邱 瑾，段光友，陳 兵，黃 河

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，重慶 400010)

氣道管理是麻醉醫(yī)生需要重點(diǎn)關(guān)注的一項(xiàng)基本技能，麻醉醫(yī)生需要不斷學(xué)習(xí)和更新各種氣道設(shè)備和通氣技術(shù)的新知識。近年來，經(jīng)鼻濕化快速充氣交換通氣(transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange,THRIVE)作為一種新的無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)，被越來越多地關(guān)注及使用。THRIVE是一種新的窒息氧合技術(shù)，其結(jié)合了傳統(tǒng)窒息氧合技術(shù)以及近年來在臨床廣泛使用的經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula,HFNC)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，能為呼吸暫?；颊咛峁└吡髁繚窕醑?，延長安全的呼吸暫停時間?；赥HRIVE的優(yōu)點(diǎn)，其在氣道管理、氣道急救以及臨床麻醉工作中得到了越來越多的應(yīng)用，但目前其應(yīng)用范圍仍然局限在麻醉誘導(dǎo)、部分術(shù)中人群及特殊人群的氣道管理中。為進(jìn)一步加深對THRIVE的認(rèn)識并拓展其應(yīng)用范圍，本文對THRIVE的發(fā)展、機(jī)制和臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 THRIVE的定義與發(fā)展

窒息氧合是指在沒有自主呼吸或機(jī)械通氣的情況下進(jìn)行氧合[1]。在Lyons等[1]的綜述里提到，最早關(guān)于窒息氧合現(xiàn)象的描述可能是1667年由Hook提出的，他通過刺破犬肺后給予持續(xù)充氣來實(shí)現(xiàn)氧合。1949年，Draper等[2]的一項(xiàng)動物研究提出，在呼吸功能受到抑制的一段時間里可以維持充分氧合和其他重要功能的現(xiàn)象，被稱為“擴(kuò)散呼吸”或“窒息擴(kuò)散氧合”。隨后，1956年，美國麻醉學(xué)者Nahas在以往研究的基礎(chǔ)上又提出了“窒息氧合”[3]。盡管窒息氧合技術(shù)的相關(guān)研究從20世紀(jì)40年代就已開始，但由于技術(shù)的限制，直至80年代才逐漸被臨床醫(yī)生所關(guān)注。研究者們不斷研發(fā)將O2送入呼吸道的裝置以實(shí)現(xiàn)窒息氧合，包括面罩、鼻導(dǎo)管、鼻咽導(dǎo)管、聲門上氣道裝置、硬支氣管鏡等[1]，這些窒息氧合技術(shù)多以低流量吸氧為主。

2012年，Weingart等[4]報道了經(jīng)鼻窒息氧合技術(shù)的應(yīng)用，即通過鼻導(dǎo)管為麻醉誘導(dǎo)期患者提供12 L/min冷而干燥的O2來延遲氧飽和度下降，但冷而干燥的高流量氣體卻容易導(dǎo)致患者氣道黏膜損傷和疼痛。隨著HFNC的發(fā)展[5-6]，窒息氧合技術(shù)的應(yīng)用也取得了突破性進(jìn)展。2015年，Patel等[7]證實(shí)高流量加熱加濕供氧系統(tǒng)用于窒息氧合技術(shù)可為呼吸暫?；颊咛峁┳銐虻难鹾?，并在此基礎(chǔ)上提出了THRIVE這一概念。2020年，Huang等[8]將THRIVE定義為一種通過鼻導(dǎo)管以高流速(最高可達(dá)120 L/min)向臨床呼吸暫停的患者輸送持續(xù)、溫暖和100%濕化O2的技術(shù)。2020年，左明章等[9]提出，THRIVE是在患者沒有自主呼吸及機(jī)械通氣的狀態(tài)下應(yīng)用HFNC，以維持患者在無自主呼吸及無機(jī)械通氣狀態(tài)下的氧合和CO2清除。

