吳曉瑾 徐慧 楊雅驪 鄭蕊 王雨桐 王灝鈺 陳軍

痤瘡是一種常見的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于皮脂腺豐富的面部和胸背部，根據(jù)嚴(yán)重程度可分別表現(xiàn)為粉刺、炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和囊腫，常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者和心理健康，可導(dǎo)致抑郁、焦慮、自卑和社交障礙等。治療痤瘡的方法包括口服藥、外用藥、化學(xué)煥膚術(shù)等，雖有一定的效果，但均存在一定的局限性?？诜幬锏牟涣挤磻?yīng)、耐藥性，外用藥物對皮膚的刺激性，化學(xué)煥膚術(shù)后的停工期和色素沉著等使患者的依從性降低，且停止治療后復(fù)發(fā)率較高[1]。研究表明，當(dāng)口服異維A酸累積劑量達(dá)到120～150 mg/kg后能降低痤瘡的復(fù)發(fā)率[2]，但會(huì)引起唇炎、皮膚干燥、肝功能和膽固醇水平異常等不良反應(yīng)，并對胚胎有致畸作用[3]。

隨著光電技術(shù)的發(fā)展，越來越多的激光與射頻設(shè)備被用于痤瘡治療，如IPL、PDL、紅外光、光動(dòng)力、微針射頻等[4-8]，與傳統(tǒng)治療手段相比，雖然副反應(yīng)較少，但仍存在較高的復(fù)發(fā)率。Lloyd等[9]首先報(bào)道了微針射頻的選擇性電熱解作用可破壞皮脂腺，是治療痤瘡的有效方法，但相關(guān)的復(fù)發(fā)率尚未見報(bào)道。本研究旨在評估單微針射頻治療輕中度痤瘡的療效和復(fù)發(fā)情況。

1 材料和方法

1.1 一般資料

共納入Pillsbury Ⅰ～Ⅲ級尋常型痤瘡患者60例，均為2018年12月至2019年12月在我科就診的患者。其中，男性22例，女性38例，Pillsbury Ⅰ級14例，Ⅱ級30例，Ⅲ級16例。隨機(jī)分為2組，治療組30例，使用單微針射頻治療，平均年齡(24.11±2.78)歲；對照組30例，使用強(qiáng)脈沖光治療，平均年齡(23.67±2.89)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：18～40歲尋常型痤瘡患者，男女不限；Pillsbury痤瘡分級Ⅰ～Ⅲ級；Fitzpatrick皮膚分型Ⅲ型或Ⅳ型；對本研究知情同意，且能配合完成治療和隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：半年內(nèi)服用維A酸類藥物、光敏性藥物或近期食用光敏性食物者；孕婦、哺乳期婦女；有瘢痕體質(zhì)者；皮膚腫瘤患者；面部皮膚感染者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；有復(fù)發(fā)性單純皰疹病史者；使用免疫抑制劑或合并自身免疫性疾病患者。

1.3 研究方法

治療組給予單微針射頻儀(獨(dú)角獸痤瘡治療儀，深圳半島醫(yī)療有限公司)治療。治療前溫和清潔面部，使用復(fù)發(fā)利多卡因乳膏(北京清華紫光制藥廠)進(jìn)行表面麻醉，60 min后洗去。治療時(shí)，患者仰臥位。75%乙醇消毒痤瘡皮損處皮膚，用粉刺針清除痤瘡皮損內(nèi)容物，再次消毒皮膚。在Pure微針射頻手具上安裝一次性的無菌微針(深圳半島醫(yī)療有限公司)，于每個(gè)痤瘡皮損的毛囊開口處垂直刺入，在微針限位器與皮膚接觸后輸出射頻(能量5 W，脈寬30 ms)。在粉刺和丘疹的毛囊開口處單點(diǎn)治療，膿皰和囊腫除了在皮損中心治療外，在距中心1 mm左右多次刺入。治療后在水腫紅斑明顯處用冰袋持續(xù)冷敷30 min。

對照組給予強(qiáng)脈沖光(超級激光平臺Profile，Scition公司，美國)治療。治療前溫和清潔面部，面部均勻涂抹厚度為1～2 mm的耦合劑，從雙側(cè)下頜角開始，治療頭從下而上逐個(gè)光斑治療至覆蓋全部痤瘡皮疹區(qū)域。先用560 nm濾光片，能量密度12～14 J/cm2，脈寬30 ms，治療2遍；再使用420 nm濾光片，能量密度4～6 J/cm2，脈寬180 ms，治療2遍。治療中觀察患者面部紅斑反應(yīng)及疼痛程度。治療結(jié)束后清水洗去耦合劑，有疼痛或燒灼感者予冰袋冷敷。

治療組和對照組均每個(gè)月治療1次，共治療3次，末次治療后1、3個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪。每次治療后囑患者使用溫和保濕護(hù)膚品和防曬霜。

