黃 菊，曹 永，成正軍

(1.重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院消化疾病中心,重慶 400052；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，重慶 400038)

去除感染灶、通暢引流是外科治療感染的基本原則，抗菌藥物不能取代引流等外科處理方式。切口嚴(yán)重感染、術(shù)后腸瘺、吻合口瘺、造口感染等處理不當(dāng)，特別是引流不通暢可導(dǎo)致患者恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至病死率升高，是外科領(lǐng)域迄今尚未解決的難題之一[1]。負(fù)壓創(chuàng)面技術(shù)較常規(guī)傳統(tǒng)引流技術(shù)不僅引流更通暢，還可減輕組織水腫，增加組織氧含量，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[2]，但因需特殊材料，價(jià)格較昂貴，不易推廣。因此，筆者將自制創(chuàng)面持續(xù)沖洗管負(fù)壓引流應(yīng)用于臨床，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2009年10月至2020年9月采用自制創(chuàng)面連續(xù)沖洗管負(fù)壓引流治療161例患者(重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院141例，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院20例)的臨床資料。其中男89例，女72例，年齡28～96歲，平均(61.8±18.9)歲。臨床類型：腹部術(shù)后切口愈合不良80例(含剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良6例)、膿腫切開(kāi)引流18例(含疝補(bǔ)片感染取出術(shù)后6例)、重癥急性胰腺炎穿刺引流41例、胰十二指腸切除術(shù)后胰漏沖洗引流6例、胃十二指腸穿孔穿刺引流6例、骨盆骨折致直腸破裂乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后骶前間隙多處感染1例、胃腸惡性腫瘤術(shù)后吻合口瘺8例、乙狀結(jié)腸癌致急性腸梗阻行降結(jié)腸造瘺術(shù)后造瘺口壞死感染1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后切口積液、感染、裂開(kāi)；②膿腫切開(kāi)或清創(chuàng)后仍有殘余病灶，分泌物較多；③重癥急性胰腺炎合并腹腔大量積液或壞死感染需行微創(chuàng)穿刺引流；④嚴(yán)重的腹部外科感染性疾病，如胃腸穿孔病程較長(zhǎng)、闌尾周圍膿腫合并彌漫性腹膜炎術(shù)后；⑤胃腸吻合口瘺、胰漏、腸瘺；⑥高齡患者胃腸穿孔拒絕手術(shù)或合并多器官功能不全，有手術(shù)禁忌證；⑦大面積難愈性創(chuàng)瘍。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)核實(shí)及批準(zhǔn)。

1.2 創(chuàng)面連續(xù)沖洗管制作

材料：一次性胃管(16～24F)、微量泵延長(zhǎng)管(普通型)各1根(圖1)。制作方法：胃管根據(jù)引流置入長(zhǎng)度及引流物性狀決定是否剪去遠(yuǎn)端或增加、擴(kuò)大側(cè)孔，微量泵延長(zhǎng)管剪去輸出端接頭，根據(jù)置入深度酌情剪1～3個(gè)側(cè)孔(圖2a)。微量泵延長(zhǎng)管遠(yuǎn)端經(jīng)胃管中遠(yuǎn)端剪側(cè)孔后置入至胃管遠(yuǎn)端，后用絲線固定在胃管上，防止滑脫。

1.3 創(chuàng)面連續(xù)沖洗管治療方法

將自制引流管置入創(chuàng)面合適位置，若切口裂開(kāi)面積較大可先以絲線部分縫合，若全層裂開(kāi)則先行減張縫合。頂端置于切口頂端，或置入創(chuàng)面最深處，管壁前段有數(shù)個(gè)直徑 3 mm 左右的側(cè)孔;延長(zhǎng)管作進(jìn)水管:接生理鹽水持續(xù)沖洗;胃管作吸引管:接中心負(fù)壓持續(xù)吸引，絲線縫合皮膚固定胃管，在距創(chuàng)口外0.5～1 cm處剪直徑2～3 mm側(cè)孔作為減壓孔。用紗布條環(huán)繞減壓孔打結(jié)，外用敷貼或蝶形膠布固定胃管，避免管道脫落、打折，胃管遠(yuǎn)端接中心負(fù)壓持續(xù)吸引，壓力維持在-300～-100 kPa。微量泵延長(zhǎng)管作為進(jìn)水管立即接生理鹽水沖洗，根據(jù)引流液性狀調(diào)整滴速(圖2b～d)。換藥時(shí)可反復(fù)清除創(chuàng)面壞死組織，并更換創(chuàng)面持續(xù)沖洗引流管，待沖洗液清亮、引流液減少、切口愈合后拔管。

