湯小華，崔玉琴，肖 華，梁 艷，路 虹

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是目前外科學(xué)發(fā)展的熱點(diǎn)和重點(diǎn)，旨在減輕應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥、減少住院時間和費(fèi)用[1-2]。當(dāng)前，胸外科肺疾病手術(shù)方式逐漸發(fā)展為單孔胸腔鏡，Liu等[3]提出的“非氣管插管麻醉胸部外科手術(shù)”的理念，結(jié)合“超前鎮(zhèn)痛”，將胸外科ERAS的實(shí)行推向一個新高度。然而，病人對胸腔引流管刺激引起的疼痛已超過手術(shù)切口的疼痛。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肺部手術(shù)后留置上、下兩根胸腔引流管利于充分排氣和排液，近年來隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后留置單根胸腔引流管不增加術(shù)后氣胸等并發(fā)癥，并能有效減輕術(shù)后疼痛[4]。然而，傳統(tǒng)胸腔引流管材質(zhì)較硬，其造成肋間神經(jīng)擠壓及對壁層胸膜刺激導(dǎo)致的術(shù)后疼痛既不利于病人咳嗽排痰，也不利于早期下地活動和康復(fù)鍛煉，反而延長胸腔引流管的留置時間，增加住院時間及費(fèi)用[5-7]。胸腔閉式負(fù)壓引流裝置自20世紀(jì)40年代開始應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并在過去10年胸科臨床中日益普及。一些研究表明，在胸骨深部傷口感染病人中，胸腔閉式負(fù)壓引流與縮短住院時間和傷口愈合、降低再感染率和改善病人舒適度有關(guān)[8]。因此，大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為胸科術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式負(fù)壓引流裝置是胸科的一線治療方法[9]。負(fù)壓引流球作為目前應(yīng)用最廣的負(fù)壓引流裝置自研發(fā)以來得到臨床廣泛的推薦使用，通過萬方數(shù)據(jù)庫檢索“負(fù)壓引流球”，2000年—2019年共檢索出文獻(xiàn)1 144篇，其被廣泛應(yīng)用于頭頸外科、乳腺外科、骨科、肝膽外科、胃腸外科、婦科惡性腫瘤切除術(shù)后術(shù)區(qū)傷口的引流，更易被病人接受，具有較高的安全性，有助于病人的快速康復(fù)。本研究將胸腔引流管結(jié)合負(fù)壓球引流應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后病人的加速康復(fù)中，探討其對病人術(shù)后引流量、引流時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量等方面的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年3月—2019年6月我院胸外科108例在單孔胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)、術(shù)后行胸腔閉式引流的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因肺癌或肺良性疾病需行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的病人；②術(shù)前無凝血功能障礙及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全的病人。③知情同意，自愿參與本研究的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的病人；②合并有嚴(yán)重肝、腎功能不全的病人；③合并有嚴(yán)重心腦血管疾病的病人；④術(shù)中大出血、廣泛胸腔粘連的病人。共納入108例病人，隨機(jī)分為研究組和對照組各54例，兩組病人在性別、年齡、吸煙史、單孔胸腔鏡肺葉切除部位、術(shù)后病理類型、TNM分期上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組基線一致，具有可比性。見表1。本研究符合倫理原則。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均采取單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，研究組病人術(shù)后采用胸腔引流管結(jié)合負(fù)壓球引流；對照組病人術(shù)后采用16 F聚氯乙烯引流管進(jìn)行胸腔閉式引流。所有病人均在術(shù)后第1天進(jìn)行胸部X線片檢查，觀察有無胸腔積液積氣、肺不張等情況。待胸腔引流量每日少于200 mL時，復(fù)查胸部X線片提示肺復(fù)張良好，予以拔除胸腔引流管，次日無不適即準(zhǔn)予出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組病人術(shù)后引流量、引流時間及住院時間等；②記錄兩組病人在術(shù)后第1天～第3天的疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評分，0分表示無疼痛，10分表示疼痛無法忍受，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛越劇烈；③觀察兩組病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括肺部感染、皮下氣腫、心律失常、肺不張等。④比較兩組病人引流前后肺功能，指標(biāo)有用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值(FEV1/FVC)和每分鐘最大通氣量(MVV)。⑤比較兩組病人的生活質(zhì)量，參考簡明健康測量量表SF-36自制生活質(zhì)量量表評價兩組病人的生活質(zhì)量，共包括軀體功能、心理功能、社會功能、情感職能4個維度，得分越高說明生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