1.4 療效評估

記錄每個(gè)患者的個(gè)人資料，皮膚Fitzpatrick分型、痤瘡Pillsbury分級和治療參數(shù)。在患者每次治療前和隨訪時(shí)拍照，并用VISIA(Generation 7，Canfield Scientific Inc，美國)皮膚分析儀及計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng)進(jìn)行全面部皮膚特征定量評估(紅斑、紫質(zhì)、毛孔)。測試條件為室溫24 ℃、濕度40%～50%，患者在測試前20 min進(jìn)入測試環(huán)境中安靜待測。清潔面部后等待15 min，用VISIA皮膚圖像分析儀拍攝測試者面部圖像。檢測時(shí)關(guān)閉室內(nèi)燈光，分析區(qū)盡量避免反光區(qū)域和頭發(fā)干擾。所有皮膚檢測均由同一醫(yī)生操作。VISIA皮膚圖像分析儀對每例患者檢測后自動(dòng)生成絕對分值項(xiàng)作為觀察、分析皮膚膚質(zhì)改變的依據(jù)。絕對分值代表了出現(xiàn)在選定區(qū)域的皮膚特征檢測值的面積和強(qiáng)度。

由兩位未參與治療的皮膚科醫(yī)師采用GAGS(Global acne grading system)[10]進(jìn)行面部痤瘡嚴(yán)重程度評估。皮損部位分為前額、右頰、左頰、鼻、頦、胸部及上背部6區(qū)，各區(qū)的區(qū)域分值為前額、右頰、左頰部各2分，鼻、頦部各1分，胸部及上背部為3分。皮損類型分值：0分為無皮損，1分為≥1個(gè)粉刺，2分為≥1個(gè)丘疹，3分為≥1個(gè)膿皰，4分為≥1個(gè)結(jié)節(jié)囊腫。該區(qū)總分值=該區(qū)最嚴(yán)重的皮損類型分值×區(qū)域分值。

在末次治療后1個(gè)月時(shí)，患者采用5分法進(jìn)行滿意度評價(jià)(-2：完全不滿意；-1：不滿意；0：不確定；1：滿意； 2：非常滿意)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療前后GAGS評分

治療組在治療前、首次治療后1個(gè)月、末次治療后1個(gè)月、末次治療后3個(gè)月的GAGS評分分別為17.89±2.97、13.61±3.52、9.67±2.63、10.00±3.07(圖1)；對照組分別為18.11±2.81、15.78±2.56、11.83±2.15、14.22±2.37。

A：治療前；B：首次治療后1個(gè)月；C：末次治療后1個(gè)月；D：末次治療后3個(gè)月。A: before treatment; B: 1 month after the first treatment;C: 1 month after the last treatment; D: 3 months after the last treatment.圖1 典型病例：治療組Fig. 1 Typical case: treatment group

治療前，治療組和對照組GAGS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組GAGS評分均呈逐步下降趨勢，較治療前有顯著差異(P<0.05)。兩組間比較，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)治療組GAGS分值下降程度均顯著大于對照組(P<0.05)。末次治療后3個(gè)月與末次治療后1個(gè)月時(shí)相比，治療組GAGS評分無明顯變化(P>0.05)，而對照組GAGS評分明顯上升(P<0.05)。

2.2 治療前后皮膚特征定量評估

治療組在治療前、首次治療后1個(gè)月、末次治療后1個(gè)月、末次治療后3個(gè)月時(shí)的紅斑值分別為40.86±9.49、37.79±8.23、32.48±6.72、36.73±9.60，紫質(zhì)值分別為14.13±9.60、10.89±9.02、9.02±6.70、9.28±7.28，毛孔值分別為27.88±14.92、26.39±13.46、24.95±12.14、26.78±12.43。

對照組在治療前、首次治療后1個(gè)月、末次治療后1個(gè)月、末次治療后3個(gè)月時(shí)的紅斑值分別為42.66±8.43、39.90±6.39、38.32±5.84、39.49±6.14，紫質(zhì)值分別為14.62±8.27、13.95±7.4、13.48±6.91、13.58±6.82，毛孔值分別為28.22±15.00、27.16±13.11、22.28±11.91、24.55±9.10。

VISIA結(jié)果顯示，治療組和對照組的紅斑值在末次治療后1、3個(gè)月時(shí)均顯著下降(P<0.05)，在末次治療后1個(gè)月時(shí)，治療組紅斑值下降程度高于對照組(P<0.05)，其余各時(shí)間點(diǎn)兩組無顯著差異(P>0.05)。治療組和對照組的紫質(zhì)值在3個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)都較治療前明顯下降(P<0.05)，且治療組紫質(zhì)值下降程度均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組的毛孔值較治療前無明顯下降，而對照組在末次治療后1、3個(gè)月時(shí)較治療前均顯著下降(P<0.05)，毛孔的改善效果優(yōu)于治療組(P<0.05)。

