金 枝，潘星星

(荊州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以多關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身自身免疫性疾病，基本病理改變?yōu)榛ぱ装Y炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和血管翳形成，并逐漸引起關(guān)節(jié)軟骨組織破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形甚至功能喪失[1]。RA急性活動(dòng)期四肢關(guān)節(jié)疼痛、腫脹劇烈，可伴有局部皮膚溫度升高，周?chē)M織輕度水腫，關(guān)節(jié)活動(dòng)部分甚至完全受限，是控制病情發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期[2]。目前西醫(yī)尚無(wú)根治RA的方法，針對(duì)RA急性活動(dòng)期主要使用糖皮質(zhì)激素、非甾體消炎藥及抗風(fēng)濕藥等緩解關(guān)節(jié)疼痛，但不能控制病情發(fā)展，且長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)、肝腎毒性等。近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)RA的研究取得了較大進(jìn)展，中醫(yī)藥治療RA已成為臨床研究熱點(diǎn)。研究證實(shí)，采用中醫(yī)藥輔助治療RA能夠明顯提高臨床療效，減輕西藥不良反應(yīng)，改善患者生存質(zhì)量[3]。中醫(yī)外治法是治療骨關(guān)節(jié)類(lèi)疾病的常用療法，包括中藥熏蒸、敷貼、艾灸、藥浴等類(lèi)型，與中藥內(nèi)服治療比較，中醫(yī)外治法所用藥物不經(jīng)肝腎代謝，具有安全性高、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)。本研究中，筆者采用我院自制二烏紅藤酒組方對(duì)RA急性活動(dòng)期患者進(jìn)行局部熏蒸治療，觀察其對(duì)患者關(guān)節(jié)癥狀、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《風(fēng)濕免疫科診療常規(guī)》[4]中RA的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]，辨證為寒濕痹阻證：主癥為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，晨僵，關(guān)節(jié)發(fā)冷，屈伸障礙，次癥為畏寒，形寒肢冷，口淡不渴，腰酸膝軟舌質(zhì)暗淡，舌苔白，脈浮緊；③年齡18～65歲；④RA病程處于急性活動(dòng)期，近3個(gè)月未采用糖皮質(zhì)激素治療，近2周內(nèi)未采用本研究所用藥物治療；⑤所有患者均知情研究?jī)?nèi)容，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并干燥綜合征、結(jié)締組織病、膝骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者;②合并重要臟器如心、肝、腦、腎、肺等嚴(yán)重病變者;③關(guān)節(jié)功能Ⅳ級(jí)者;④妊娠期及哺乳期女性;⑤合并精神障礙類(lèi)疾病及不能配合臨床治療者;⑥近2周內(nèi)采用抗風(fēng)濕藥物或方法治療者以及正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.3一般資料 選擇2018年1月—2019年2月我院收治的RA急性活動(dòng)期患者82例。將入組患者隨機(jī)分為2組：觀察組41例，男17例，女24例；年齡23～65(40.9±4.8)歲；病程(3.7±1.1)年(7個(gè)月～8年)。對(duì)照組41例，男15例，女26例；年齡24～63(39.5±4.9)歲；病程(3.5±0.9)年(8個(gè)月～7年)。2組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4治療方法 對(duì)照組給予來(lái)氟米特片聯(lián)合甲氨蝶呤片口服治療：① 來(lái)氟米特片(福建匯天生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050175，規(guī)格：10 mg/片)10 mg/次，1次/d；② 甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格：2.5 mg/片)10 mg/次，1次/周。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上給予二烏紅藤酒組方局部熏蒸治療，藥物組成：伸筋草、紅藤各15 g，海桐皮、威靈仙、當(dāng)歸、續(xù)斷、荊芥各10 g，制草烏、制川烏、沒(méi)藥、乳香、烏梢蛇、防風(fēng)、紅花、花椒各6 g，細(xì)辛3 g。將上藥用紗布包好，浸泡于500 mL 95%乙醇中，每次取100 mL浸泡后的藥汁放入智能關(guān)節(jié)專(zhuān)用熏蒸機(jī)(FRD/XZ_Ⅲ型，豫械注準(zhǔn)20162260228)中，熏蒸溫度設(shè)置為48 ℃，患者充分暴露患肢關(guān)節(jié)，熏蒸機(jī)噴出的藥汁對(duì)其進(jìn)行治療，每次治療約30 min，1次/d。2組均治療8周后評(píng)估療效。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料行2檢驗(yàn)；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后關(guān)節(jié)癥狀情況比較 治療8周后，2組關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時(shí)間及關(guān)節(jié)活動(dòng)分級(jí)均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)及疼痛評(píng)分比較 治療8周后，2組DAS28評(píng)分、VAS評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組RA急性活動(dòng)期患者治療前及治療8周后關(guān)節(jié)癥狀情況比較