基于這些研究定義，我們可以發(fā)現(xiàn)，THRIVE是一種應(yīng)用于窒息患者的HFNC技術(shù)，也是一種新的窒息氧合技術(shù)，通過鼻導(dǎo)管以高流速向臨床呼吸暫?；颊咻斔统掷m(xù)加溫加濕O2，并保證其相對濃度恒定，以延長安全呼吸暫停時間。

2 機(jī)制

2.1 持續(xù)正壓效應(yīng)

THRIVE提供的高流速氣體，可以產(chǎn)生持續(xù)性的正壓，從而給上氣道提供一種物理性的“壓力”支撐，使口咽部壓力升高。在對于HFNC的研究中，Groves等[10]通過在志愿者口咽部放置壓力測試端口測出，當(dāng)流速為60 L/min時，女性受試者的閉口壓力為8.7 cmH2O，張口壓力為3.1 cmH2O，男性受試者閉口壓力為5.4 cmH2O，張口壓力為2.6 cmH2O，表明經(jīng)鼻給予的高流量O2會為患者提供一定水平的持續(xù)正壓。Corley等[11]和Parke等[12]用胸部電阻抗斷層成像儀(EIT)以及口咽部壓力監(jiān)測器測量證明，高流量O2可以增加氣道壓力和呼氣末期的肺容積并減少呼吸頻率，流速每增加10 L/min，咽腔壓力增加0.5～1 cmH2O，氣道壓力和氣體流速呈正相關(guān)。高流量O2產(chǎn)生的正壓可以促進(jìn)肺泡復(fù)張[11]。

2.2 聲門上渦流和強(qiáng)湍流

湍流是流體的一種流動狀態(tài)，在平靜呼吸以及低流量吸氧時，氣體以層流的形式進(jìn)入氣道，而當(dāng)流速增加到很大時，流場中產(chǎn)生許多小旋渦，層流被破壞，相鄰層流間不但有滑動，還有混合，形成湍流，其基本特征是湍流微團(tuán)不僅有橫向脈動，而且有相對于流體總運(yùn)動的反向運(yùn)動。Hermez等[13]通過建立THRIVE模型，應(yīng)用THRIVE，同時模擬心源性振蕩，并在氣道二維模型中使用粒子圖像速度測量來可視化流體的流動。由粒子圖可見氣管和喉部之間的夾帶亂流(圖1a～c)；THRIVE的高流速氣體從口咽延伸到聲門，產(chǎn)生一系列強(qiáng)且相連的渦旋，從而產(chǎn)生大量湍流(圖1d)[13]。

2.3 通氣質(zhì)量流效應(yīng)

在患者呼吸暫停之前，通過適當(dāng)時間的吸氧，達(dá)到肺部的去氮作用，從而促進(jìn)窒息氧合的產(chǎn)生。呼吸暫停期間，肺泡中的O2被抽到血液中，導(dǎo)致肺泡壓力降至低于大氣壓，產(chǎn)生一個高達(dá)20 cmH2O的負(fù)壓梯度，驅(qū)動O2從解剖死腔進(jìn)入肺泡，這種現(xiàn)象稱為通氣質(zhì)量流[7-8]。在這一現(xiàn)象中，肺泡壓力也促進(jìn)CO2從血液到肺泡的排出。肺泡吸氧程度超過CO2排出程度，壓力梯度則不會立即消除。然而，隨著時間的推移，肺泡中CO2的蓄積減少了O2進(jìn)入肺泡的壓力梯度，從而限制通氣質(zhì)量流[14]。

