吳松燕，曹麗嫚，肖 月

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見的呼吸道疾病，以氣流持續(xù)受阻，呈進(jìn)行加重為特點(diǎn)[1]。COPD發(fā)病率高、死亡率高、病情反復(fù)、遷延不愈，對病人及其家庭和整個(gè)社會造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。目前在全球COPD病死率居第4位，2020年將上升到第3位[2]。我國40歲以上人群的調(diào)查結(jié)果顯示COPD的總發(fā)病率為8.2%，因其嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)特點(diǎn)，居我國疾病負(fù)擔(dān)的首位[3]。呼吸困難是COPD病人最常見的臨床癥狀和主訴，有超過90%的病人存在呼吸困難癥狀[4]。病人常采取避免活動或減少活動的方式來避免呼吸困難的加重，但是機(jī)體功能也同時(shí)因活動的減少而下降，從而導(dǎo)致呼吸困難的進(jìn)一步加重[5]。COPD病人也常出現(xiàn)咳嗽、咳痰、睡眠不足等其他癥狀[6]。另外，因?yàn)镃OPD病情反復(fù)、進(jìn)行性加重等特點(diǎn)，病人容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒[7]。癥狀體驗(yàn)是指個(gè)體在癥狀的發(fā)生頻率、強(qiáng)度、困擾程度以及性質(zhì)等方面的感知情況，多個(gè)癥狀可同時(shí)發(fā)生并且可以相互作用[8]。自我效能是指個(gè)體對自己能否完成某一特定行為的判斷，以及達(dá)到預(yù)期結(jié)果的自信心[9]。COPD需要病人進(jìn)行自我管理，如進(jìn)行呼吸肌的功能鍛煉，提高呼吸肌的耐力。目前，已有研究顯示癥狀體驗(yàn)與自我效能感密切相關(guān)，多集中在癌癥病人人群[10-12]，而針對COPD病人的此類研究較少。因此，本研究旨在探討COPD病人的癥狀體驗(yàn)情況和自我效能情況，并分析兩者間的相關(guān)性，為有效管理癥狀、增強(qiáng)病人的自我管理效能感提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取便利抽樣法，對2018年10月—2019年6月來我院就診的COPD病人進(jìn)行問卷調(diào)查。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會于2013年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②年齡≥40歲；③意識清楚，同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重軀體疾病者；②因身體虛弱或治療等原因無法完成問卷調(diào)查者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，如病人的年齡、性別、婚姻狀態(tài)、受教育程度、病程、合并癥、阻塞程度、病情分期等。

1.2.2 記憶癥狀評估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS) 由Memorial Sloan-kettering中心編制[13]，并由香港中文大學(xué)Cheng等[14]進(jìn)行漢化，用于測量COPD病人的癥狀體驗(yàn)。此量表共有32個(gè)條目3個(gè)子量表，分別為生理癥狀、心理癥狀、總困擾指數(shù)。32個(gè)條目對應(yīng)32個(gè)癥狀，前24個(gè)條目病人首先對該條目所述癥狀選擇“存在”或“不存在”，如選擇“存在”則進(jìn)一步評估癥狀的出現(xiàn)次數(shù)、嚴(yán)重程度和困擾程度，該條目得分為出現(xiàn)次數(shù)、嚴(yán)重程度和困擾程度3項(xiàng)的平均分，如選擇“不存在”則計(jì)0分并跳至下一個(gè)條目；后8個(gè)條目病人首先對該條目所述癥狀選擇“有”或“沒有”，如選擇“有”則進(jìn)一步評估癥狀嚴(yán)重程度和困擾程度，該條目得分為嚴(yán)重程度和困擾程度2項(xiàng)的平均分，如選擇“沒有”則計(jì)0分并跳至下一個(gè)條目。得分越高，說明癥狀體驗(yàn)越嚴(yán)重。此量表最初在癌癥病人中使用，現(xiàn)已運(yùn)用于COPD病人，并具有較好的信效度[6,15]。

1.2.3 COPD自我效能量表(COPD Self-Efficacy Scale,CSES) 由香港理工大學(xué)黃金月等翻譯并修訂為中文版[16]，用于測量COPD病人的自我效能感情況。此量表共31個(gè)條目5個(gè)維度，分別為呼吸困難管理、情緒應(yīng)對、體力活動、環(huán)境與天氣和安全行為。條目采用1～5級評分法，由1分(非常沒有信心)至5分(非常有信心)。量表總分為31～155分，得分越高，說明病人的自我效能感越強(qiáng)。為使各維度間具有可比性，使用得分指標(biāo)，即將各維度的實(shí)際得分/維度可能最高分×100%，得分指標(biāo)>80%說明病人的自我效能感為高水平，40%～80%為中等水平，<40%為低水平[17]。此量表具有較好的信效度[18]。

