吉盼盼，張光亮，蔣蓓蓓

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院普外科，河南 平頂山 467000

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是最常見的甲狀腺疾病之一，是一種慢性炎癥，病程較長，可導(dǎo)致甲狀腺功能減退或亢奮，甲狀腺功能被過度破壞后，機(jī)體正常的代謝功能也會受到影響，因此，患者機(jī)體呈過慢或過快代謝狀態(tài)[1]。HT患者易產(chǎn)生疲憊、乏力、肌肉疼痛等癥狀，少數(shù)患者的甲狀腺還會出現(xiàn)輕微的疼痛感[2]。甲狀腺乳頭狀癌（papillary carcinoma of thyroid，PTC）是分化型甲狀腺癌中最為常見的類型，與其他甲狀腺癌相比，PTC的惡性程度較低[3]。PTC的臨床癥狀主要包括頸部出現(xiàn)可觸摸但無疼痛感的可活動性腫塊，患者可出現(xiàn)吞咽困難、持續(xù)高燒等癥狀，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)喉神經(jīng)損傷、甲狀腺功能減退等并發(fā)癥[4]。

早在1955年，已有學(xué)者認(rèn)為HT與PTC間存在聯(lián)系，并提出HT可進(jìn)展為PTC，但這一說法仍存在爭議。也有部分學(xué)者指出，是否合并HT可嚴(yán)重影響PTC患者的預(yù)后及復(fù)發(fā)情況[5]。目前，HT、PTC的發(fā)病機(jī)制，至今尚未明確。本文探討合并HT的PTC患者的臨床特征及預(yù)后復(fù)發(fā)的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年2月平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院收治的PTC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理學(xué)活檢確診為PTC；均符合PTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT檢查結(jié)果顯示，彌漫性淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，淋巴細(xì)胞浸潤伴次級淋巴濾泡形成，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞嗜酸性變并呈進(jìn)行性破壞，廣泛纖維上皮組織增生[6]；既往無頸部放療史、手術(shù)史；隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：因語言障礙而無法進(jìn)行正常溝通；合并其嚴(yán)重疾病及惡性腫瘤；其他類型的甲狀腺惡性腫瘤。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入106例PTC患者，其中6例患者失訪，最終納入100例PTC患者，根據(jù)是否合并HT分為合并組（n=53）和未合并組（n=47）。合并組中男8例，女45例；年齡40～65歲，平均（57.32±3.62）歲；PTC分型：彌漫硬化型24例，彌漫濾泡型18例，高柱狀細(xì)胞型8例，去分化型3例。未合并組中男3例，女44例；年齡45～68歲，平均（52.12±3.01）歲；PTC分型：彌漫硬化型21例，彌漫濾泡型16例，高柱狀細(xì)胞型9例，去分化型1例。

1.2 方法

術(shù)前1周，檢查所有患者甲狀腺功能。由本科室護(hù)士長帶領(lǐng)本科室工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士組成研究小組，收集并整理患者的病歷資料，包括年齡、性別、TNM分期、病理學(xué)和影像學(xué)檢查結(jié)果等。所有患者均接受手術(shù)治療，中央?yún)^(qū)給予預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)，頸側(cè)區(qū)依據(jù)術(shù)中情況確定淋巴結(jié)清掃方式。密切監(jiān)測患者的血壓、血氧飽和度、脈搏等生命體征，術(shù)后均接受血清電解質(zhì)及甲狀腺激素復(fù)查，若出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)給予應(yīng)急處理措施。術(shù)后采用電話或門診復(fù)查的方式對所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪，隨訪截止時(shí)間為2020年2月，記錄患者PTC復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；PTC患者預(yù)后復(fù)發(fā)的影響因素采用多因素Logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

合并組與未合并組患者年齡、性別、腫瘤直徑和腫塊數(shù)目比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者腫瘤部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位和PTC分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床特征的比較*