2.4 心源性振蕩

心源性振蕩被認(rèn)為是窒息氧合時的另一個氣流動力來源。在20世紀(jì)80年代初，有學(xué)者提出，心源性振蕩可能是窒息氧合和氣體交換的主要動力[15-16]。心源性振蕩是指心臟收縮引起的氣流變化。氣道內(nèi)氣體流量和壓力的變化與心臟周期同步，被認(rèn)為是由心臟體積變化改變胸內(nèi)壓來促進(jìn)氣體運(yùn)動。此外，肺血管中的血液運(yùn)動也會引起小氣道的壓縮和擴(kuò)張運(yùn)動[17-19]。同時，心源性振蕩的氣流還能輔助THRIVE的湍流流體流動。在Hermez的模型研究中，心源性吸氣時，最低的旋渦被拉向聲門深處，旋渦產(chǎn)生的湍流被帶入氣管，增強(qiáng)了聲門下方的混合(圖1b);心源性呼氣時，混合氣管液體通過聲門向上噴射進(jìn)入喉頭上方的旋渦(圖1c)，旋渦將其運(yùn)送到口咽的沖洗區(qū)[13]。然而，心源性振蕩對窒息氧合的作用尚不清楚[1]。

a：模型中的粒子快照；b：心源性吸氣峰值時的氣體流向；c：心源性呼氣峰值時的氣體流向；d：口咽內(nèi)的流向

2.5 CO2清除

Patel等[7]對三項(xiàng)經(jīng)典的窒息氧合研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，窒息氧合幾乎不提供CO2的清除。因此，隨著呼吸暫停時間的推移，高碳酸血癥也會隨之發(fā)生。在自主通氣中，混合PVCO2最高，其次是PACO2，然后是PaCO2。在呼吸暫停初期，靜脈、肺泡和動脈的CO2分壓瞬間達(dá)到平衡[20]。此后，動靜脈CO2梯度發(fā)生逆轉(zhuǎn)，PaCO2超過PVCO2，這一現(xiàn)象稱為CO2分壓的逆轉(zhuǎn)[21]。這種逆轉(zhuǎn)的發(fā)生是由于氣體交換作用被減弱，導(dǎo)致CO2在肺循環(huán)中滯留，并被Haldane效應(yīng)加重，動脈血氧合從而使CO2從血紅蛋白中置換出來[11]。Stock等[22]通過夾閉氣管導(dǎo)管模擬呼吸暫停狀態(tài)，結(jié)果顯示擇期手術(shù)患者在發(fā)生呼吸暫停時，第1分鐘平均血CO2分壓升高1.6 kPa，隨后每分鐘平均升高0.45 kPa。

Hermez等[13]通過3個實(shí)驗(yàn)室氣道模型來研究心源性振蕩條件下給予THRIVE時CO2清除的機(jī)制發(fā)現(xiàn),在沒有心源性振蕩的情況下，氣體流速從20 L/min增至70 L/min時，CO2清除率從0.29 mL/min增至1.34 mL/min，在逐步施加0～40 mL的心源性振蕩后，CO2清除率從11.9 mL/min增至17.4 mL/min。Patel等[7]和Gustafsson等[23]研究證明，THRIVE技術(shù)能明顯減慢CO2分壓上升，其呼氣末CO2分壓上升至0.975～1.125 mmHg/min。M?ller等[24]對HFNC的研究也顯示，CO2清除率和高流量氣體流速和使用時間呈正相關(guān)。

2.6 其他作用機(jī)制

M?ller等[24]通過對模擬氣道解剖學(xué)的模型中注入示蹤氣體觀察鼻腔內(nèi)氣體清除的試驗(yàn)顯示，高流量氣體流速每增加1 L/min，鼻腔氣體清除率增加1.8 mL/s，表明高流量的氣體可以沖洗患者口腔、鼻腔、咽腔的生理死腔，減少患者吸入的CO2。另外，高流量氣體相對精確的恒溫恒濕狀態(tài)更符合人體生理情況下的呼吸道需求，可以降低患者鼻、口、咽、喉的干燥評分，改善分泌物清除，修復(fù)和維持氣道黏膜纖毛功能，減輕氣道炎癥，還可以減少能量消耗[25-26]。