圖1 創(chuàng)面連續(xù)沖洗管材料

a:引流管實(shí)物圖;b:置入引流管；c:外套管；d：小紗布結(jié)扎裸露胃管孔

1.4 持續(xù)沖洗負(fù)壓引流術(shù)后管理

調(diào)整患者至合適體位，若患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)、活動(dòng)受限，需對(duì)其做好心理疏導(dǎo)。囑患者關(guān)注引流裝置，避免打折、扭曲，若負(fù)壓吸引“吱吱”聲減弱或消失，應(yīng)立即關(guān)閉沖洗和負(fù)壓并告知醫(yī)護(hù)人員。若出現(xiàn)引流管堵塞或連接處脫落，需及時(shí)清理、更換、妥善固定，以保證沖洗引流通暢。及時(shí)傾倒引流液，注意更換引流瓶時(shí)關(guān)閉沖洗負(fù)壓并做好無(wú)菌操作，避免引流液吸入中心負(fù)壓致管道堵塞或逆行污染。保持沖洗液與引流液之間的相對(duì)平衡，做好出入量記錄。根據(jù)引流的目的及引流液的性狀進(jìn)行沖洗，一般為持續(xù)沖洗，調(diào)試負(fù)壓時(shí)也可間斷沖洗。通常24 h沖洗液總量為2 000 mL～5 000 mL，滴速為30～60 gtt/min。持續(xù)負(fù)壓吸引下注意觀察紗布包扎的減壓孔是否被壞死組織或沉積物堵塞。若發(fā)現(xiàn)敷料浸潤(rùn)或滲液時(shí)，可暫停沖洗，但負(fù)壓吸引仍可保持。

2 結(jié)果

本組161例患者中157例拔管后恢復(fù)較好，3例因多器官功能衰竭死亡，1例放棄治療。其中腹部術(shù)后切口愈合不良80例，均愈合良好，未行二期縫合；愈合時(shí)間為7～21 d，平均(13.9±4.6)d；更換引流管0～3次，平均(1.2±1)次；換藥次數(shù)3～10次，平均(6.4±2.3)次。膿腫切開(kāi)引流18例，愈合時(shí)間為10～48 d，平均(18.9±8.6)d；更換引流管0～5次，平均(1.5±1.3)次；換藥次數(shù)3～35次，平均(10.7±7.4)次。重癥急性胰腺炎穿刺引流41例中，40例恢復(fù)較好，1例因多器官功能衰竭死亡；恢復(fù)時(shí)間為10～35 d，平均(20.4±7.6)d；更換引流管1～3次，平均(1.8±0.7)次；換藥次數(shù)3～9次，平均(5.2±2.3)次。胰十二指腸切除術(shù)后胰漏沖洗引流6例，恢復(fù)時(shí)間為7～22 d，平均(13.8±5.6)d；更換引流管1～3次，平均(1.3±0.8)次；換藥次數(shù)3～6次，平均(3.8±1.2)次。胃十二指腸穿孔穿刺引流6例，治愈3例，2例因感染性休克、多器官功能衰竭死亡，1例放棄治療。其余術(shù)后消化道吻合口瘺、造瘺口感染及骶前間隙感染等共10例，均恢復(fù)良好，無(wú)不良事件發(fā)生。出院后隨訪1～6個(gè)月，患者切口均恢復(fù)好，腹腔及創(chuàng)面無(wú)殘余感染發(fā)生。

3 討論

3.1 創(chuàng)面連續(xù)沖洗管的優(yōu)勢(shì)