表2 兩組病人術(shù)后引流量、引流時間及住院時間比較

表3 兩組病人術(shù)后第1天～第3天VAS評分比較 單位：分

表4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表5 兩組病人引流前后肺功能比較

表6 兩組病人手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

胸腔引流是肺葉切除術(shù)后的常規(guī)治療措施，其目的是引流出胸腔內(nèi)的積氣積液，恢復(fù)并維持胸腔內(nèi)負(fù)壓，促進(jìn)余肺復(fù)張，隨著余肺的恢復(fù)和復(fù)張，殘腔一般在3周內(nèi)慢慢吸收至消失，從而胸腔積液會進(jìn)入正常產(chǎn)生、吸收的循環(huán)環(huán)節(jié)[10-11]。肺葉切除術(shù)后需要放置胸腔引流管以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，持續(xù)引流可促進(jìn)殘余肺的術(shù)后代償性容積增加，避免術(shù)后漏氣時發(fā)生氣胸[12]。微創(chuàng)開胸手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)期短，減少了拔管后治療的風(fēng)險。因此，電視胸腔鏡手術(shù)肺葉切除術(shù)已成為早期治療的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管如此，術(shù)后胸導(dǎo)管的管理是必不可少的。疼痛控制在肺葉切除術(shù)后病人恢復(fù)及并發(fā)癥預(yù)防中起著重要的作用[13]，單孔胸腔鏡手術(shù)雖是微創(chuàng)手術(shù)，也會發(fā)生術(shù)后傷口疼痛。傳統(tǒng)引流管質(zhì)地較硬、內(nèi)徑大、為粗管，雖能充分引流，但不利于緩解術(shù)后傷口疼痛，從而影響病人早期下床活動及呼吸功能的鍛煉，不利于咳嗽排痰，還容易造成胸腔感染，增加胸腔積液和膿胸的發(fā)生，不符合加速康復(fù)的理念[14-15]。因此，胸腔引流管的選擇是很重要的，本研究中胸腔引流管結(jié)合負(fù)壓球引流對單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后病人的加速康復(fù)有明顯的效果。

3.1 胸腔引流管結(jié)合負(fù)壓球引流縮短了病人的引流時間及住院時間 肺葉切除術(shù)后常規(guī)采用三型胸腔閉式引流，切除術(shù)后進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引時，血流動力學(xué)可能會因同側(cè)縱隔移位而波動，調(diào)節(jié)腔的負(fù)壓通常維持在-10～-8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，當(dāng)出現(xiàn)大量氣胸或胸腔積液時可適當(dāng)提高負(fù)壓(-13～16 cmH2O)，不超過病人胸痛耐受界限[16]，需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生決定該治療方案的適應(yīng)證和連續(xù)觀察治療的效果。中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)常用調(diào)壓表的范圍為0～100 kPa，每個刻度5 kPa，實(shí)現(xiàn)-8～-10 cmH2O(-0.785～-0.981 kPa)小負(fù)壓的調(diào)節(jié)難度大，并且限制了病人的活動，臨床難以廣泛應(yīng)用。臨床上多采用術(shù)后負(fù)壓球引流可以保持持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，并且在排除積氣積液、重建胸膜腔負(fù)壓環(huán)境的同時，還能充分促進(jìn)余肺復(fù)張[17]。研究結(jié)果顯示，研究組胸腔引流管結(jié)合負(fù)壓球引流較對照組16 F胸腔引流管更利于積液積氣排出，明顯縮短了病人的引流時間及住院時間。

3.2 胸腔引流管結(jié)合負(fù)壓球引流減輕了病人術(shù)后的疼痛 胸腔引流管結(jié)合負(fù)壓球引流的管徑小、材質(zhì)柔軟且富有彈性，對肋間神經(jīng)擠壓及壁層胸膜刺激明顯減輕。本研究結(jié)果顯示，研究組病人第2天和第3天的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。

3.3 胸腔引流管結(jié)合負(fù)壓球引流減少了病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后常見并發(fā)癥有皮下氣腫、刺激性干咳、心律失常、傷口愈合不良、肺部感染及胸腔積氣等[18]。負(fù)壓球引流管內(nèi)設(shè)計(jì)有比較特別的凹槽型裝置，可以防止管道扭轉(zhuǎn)或打折時堵塞而導(dǎo)致引流不暢；單向性閥門的特殊設(shè)計(jì)可以保持持續(xù)負(fù)壓的狀態(tài)，在盡可能排除積氣積液、促進(jìn)余肺擴(kuò)張的同時，避免了逆行感染的發(fā)生。負(fù)壓球引流管管徑小、材質(zhì)柔軟且富有彈性，對肋間神經(jīng)擠壓及壁層胸膜刺激明顯減輕[19]。雖然持續(xù)負(fù)壓吸引治療的肺葉切除術(shù)后膿胸復(fù)發(fā)率的臨床文獻(xiàn)報道較少，但通過充分引流膿液配合完善的支氣管殘端閉合，減少了傷口細(xì)菌定植和促進(jìn)了健康肉芽組織形成，持續(xù)負(fù)壓引流也有助于預(yù)防復(fù)發(fā)性感染，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[20]。研究組共8例病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為14.81%，對照組共29例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為53.70%，研究組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。劉寶等[21]研究發(fā)現(xiàn)，新型胸腔引流管引流組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)胸腔引流管引流組，明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 胸腔引流管結(jié)合負(fù)壓球引流提高了病人的生活質(zhì)量 與引流前相比，引流后兩組病人的軀體功能、心理功能、社會功能和情感職能評分均明顯升高(P<0.05)，且研究組病人的軀體功能、心理功能、社會功能和情感職能評分較對照組升高更明顯(P<0.05)。可能原因?yàn)椋盒厍灰鞴芙Y(jié)合負(fù)壓球引流應(yīng)用于臨床，能明顯增加病人術(shù)后的引流量，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，有利于病人快速康復(fù)，疾病的快速康復(fù)能進(jìn)一步增強(qiáng)病人治療的信心，緩解不良情緒，從而提高病人的生活質(zhì)量。

綜上所述，胸腔引流管結(jié)合負(fù)壓球在單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后病人加速康復(fù)中的應(yīng)用效果明顯，能明顯增加引流量，縮短引流時間和住院時間，減輕疼痛程度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并且促進(jìn)肺功能更好地恢復(fù)，從而提高病人的生活質(zhì)量。