3 THRIVE的臨床應(yīng)用情況

3.1 THRIVE在圍術(shù)期的應(yīng)用

3.1.1 THRIVE在麻醉誘導(dǎo)期的應(yīng)用 術(shù)前預(yù)氧是目前THRIVE技術(shù)在圍術(shù)期最為廣泛的應(yīng)用。預(yù)氧技術(shù)旨在增加體內(nèi)O2儲存，延緩呼吸暫停期間動脈血紅蛋白去飽和的發(fā)生，從而提高手術(shù)患者插管的安全性。由于通氣和插管困難難以預(yù)測，所以患者均需要預(yù)氧。

Mir等[27]的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)比較了40例急診手術(shù)患者的THRIVE預(yù)氧(THRIVE組)和標(biāo)準(zhǔn)面罩預(yù)氧(對照組)，動脈血?dú)庠赥HRIVE組和對照組之間沒有顯著差異；但THRIVE組平均呼吸暫停時間(248±71)s明顯長于對照組(123±55)s。Lodenius等[28]的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)比較了患者插管時使用傳統(tǒng)面罩和THRIVE預(yù)氧時最低的SpO2，80例接受緊急手術(shù)快速順序誘導(dǎo)麻醉的成人患者在預(yù)氧并插管后1 min，面罩預(yù)氧組有5例患者(12.5%)SpO2低于93%，而THRIVE組則沒有(P=0.019)；2組間插管時間和呼吸暫停時間無差異，研究者認(rèn)為THRIVE在患者氧合狀態(tài)上仍有潛在優(yōu)勢。然而，也有研究認(rèn)為，THRIVE雖然在誘導(dǎo)插管期PaO2升高，但隨后會出現(xiàn)PaO2下降和PaCO2上升快[29]。Ng等[29]對比50例擬行神經(jīng)外科擇期手術(shù)的患者行THRIVE預(yù)氧和標(biāo)準(zhǔn)面罩預(yù)氧，預(yù)氧后面罩組PaO2中位數(shù)為357 mmHg，而THRIVE組為471 mmHg (P=0.01)；與面罩組相比，THRIVE組在窒息氧合期后PaO2水平下降更顯著；患者完全肌肉松弛后，THRIVE組的PaCO2水平明顯高于面罩組(52 mmHgvs.43 mmHg)；面罩組有7例患者需要使用氣道輔助器具，THRIVE組則沒有(P=0.004)。提示THRIVE在預(yù)氧后產(chǎn)生較高的PaO2，插管時是安全有利的；然而，插管后PaO2下降、PaCO2上升，表明在神經(jīng)肌肉阻滯后，THRIVE在維持氧合和通氣方面不如面罩有效。

Hua等[30]的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)比較了60例擇期手術(shù)的全身麻醉老年患者行THRIVE預(yù)氧和標(biāo)準(zhǔn)面罩預(yù)氧，THRIVE組呼吸暫停時間顯著延長；而2組間PaO2、PaCO2等其他重要參數(shù)無明顯的差異；2組血流動力學(xué)不穩(wěn)定、耐藥心律失?；虮遣坎贿m等并發(fā)癥情況無明顯差異。

上述研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)氧技術(shù)相比，THRIVE預(yù)氧在常規(guī)全身麻醉患者、急診手術(shù)患者、老年患者中都有更大的優(yōu)勢，能更好地延長安全的呼吸暫停時間。需要注意的是，在上述預(yù)氧研究中，均強(qiáng)調(diào)了預(yù)氧應(yīng)用THRIVE時應(yīng)注意雙手托頜，建立通暢的氣道。