1.3 調(diào)查方法 對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人詳細(xì)說明本次研究的目的和填寫方法等。征得研究對象的知情同意后，請其獨(dú)立填寫調(diào)查問卷。對于無法自行填寫的病人，由研究者閱讀問卷?xiàng)l目，輔助完成。問卷填寫完成后，當(dāng)場回收并核對，若存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或者不明白的地方，及時(shí)請研究對象核實(shí)、補(bǔ)充完整。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將原始資料輸入SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差對病人的一般資料、癥狀體驗(yàn)和自我效能感進(jìn)行描述，采用Pearson相關(guān)分析研究兩個(gè)變量的相關(guān)性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD病人的一般資料 本次研究共納入COPD病人147例，其中男102例(69.4%)，女45例(30.6%)；年齡為45～87(69.01±12.15)歲；已婚者140例(95.2%)；受教育程度為初中及以下者68例(46.3%)，高中/中專者44例(29.9%)，專科及以上者35例(23.8%)；COPD病程7個(gè)月～13年(6.67±1.10)年；有合并癥者92例(62.6%)；阻塞程度：Ⅰ級8例(5.4%)，Ⅱ級58例(39.5%)，Ⅲ級55例(37.4%)，Ⅳ級26例(17.7%)；疾病加重期病人77例(52.4%)，穩(wěn)定期病人70例(47.6%)。

2.2 COPD病人的癥狀體驗(yàn) 本研究中癥狀的發(fā)生率范圍為0.9%～97.3%，發(fā)生率>50%的癥狀有7個(gè)。其中發(fā)生頻率前5位的癥狀詳見表1。本研究中MSAS總分為(2.10±0.93)分，其中生理癥狀分量表得分為(3.14±2.05)分，心理癥狀分量表得分為(2.21±1.20)分，總困擾指數(shù)分量表得分為(1.92±0.96)分。

表1 COPD病人發(fā)生頻率前5位的癥狀(n=147)

2.3 COPD病人的自我效能感 COPD病人自我效能感量表總分為(78.13±17.57)分，其中高水平11例(7.5%)，中等水平66例(44.9%)，低水平70例(47.6%)，各維度得分及得分指標(biāo)詳見表2。

表2 COPD病人自我效能感得分情況(n=147)

2.4 COPD病人的癥狀體驗(yàn)與自我效能感的相關(guān)性分析 如表3所示，COPD病人的癥狀體驗(yàn)得分與自我效能感量表各維度得分及總分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

表3 COPD病人的癥狀體驗(yàn)與自我效能感的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 COPD病人的癥狀水平較高 本次研究中，各種癥狀的發(fā)生率范圍為0.9%～97.3%，發(fā)生率>50%的癥狀有7個(gè)，有多個(gè)癥狀同時(shí)存在的特征。根據(jù)不適癥狀理論，癥狀間可以相互作用，甚至?xí)舜舜龠M(jìn)，出現(xiàn)倍增的趨勢[8]。比如呼吸困難會引起焦慮不安的情緒，而焦慮不安的情緒則加重呼吸困難癥狀[19]。因此在臨床工作中，對多個(gè)癥狀及癥狀間的相互關(guān)系應(yīng)共同評估和管理，減輕病人的癥狀負(fù)擔(dān)。有97.3%的COPD病人出現(xiàn)了氣促/呼吸困難，85.7%的病人認(rèn)為癥狀為中度到非常嚴(yán)重的水平，71.4%的病人認(rèn)為氣促/呼吸困難給他們帶來較多到非常多的困擾，與以往的研究認(rèn)為呼吸困難是病人最嚴(yán)重的癥狀相一致[15,20]。呼吸困難易使病人呼吸肌疲勞，同時(shí)也促使病人采取減少/避免活動的方式來避免呼吸困難的加重，而兩者都會導(dǎo)致病人的呼吸困難癥狀進(jìn)一步加重。因此，醫(yī)護(hù)人員要同時(shí)加強(qiáng)COPD病人的呼吸肌鍛煉和鼓勵(lì)病人進(jìn)行基本的活動[7]。另外，缺乏活力、咳嗽、焦慮不安和睡眠不足也對COPD病人造成較大的負(fù)擔(dān)，臨床上要注意同時(shí)評估這些癥狀的頻繁程度、嚴(yán)重程度和困擾程度，并采取相應(yīng)的措施，如通過藥物、提供良好的睡眠環(huán)境、加強(qiáng)社會支持等最大限度減輕病人的負(fù)擔(dān)。