2.32組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較 治療后，2組血CRP、RF、抗CCP抗體水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組患者臨床療效比較 治療8周后，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.52組患者用藥安全性比較 2組患者治療期間均未出現(xiàn)藥物相關(guān)明顯不良反應(yīng)。

表2 2組RA急性活動(dòng)期患者治療前及治療8周后關(guān)節(jié)活動(dòng)及疼痛評(píng)分比較分)

3 討 論

RA不僅會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)本身疼痛、紅腫及活動(dòng)受限等，還會(huì)系統(tǒng)性地累及其他器官，造成心、肺等多系統(tǒng)、多臟器受到損害，是導(dǎo)致人類(lèi)致殘的重要病因之一。本病發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，主要是在遺傳易感性基礎(chǔ)上，環(huán)境、性激素、社會(huì)、心理、生理等因素相互作用，共同誘導(dǎo)機(jī)體免疫功能異常，最終引起關(guān)節(jié)慢性炎癥性病變[6]。RF是臨床最初用于檢測(cè)RA的重要依據(jù)，約70%的RA患者RF檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性[7]。但RF的敏感性和特異性并不理想，部分非RA患者如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、慢性肺結(jié)核等自身免疫性疾病患者血清中RF水平也會(huì)出現(xiàn)增高，另外還有部分RA患者其RF檢測(cè)結(jié)果為陰性，因此單獨(dú)采用RF診斷RA存在一定的誤診風(fēng)險(xiǎn)[8]?？笴CP抗體是診斷RA的新型血清標(biāo)志物，具有較高的敏感性和特異性，已成為早期診斷RA和評(píng)估疾病預(yù)后的關(guān)鍵因子[9]。CRP是一種由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體組織發(fā)生損傷和炎癥反應(yīng)早期其表達(dá)水平會(huì)迅速升高，且不受患者年齡、血紅蛋白、紅細(xì)胞等因素影響，是臨床公認(rèn)的反映炎癥感染的敏感性指標(biāo)。王碧玉[10]研究證實(shí)，RA急性活動(dòng)期CRP表達(dá)水平明顯增高，且病變活動(dòng)度越嚴(yán)重，CRP水平升高程度越明顯，在炎癥恢復(fù)過(guò)程中，如果CRP水平未降低，則往往預(yù)示仍有病變活動(dòng)繼續(xù)的可能。故檢測(cè)RF、抗CCP抗體及CRP可評(píng)估病情與預(yù)后。

表3 2組RA急性活動(dòng)期患者治療前及治療8周后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

表4 2組RA急性活動(dòng)期患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

來(lái)氟米特聯(lián)合甲氨蝶呤口服是目前西醫(yī)治療RA的有效方案。甲氨蝶呤能夠抑制甲?；D(zhuǎn)移酶和二氫葉酸還原酶活性，具有免疫抑制及顯著的抗炎作用。來(lái)氟米特屬于免疫抑制劑，能夠抑制二氫乳清酸脫氫酶活性，阻止活化淋巴細(xì)胞合成，經(jīng)口服后在人體內(nèi)能夠快速轉(zhuǎn)化成活性代謝產(chǎn)物A771726，發(fā)揮顯著的免疫調(diào)節(jié)功效。二藥聯(lián)合能夠抑制RA患者關(guān)節(jié)滑膜組織中白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等炎性因子增殖，減輕滑膜炎癥反應(yīng)，改善關(guān)節(jié)功能[11]。但包括來(lái)氟米特、甲氨蝶呤在內(nèi)的西藥對(duì)RA的治療僅能起到緩解疾病癥狀的作用，并不能阻止病情繼續(xù)發(fā)展和惡化。