2.3 患者滿意度

在末次治療后1個(gè)月時(shí)進(jìn)行患者滿意度評分。治療組：非常滿意14例，滿意10例，不確定6例；對照組：非常滿意12例，滿意8例，不確定10例。

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，均可以忍受治療期間的疼痛。治療期間出現(xiàn)的紅斑、腫脹和灼熱感可在冷敷后迅速緩解。治療組有3例患者出現(xiàn)炎癥后色素沉著，叮囑其嚴(yán)格防曬，未予以其他治療，3個(gè)月后色沉消退。所有患者均未出現(xiàn)繼發(fā)感染、瘢痕和色素減退。

3 討論

痤瘡的發(fā)病機(jī)制包括性激素水平、皮脂腺分泌旺盛、痤瘡丙酸桿菌生長、毛囊漏斗部角化異常以及炎癥反應(yīng)[11]。毛囊皮脂腺中的微粉刺的存在促成了厭氧且富有脂質(zhì)的環(huán)境，有利于痤瘡丙酸桿菌的生長，痤瘡丙酸桿菌的生長又進(jìn)一步加重了皮脂腺的分泌和炎癥反應(yīng)[12]。因此，皮脂腺過度分泌是痤瘡病情發(fā)展的關(guān)鍵因素。

Kobayashi等[13]從組織學(xué)上證實(shí)了單極微針射頻具有選擇性皮脂腺電熱解效應(yīng)，可減少皮脂腺數(shù)量，被破壞的皮脂腺由纖維組織替代，且在射頻作用6個(gè)月后仍能觀察到這一現(xiàn)象。皮脂腺分布于皮下0.3～1.7 mm，本研究中使用的Pure微針射頻手具結(jié)合了微針與單極射頻技術(shù)，考慮到痤瘡皮損有一定的厚度，我們選用長度2 mm、近端0.6 mm絕緣的微針。針體外形呈T型，T型限位器刺入時(shí)在皮膚表面形成阻擋從而使刺入深度固定，針體近端絕緣，可以精準(zhǔn)破壞皮脂腺而不損傷表皮。所有患者都能耐受操作時(shí)的疼痛，除了暫時(shí)的紅斑、腫脹和色素沉著外，沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，無一例形成瘢痕。

本研究中，兩組GAGS評分均較治療前均顯著下降，但治療組的下降程度明顯大于對照組，說明單微針射頻治療輕中度痤瘡確實(shí)有效，且效果優(yōu)于對照組，結(jié)果與相關(guān)報(bào)道一致[14-15]。在末次治療后3個(gè)月時(shí)，治療組GAGS評分較末次治療后1個(gè)月時(shí)無明顯變化，而對照組明顯上升，這說明單微針射頻治療3個(gè)月后沒有明顯復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率低于對照組。這可能是因?yàn)閱挝⑨樕漕l對皮脂腺的電熱解作用能徹底破壞皮脂腺，去除了痤瘡發(fā)病機(jī)制中的重要因素。

由治療前后的VISIA數(shù)據(jù)可知，3次治療后兩組的紅斑值較治療前都明顯下降，而兩組的紅斑改善程度在末次隨訪時(shí)并無明顯差異，說明強(qiáng)脈沖光和單微針射頻對痤瘡形成的紅斑都有明顯改善。雖然末次隨訪時(shí)對照組GAGS評分較末次治療后1個(gè)月時(shí)明顯上升，但紅斑值無明顯差異，這可能是因?yàn)閺?qiáng)脈沖光的選擇性光熱作用對紅斑和血管擴(kuò)張有一定療效[16]。VISIA的紫質(zhì)值說明患者面部痤瘡丙酸桿菌的生長程度。每次隨訪時(shí)兩組的紫質(zhì)值均較未治療時(shí)顯著降低，且治療組的紫質(zhì)值下降程度明顯大于對照組，說明強(qiáng)脈沖光和單微針射頻都能明顯抑制痤瘡丙酸桿菌的生長，但單微針射頻的抑制作用優(yōu)于強(qiáng)脈沖光，這可能與其能精準(zhǔn)破壞皮脂腺，從而使痤瘡丙酸桿菌缺少生長所依賴的環(huán)境有關(guān)。從VISIA毛孔值分析可知，治療組對毛孔大小無明顯改善，對照組3次治療后毛孔值較治療前明顯下降。強(qiáng)脈沖光的光熱作用能刺激真皮膠原纖維損傷重組，從而改善粗大毛孔。單微針射頻破壞皮脂腺能大大減少皮脂分泌，Kobayashi等[13]的研究發(fā)現(xiàn)單微針射頻能縮小面部毛孔。但在本研究中，單微針射頻只作用于痤瘡皮損處的毛孔，因此對整個(gè)面部毛孔影響不大。雖然操作時(shí)強(qiáng)脈沖光也只作用于皮損處，但治療頭與皮膚接觸面大，相對治療面積較大。若將單微針射頻作用于全臉毛孔粗大區(qū)域是否能縮小毛孔，有待進(jìn)一步研究觀察。