3.1.2 THRIVE在術(shù)中的應(yīng)用 Patel等[7]提出THRIVE并應(yīng)用于25例已知或預(yù)估困難氣道患者的全身麻醉，患者的BMI中位數(shù)為30 kg/m2，Mallampati分級中位數(shù)為3級，直接喉鏡分級中位數(shù)為3級，呼吸暫停時間平均為14 min；呼吸暫停期間患者均未出現(xiàn)SpO2低于90%，最長呼吸暫停時間為65 min。Yang等[31]對23例患者應(yīng)用THRIVE進(jìn)行擇期喉顯微外科非插管麻醉，所有患者先進(jìn)行20 L/min 100%O2的預(yù)氧，并于麻醉后調(diào)整THRIVE流速至50 L/min，平均手術(shù)時間為12.4 min，平均麻醉時間為24.1 min，僅1例行喉腫瘤切除的患者發(fā)生了SpO2下降(最低72%)。在一項(xiàng)關(guān)于105例上氣道內(nèi)窺鏡手術(shù)患者應(yīng)用THRIVE的研究中，THRIVE持續(xù)時間中位數(shù)為20 min，呼吸暫停期結(jié)束時，呼氣末CO2分壓的中位數(shù)為60 mmHg，其中10例患者出現(xiàn)SpO2低于92%，在給予適當(dāng)氣道處理后有3例患者因SpO2未恢復(fù)而給予氣管插管(失敗率2%)，其余患者均順利完成手術(shù)麻醉[32]。Huang等[8]綜合分析了15項(xiàng)共享氣道手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用THRIVE可以延長安全窒息時間至13～27 min，且未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。To等[33]對17例聲門下狹窄的患者應(yīng)用THRIVE行球囊擴(kuò)張術(shù)，THRIVE初期所有患者的SpO2均得到提高，中位呼吸暫停時間為18 min，其中2例患者在THRIVE期間出現(xiàn)了SpO2下降，1例患者在呼吸暫停25 min后，SpO2降至80%，停用THRIVE，使用面罩通氣后恢復(fù)，另1例患者在球囊擴(kuò)張時SpO2降至83%，縮小球囊后緩解，2例患者術(shù)后均無并發(fā)癥或后遺癥發(fā)生。Jonker等[34]對13例抑郁患者使用THRIVE進(jìn)行了20次電休克治療發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)過程中沒有患者出現(xiàn)SpO2下降，而且相較于面罩組，其在清除CO2方面更有優(yōu)勢，因此，作者提出，THRIVE是電休克治療術(shù)中一種新穎、安全的氧合方法。

THRIVE作為一種新的無創(chuàng)麻醉通氣技術(shù)，可以顯著延長安全呼吸暫停時間，為短小手術(shù)提供無管麻醉，減少了有創(chuàng)操作的刺激，提高了患者舒適度；不占用氣道，為氣道手術(shù)提供更好的視野和可操作空間；還可以為困難氣道患者爭取更長的插管時間及提供無管麻醉。需要強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)用THRIVE時需保持患者氣道通暢，如在咽喉手術(shù)中，可通過懸吊喉鏡保持氣道暢通。

3.2 THRIVE在手術(shù)室外的應(yīng)用

3.2.1 氣道急救 在Doyle等[35]的前瞻性研究中，在ICU、手術(shù)室和急診科對71例缺氧高危患者進(jìn)行緊急插管時應(yīng)用THRIVE，患者呼吸暫停時間延長和SpO2下降的四分位數(shù)范圍分別為60～125 s和0～3%；5例(7%)患者出現(xiàn)明顯的SpO2下降；呼吸暫停時間和BMI與SpO2之間沒有相關(guān)性。該研究還發(fā)現(xiàn)，對于ICU、手術(shù)室和急診科缺氧風(fēng)險高的患者，THRIVE有潛力將患者的缺氧風(fēng)險降至最低。Pavlov等[36]研究顯示，與常規(guī)給氧組比較，THRIVE組使緊急插管期間低氧血癥的相對風(fēng)險降低30%。此外，有研究表明，在ICU緊急氣管插管中使用THRIVE是預(yù)防顯著低氧血癥的獨(dú)立保護(hù)因素[37]。