RA歸屬中醫(yī)“尪痹”范疇。中醫(yī)認(rèn)為RA急性活動(dòng)期與濕邪密切相關(guān)。患者或素體虛弱，氣血虧虛，腠理空疏，或居住潮濕嚴(yán)寒之地，感受風(fēng)寒濕邪。濕邪滯留經(jīng)絡(luò)，患者因體虛無(wú)力排出，久病入絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻，氣血運(yùn)行失暢，濕凝成痰，血停成瘀，痰瘀互結(jié)，阻滯于關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)、肌肉之間，引發(fā)關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，病程纏綿，終致關(guān)節(jié)僵硬、腫脹甚至畸形。因此對(duì)辨證為寒濕痹阻型RA患者，治宜除濕散寒、祛風(fēng)通絡(luò)。中藥熏蒸法是中醫(yī)外治療法的一種，其利用熏蒸治療儀將中藥藥液轉(zhuǎn)化成為溫?zé)岬恼羝苯幼饔糜诓』缄P(guān)節(jié)，在充分發(fā)揮藥效作用的同時(shí)，還能顯著減輕神經(jīng)末梢的興奮性，改善病灶韌帶組織和肌肉的僵硬和痙攣癥狀[12]。另外，中藥熏蒸產(chǎn)生的熱氣作用于皮膚，能夠促使皮膚溫度升高，有助于提高局部血液循環(huán)，加速新陳代謝，促使炎癥水腫消退和病灶組織修復(fù)，且藥物不經(jīng)胃腸道吸收，直接經(jīng)過(guò)皮膚、經(jīng)絡(luò)進(jìn)入病灶組織中，有效避免了藥物對(duì)肝臟和胃腸道的不良反應(yīng)。熏蒸方中，制草烏、制川烏共為君藥，二藥合用，彰顯除濕祛風(fēng)、溫經(jīng)止痛之功。伸筋草、紅藤、海桐皮、威靈仙、當(dāng)歸、沒(méi)藥、乳香、紅花共為臣藥，其中伸筋草除濕散寒、活血消腫；紅藤祛風(fēng)通絡(luò)、活血散瘀；海桐皮、威靈仙祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)；當(dāng)歸活血止痛；沒(méi)藥、乳香消腫止痛、活血散瘀；紅花活血散瘀、通經(jīng)止痛。續(xù)斷、荊芥、烏梢蛇、防風(fēng)共為佐藥，烏梢蛇、續(xù)斷補(bǔ)腎壯骨；防風(fēng)、荊芥散寒解表?；ń贰⒓?xì)辛共為使藥，花椒溫中散寒、除濕止痛；細(xì)辛祛風(fēng)止痛、散寒解表。全方共奏除濕散寒、祛風(fēng)通絡(luò)、散瘀止痛之功，結(jié)合熏蒸機(jī)的熱力作用，能夠顯著增強(qiáng)治療效果。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，伸筋草具有顯著的鎮(zhèn)痛、抗炎作用，并能夠通過(guò)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)揮治療佐劑性關(guān)節(jié)炎的功效[13]；威靈仙具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛及保護(hù)軟骨的作用，對(duì)骨關(guān)節(jié)炎具有較好的治療效果[14]；沒(méi)藥、乳香均具有較好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，二藥配伍能發(fā)揮協(xié)同增效作用[15]；續(xù)斷具有促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、增加骨鈣素含量、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用[16]；95%乙醇具有促進(jìn)血液循環(huán)、改善血管內(nèi)皮功能及消腫的作用，將中藥浸泡于95%乙醇中內(nèi)服或外用可發(fā)揮顯著的免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療8周后關(guān)節(jié)癥狀、DAS28、VAS評(píng)分及CRP、RF、抗CCP抗體水平均明顯低于對(duì)照組，臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，2組均未出現(xiàn)藥物相關(guān)明顯不良反應(yīng)。提示二烏紅藤酒組方局部熏蒸聯(lián)合西醫(yī)治療能夠顯著降低RA急性活動(dòng)期患者血CRP、RF、抗CCP抗體水平，緩解關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)，療效明顯。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。