助MDT的聯(lián)合診療模式不但包含傳統(tǒng)MDT模式的眾多優(yōu)點，提高了救治效率，提升了專業(yè)性和全局性，改善患者術(shù)后的功能恢復(fù)；同時，結(jié)合了虛擬手術(shù)規(guī)劃平臺及術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)的高度可預(yù)見性、直觀性、精確性的優(yōu)勢，極大地改善了治療效果，在復(fù)雜面中部骨折的診治中具有較高的應(yīng)用價值，應(yīng)該在臨床工作中予以進(jìn)一步推廣和研究。