3.2.2 門診麻醉 隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展和無痛診療技術(shù)的推廣，高流量氧療技術(shù)在門診麻醉的應(yīng)用也日益增多。肥胖患者在無痛檢查時，因中度鎮(zhèn)靜麻醉容易引起呼吸抑制，給予患者15 L/min高流量O2，其SpO2可明顯上升[38]。而Riccio等[39]的研究發(fā)現(xiàn)，對于接受異丙酚鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查的病態(tài)肥胖患者，在相似的氧濃度水平下，HFNC組與低流量吸氧組在預(yù)防動脈氧飽和度降低方面沒有顯著差異。Chung等[40]對10例低氧血癥患者行纖維支管鏡檢查時應(yīng)用THRIVE，不僅安全地完成了檢查，還改善了患者的低氧狀態(tài)。基于以上研究，我們可以發(fā)現(xiàn)，目前THRIVE的應(yīng)用和HFNC沒有嚴(yán)格應(yīng)用上的區(qū)分，臨床工作中，根據(jù)手術(shù)需要，患者處于不同深度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，會產(chǎn)生不同程度的呼吸抑制，這導(dǎo)致我們給予患者的治療實(shí)際上是THRIVE和HFNC交替進(jìn)行的。

3.3 THRIVE在特殊人群中的應(yīng)用

3.3.1 肥胖患者 肥胖患者常合并困難氣道，且對于缺氧的耐受性差，因此，肥胖患者的氣道管理存在特殊性。有研究報道了1例病態(tài)肥胖(BMI 40 kg/m2)患者在全身麻醉下行喉鏡檢查和左側(cè)聲帶病變活檢時，應(yīng)用THRIVE(20～60 L/min)成功完成了手術(shù)，該患者氣道評估顯示，張口度兩橫指，馬氏分級Ⅳ級；手術(shù)時間14 min，術(shù)中患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，SpO2全程大于98%，術(shù)后蘇醒好，無并發(fā)癥發(fā)生[41]。Wong等[42]對40例BMI≥40 kg/m2的擇期手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，THRIVE預(yù)氧組的安全呼吸時間較面罩預(yù)氧組顯著延長(261.4 svs.185.5 s)。然而，一項(xiàng)對29例行咽喉手術(shù)的肥胖患者應(yīng)用THRIVE的研究發(fā)現(xiàn)，有7例(24.1%)患者需要進(jìn)行插管支持，而2例(6.9%)需要術(shù)后入院觀察[43]。該研究提出，肥胖患者(BMI>30 kg/m2)對喉部手術(shù)耐受THRIVE的可能性較小，應(yīng)謹(jǐn)慎使用[43]。關(guān)于THRIVE應(yīng)用于肥胖患者尚無一致意見，還需大樣本量研究驗(yàn)證。

3.3.2 妊娠患者 全印度困難氣道協(xié)會建議產(chǎn)科全身麻醉常規(guī)使用15 L/min經(jīng)鼻高流量氧療[44]。Pillai等[45]對虛擬產(chǎn)婦進(jìn)行了THRIVE的計(jì)算建模發(fā)現(xiàn)，THRIVE使去飽和時間從4.5 min增加到58 min。然而，這種結(jié)果在臨床實(shí)踐中尚未被觀察到[46]。Hengen等[47]報道了1例27歲、妊娠29周(BMI 19.5 kg/m2)的患者，因嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征入院并需緊急手術(shù)，患者面罩吸氧9 L/min時，pH 7.38,PaO2105 mmHg,PaCO227 mmHg；改為THRIVE后，SpO2由95%升至98%，并全程維持98%。目前THRIVE在產(chǎn)科麻醉中的研究較少，雖然上述個案報道[47]顯示，THRIVE對產(chǎn)婦手術(shù)的氧合是安全的，但考慮到THRIVE可能引起CO2分壓升高，不利于產(chǎn)婦和胎兒，因此，THRIVE在產(chǎn)科麻醉的應(yīng)用上需慎重。