外科感染是臨床常見(jiàn)的問(wèn)題，特別是嚴(yán)重感染，常導(dǎo)致患者住院時(shí)間及抗菌藥物使用時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，增加了醫(yī)生工作量，給患者帶來(lái)痛苦及較大的心理壓力，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛和矛盾。有研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面灌注—負(fù)壓技術(shù)較單純的創(chuàng)面負(fù)壓技術(shù)能更好地減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及創(chuàng)面愈合[3]。大量文獻(xiàn)報(bào)道，自制雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引裝置廣泛應(yīng)用于腹腔感染、外科吻合口瘺、造口感染、T管拔除后膽漏、胰十二指腸切除術(shù)后胰漏、切口感染、深部膿腔、嚴(yán)重創(chuàng)面感染等[4-10]。還有文獻(xiàn)報(bào)道，不同類型引流裝置中雙套管引流和負(fù)壓引流管在治療腸瘺時(shí)比普通引流管更能充分發(fā)揮外科引流技術(shù)的優(yōu)勢(shì)[11-14]。根據(jù)醫(yī)院條件和患者經(jīng)濟(jì)差異，本研究選取常見(jiàn)、經(jīng)濟(jì)的普通胃管、微量泵延長(zhǎng)管為原材料，自制創(chuàng)面連續(xù)沖洗管，價(jià)格相對(duì)負(fù)壓封閉引流管低廉；且胃管為負(fù)壓吸引管，相對(duì)于雙套管負(fù)壓吸引管內(nèi)徑更大，因此堵塞風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。

3.2 創(chuàng)面連續(xù)沖洗管適應(yīng)證

本組161例患者中157例創(chuàng)面引流效果較好，恢復(fù)順利；4例恢復(fù)較差，與其基礎(chǔ)疾病、放棄治療有關(guān)。本研究6例胃十二指腸穿孔患者因有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)，應(yīng)用此引流方法，3例治愈。因此，對(duì)于創(chuàng)面感染嚴(yán)重的患者，特別是危重患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，需要較長(zhǎng)時(shí)間引流，且引流液較多、較稠，壞死組織較多，均可選擇創(chuàng)面連續(xù)沖洗管負(fù)壓引流，以達(dá)到快速康復(fù)的目的。

3.3 創(chuàng)面連續(xù)沖洗管應(yīng)用要點(diǎn)

本研究結(jié)合操作經(jīng)驗(yàn)，將創(chuàng)面連續(xù)沖洗管應(yīng)用要點(diǎn)總結(jié)如下：①負(fù)壓吸引管(胃管)選擇及側(cè)孔制作，創(chuàng)面引流量大、引流液渾濁、壞死組織多則選擇型號(hào)較大的胃管，或更換為粗大的腹腔引流管；側(cè)孔數(shù)量、直徑大小由創(chuàng)面實(shí)際情況決定；沖洗管直徑固定，吸引管越大，流出道越通暢。②沖洗管制作及固定，沖洗管修剪增加多個(gè)側(cè)孔，可增加沖洗外管容積，有利于稀釋外管內(nèi)外引流物濃度，便于有效吸出；從外管側(cè)孔置入沖洗管，內(nèi)外管間間隙形成第一減壓孔(減壓孔用無(wú)菌紗布包裹)；置入沖洗管后固定在外管后保持創(chuàng)面沖洗持續(xù)有效。③增設(shè)第二減壓孔，引流管置入理想位置固定后，在創(chuàng)口外面修剪側(cè)孔作為第二減壓孔可降低負(fù)壓，避免第一減壓孔堵塞后負(fù)壓增大將創(chuàng)面內(nèi)組織(新鮮肉芽、血管、腸管)吸引到外管造成副損傷；減壓孔外包裹紗布條利于固定、防止管道打折，既可避免空氣污染，還可被負(fù)壓吸出管周滲液，保持創(chuàng)面清潔，減少換藥次數(shù)，增加患者舒適度。腹壁上增加固定點(diǎn)、離開(kāi)床沿處再增加固定點(diǎn)以防止管道打折。 ④保持沖洗持續(xù)負(fù)壓有效性，持續(xù)沖洗可稀釋引流液利于有效吸出，間斷沖洗常因外管內(nèi)固體引流物存留增加堵塞風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)負(fù)壓可保持引流通暢，避免管道堵塞、分泌物外滲濕敷料增加感染概率。因此，必須根據(jù)引流情況動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)沖洗滴速和負(fù)壓大小。