另外，COPD病人的MSAS總分為(2.10±0.93)分，與以往對COPD病人的研究結(jié)果類似[21]，但是高于肝硬化病人的(0.80±0.29)分[22]、婦科化療病人的(1.82±0.74)分[12]，說明COPD病人的總體癥狀水平較高。對于COPD病人，除了要加強(qiáng)對生理癥狀如呼吸困難、咳嗽、氣促等的管理外，還要注意評估病人的心理情況。病情反復(fù)、呼吸困難等進(jìn)行性加重、多種癥狀的折磨、巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都會使病人容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒[7]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對COPD病人焦慮抑郁等不良情緒的評估，通過認(rèn)知行為治療等方式減輕病人的不良情緒，提高病人的生活質(zhì)量。

3.2 COPD病人的自我效能感處于中等水平 COPD是一種慢性、不可逆的疾病，需要病人進(jìn)行自我管理，包括軀體、心理和社會等各方面。自我效能是影響病人進(jìn)行自我管理的重要預(yù)測因子，自我效能高的病人進(jìn)行自我管理的意愿更強(qiáng)[18]。本研究結(jié)果顯示，COPD病人的自我效能感量表總分為(78.13±17.57)分，得分指標(biāo)為50.4%，處于中等水平，僅7.5%的病人為高水平，說明COPD病人的自我效能感水平需要進(jìn)一步提高。此研究結(jié)果略低于以往陳琴等[18]采用相同問卷的調(diào)查結(jié)果(總得分指標(biāo)為53.28%)。可能與納入研究對象的不同有關(guān)，本研究納入的研究對象中有52.4%的病人為急性加重期，而陳琴等[18]納入的研究對象均為穩(wěn)定期病人。病人的呼吸困難管理得分最高，得分指標(biāo)為58.4%，可能與病人病程長有關(guān)[病程為(6.67±1.10)年]，長時(shí)間的患病經(jīng)驗(yàn)和多次醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)使病人了解如何應(yīng)對呼吸困難。而體力活動得分最低，得分指標(biāo)為40.4%，可能與病人在以往的患病經(jīng)驗(yàn)中，體力活動導(dǎo)致病人呼吸困難，甚至威脅生命的經(jīng)歷有關(guān)，病人往往缺乏進(jìn)行體力活動的信心，為避免呼吸困難的加重而避免活動[5]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該支持和鼓勵(lì)病人進(jìn)行體力活動，增加病人的成功經(jīng)驗(yàn)，從而提高其進(jìn)行體力活動的信心，如從最簡單基本的體力活動開始。

3.3 COPD病人的癥狀體驗(yàn)與自我效能感呈負(fù)相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，COPD病人的癥狀體驗(yàn)得分與自我效能感量表總分及各維度得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與以往對癌癥病人的研究結(jié)果一致[11-12]。一方面，自我效能感高的病人可以減輕病人的癥狀負(fù)擔(dān)。自我效能感高的病人會主動進(jìn)行呼吸肌鍛煉、調(diào)整飲食、管理不良情緒、進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動，從而更好地適應(yīng)疾病和帶病生活的狀態(tài)，各種癥狀的發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度、困擾程度也相應(yīng)減少和減輕[21]。另一方面，癥狀體驗(yàn)少的病人自我效能感高。長時(shí)間的癥狀體驗(yàn)對病人產(chǎn)生了消極的影響，增加了病人對疾病的負(fù)面認(rèn)知，減少了其進(jìn)行自我管理的信心和動力。因此在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員不僅要注意提高病人的自我效能感，如同伴教育和鼓勵(lì)、制定小目標(biāo)等，還要有效管理癥狀，特別是氣促/呼吸困難、缺乏活力、咳嗽、焦慮不安和睡眠不足等發(fā)作頻繁且對病人造成較多困擾的癥狀。

綜上所述，COPD病人的癥狀體驗(yàn)較差，自我效能感為中等水平，且兩者之間呈負(fù)相關(guān)。醫(yī)護(hù)人員要同時(shí)加強(qiáng)病人的癥狀體驗(yàn)和自我效能感的評估及管理，促進(jìn)兩者間的良性循環(huán)，提高病人的生活質(zhì)量。