3.3.3 兒童患者 兒童對缺氧的耐受較差，因此，對于兒童麻醉的氣道管理也是麻醉醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。Humphreys等[48]的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)對48例呼吸道和心肺功能正常的兒童患者應(yīng)用THRIVE預(yù)氧和標(biāo)準(zhǔn)面罩預(yù)氧，面罩組雙手托下頜開放氣道，THRIVE組根據(jù)體質(zhì)量采用2 L·kg-1·min-1的流量，并在呼吸暫停期間開放氣道，結(jié)果顯示，THRIVE組安全呼吸暫停時間是面罩組的2倍。然而，Riva等[49]的研究將60例年齡1～6歲、體質(zhì)量10～20 kg、擬行擇期全身麻醉手術(shù)的患兒分為低流量100%供氧組(0.2 L/min)、THRIVE 100%供氧組(2 L/min)和THRIVE 30%供氧組(2 L/min)，結(jié)果顯示，低流量100%供氧組和THRIVE 100%供氧組的呼吸暫停時間無顯著差異，THRIVE 30%供氧組的窒息時間顯著縮短。由此可見，THRIVE應(yīng)用于兒童也存在爭議，還需進(jìn)一步的研究。在兒童應(yīng)用THRIVE和HFNC的研究中，均有出現(xiàn)氣道損傷、張力性氣腦、氣眶、鼻出血、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、胃破裂等并發(fā)癥的報道[50-53]。所以，兒童在應(yīng)用THRIVE時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行其使用標(biāo)準(zhǔn)以預(yù)防及減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時，雖然有胃破裂的個案報道，但也有研究表明，使用高流量吸氧后，用超聲掃描評估胃體積并沒有觀察到胃內(nèi)充氣[54]。因此，高流量氣體是否會引起胃脹氣還有待進(jìn)一步的探索。

3.4 THRIVE的使用禁忌和注意事項(xiàng)

THRIVE存在CO2蓄積的風(fēng)險，需要關(guān)注其可能引起的高碳酸血癥、酸中毒和低氧血癥。有研究證明了THRIVE延長呼吸暫停時間是安全的，即使有個例出現(xiàn)血CO2分壓高至100 mmHg，也是可以容忍并糾正的[7]。但是，臨床上也有THRIVE失敗的病例報道，因此，需準(zhǔn)備好氣道應(yīng)急預(yù)案并嚴(yán)密監(jiān)測發(fā)生高碳酸血癥、酸中毒和低氧血癥的相關(guān)指標(biāo)，一旦發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥或高碳酸血癥，應(yīng)立即終止THRIVE，調(diào)整通氣支持模式。同時，在不能保證氣道通暢、反流誤吸風(fēng)險高、氣道出血風(fēng)險高的患者中，應(yīng)禁止或慎重使用THRIVE技術(shù)。

4 總結(jié)

THRIVE技術(shù)可以顯著延長安全的呼吸暫停時間，作為一種有效的非侵入性通氣支持模式，在臨床麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用中，可以嘗試替代部分有創(chuàng)通氣模式，此技術(shù)操作簡單，患者耐受性好，舒適度高，在近年得到了越來越多的關(guān)注及廣泛的使用。目前，THRIVE和HFNC沒有嚴(yán)格應(yīng)用上的區(qū)分，臨床上更傾向于根據(jù)患者需要隨時調(diào)整通氣方案，對于手術(shù)患者，術(shù)前HFNC治療、術(shù)中及術(shù)后HFNC和THRIVE的交替應(yīng)用將為患者有效的氣道管理提供更多策略。

本文對THRIVE的可能機(jī)制和臨床應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，以加深對THRIVE的認(rèn)識。但是，目前的研究中對于THRIVE這一新技術(shù)的應(yīng)用樣本量偏少，以致部分研究結(jié)論截然相反，同時，相關(guān)并發(fā)癥的研究也不多。所以，我們還需要更多更嚴(yán)格的證據(jù)來建立一些標(biāo)準(zhǔn)，如THRIVE的適用范圍、啟動和停止THRIVE的標(biāo)準(zhǔn)等；同時也需要更多的實(shí)驗(yàn)研究來檢驗(yàn)THRIVE的有效性和安全性，拓寬其臨床應(yīng)用范圍，研究減少其可能并發(fā)癥發(fā)生的方法，使THRIVE能夠在麻醉領(lǐng)域中更廣泛、更安全、更有效地發(fā)揮其臨床價值。