3.4 創(chuàng)面連續(xù)沖洗管的風(fēng)險(xiǎn)

創(chuàng)面連續(xù)沖洗管可能存在以下風(fēng)險(xiǎn)：①引流管打折、脫落。本組有40例患者發(fā)生引流管打折、脫落等不良事件。因此，需提高護(hù)理質(zhì)量，減少意外拔管的發(fā)生[15]。本研究經(jīng)過(guò)改進(jìn)固定方法，保留適當(dāng)長(zhǎng)度的外接引流管，并留有一定的活動(dòng)度，方便患者活動(dòng)以及護(hù)理。外接引流管應(yīng)保持處于自然下垂?fàn)顟B(tài)，防止扭曲、打折；同時(shí)加強(qiáng)宣教，告知患者引流管的重要性；對(duì)煩躁患者適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜和有效的約束，預(yù)防意外拔管。②引流管內(nèi)血塊或壞死組織等可導(dǎo)致引流管堵塞。引流管一般需固定7～10 d，固定后貼上標(biāo)識(shí)，以便在出現(xiàn)引流管引流不暢時(shí)，直接找到進(jìn)水管，防止更多的沖洗液進(jìn)入創(chuàng)面。定時(shí)檢查引流管是否通暢，及時(shí)清除引流管內(nèi)的堵塞物。若引流管堵塞，可加快滴速或擠壓引流管、間斷閉合減壓孔吸出堵塞物。換藥時(shí)輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)、抽拔引流管，防止肉芽組織通過(guò)外管上的孔隙長(zhǎng)到外管內(nèi)，堵塞引流管。若引流的壞死組織較多，應(yīng)及時(shí)更換為粗大引流管，增加三通接頭，再于敷料層中間置入多孔引流管接負(fù)壓吸引，以保持敷料及第二減壓孔紗布干燥。③引流管負(fù)壓吸引聲音消失。減壓孔處一般可聽(tīng)見(jiàn)吸引“吱吱”聲音，若發(fā)生異響或聲音消失，說(shuō)明引流管不通暢或脫落。鼓勵(lì)患者參與沖洗管安全管理，有利于及時(shí)處理異常情況。引流液超過(guò)引流瓶2/3容積時(shí)，需及時(shí)傾倒，避免引流瓶液過(guò)滿堵塞負(fù)壓吸引器引起套管堵塞，造成逆行污染等[16]。④引起“二重感染”[17]。接觸連續(xù)沖洗負(fù)壓引流管前后需做好無(wú)菌操作，檢查敷料、減壓孔處紗布清潔度，可起到過(guò)濾空氣的作用，預(yù)防院內(nèi)感染。引流管放置位置不佳、負(fù)壓吸引壓力過(guò)小、沖洗液滴速過(guò)快等均可導(dǎo)致引流不充分。創(chuàng)面內(nèi)引流液不及時(shí)吸出會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，若患者合并嚴(yán)重心肺功能不全，還可能因吸入過(guò)多沖洗液而導(dǎo)致多器官功能衰竭。⑤保護(hù)引流管口周圍皮膚。保持引流管口敷料干燥，以減少分泌物對(duì)皮膚的刺激損傷。注意引流管口周圍皮膚不要受壓和牽扯，觀察皮膚顏色有無(wú)發(fā)紅。

3.5 創(chuàng)面連續(xù)沖洗管的臨床應(yīng)用價(jià)值

連續(xù)沖洗負(fù)壓引流理念及多元化引流方法已被廣泛應(yīng)用于外科感染創(chuàng)面治療。本組自制創(chuàng)面連續(xù)沖洗負(fù)壓吸引管應(yīng)用于臨床同樣取得較好的療效，減少了換藥次數(shù)及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加快了患者的康復(fù)，且取材方便、制作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，應(yīng)用范圍廣。