2.2 PTC患者預(yù)后復(fù)發(fā)的影響因素的單因素分析

100例PTC患者隨訪1年，復(fù)發(fā)20例，復(fù)發(fā)率為20.00%。單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、腫塊數(shù)目PTC患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；年齡≥55歲、腫瘤直徑≥1.25 cm、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、未合并HT的PTC患者的復(fù)發(fā)率均高于年齡＜55歲、腫瘤直徑＜1.25 cm、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、合并HT的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 PTC患者預(yù)后復(fù)發(fā)的影響因素的單因素分析（n=100）

2.3 PTC患者預(yù)后復(fù)發(fā)的影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、合并HT情況作為自變量，復(fù)發(fā)情況作為因變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥55歲、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、未合并HT是影響PTC患者預(yù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表3）

表3 PTC患者預(yù)后復(fù)發(fā)的影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

HT又稱為自身免疫性甲狀腺炎，是一種自身免疫組織破壞上皮細(xì)胞所致的疾病，是致甲狀腺功能減退的重要病因之一[7]。血清檢測結(jié)果表明甲狀腺組織中存在大量淋巴細(xì)胞和抗體。HT好發(fā)于女性人群，其男女比例為1.5∶20.0。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分甲狀腺實(shí)質(zhì)萎縮，甲狀腺組織多呈彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤改變。因HT為慢性病，其病情進(jìn)展緩慢，患者甲狀腺可出現(xiàn)凹凸不平的腫塊，少數(shù)患者可出現(xiàn)腫塊伴頭痛感，但淋巴結(jié)腫大較少見[8]。PTC多與放射線對機(jī)體的損傷有關(guān)，如使用相關(guān)高分辨檢查儀器等均可致其發(fā)病率上升。90%以上的PTC患者來源于分化型甲狀腺癌[9]，與其他惡性腫瘤相比，PTC患者生存率較高。早期PTC患者無明顯癥狀，可從甲狀腺觸摸到腫塊，一般不伴有疼痛感[10]；晚期患者癥狀明顯，以咽部異物感、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀多見，事實(shí)上，PTC的治療存在一定的難度，多采用手術(shù)治療，輔以甲狀腺素及相關(guān)藥物治療。手術(shù)患者需擬訂合適的治療方案，對術(shù)后復(fù)發(fā)患者及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

國內(nèi)外均有研究發(fā)現(xiàn)，PTC患者合并HT率呈上升趨勢，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確，確診為PTC的患者中，合并HT的比例為0.5%～38.0%[11-13]。本研究結(jié)果顯示，合并組與未合并組患者年齡、性別、腫瘤直徑和腫塊數(shù)目比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這主要是因?yàn)楹喜T的PTC患者呈年輕化趨勢發(fā)展，以女性人群多發(fā)。查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對PTC患者復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素尚未有明確定論。既往研究結(jié)果顯示，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不是影響PTC患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]，而本研究顯示，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)為影響PTC患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述結(jié)論存在差異，考慮與本文納入選取樣本含量少有關(guān)。本研究中，100例PTC患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)20例，年齡≥55歲、腫瘤直徑≥1.25 cm、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、未合并HT的PTC患者預(yù)后復(fù)發(fā)率更高；進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析進(jìn)一步證實(shí)，年齡≥55歲、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、未合并HT均是影響PTC患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。多數(shù)PTC患者確診前就已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而HT對PTC可能存在一定的保護(hù)作用，HT產(chǎn)生的甲狀腺特異性抗原會破壞PTC中的甲狀腺濾泡細(xì)胞，而甲狀腺濾泡細(xì)胞可合成PTC，可直接抑制甲狀腺濾泡細(xì)胞的增殖、分裂、轉(zhuǎn)移，同時(shí)，甲狀腺組織中的T細(xì)胞和白細(xì)胞介素-1可破壞、抑制腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，合并HT的PTC患者預(yù)后相對較好，復(fù)發(fā)率低[15]。

綜上所述，年齡≥55歲、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、未合并HT是影響PTC患者預(yù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)護(hù)人員需重視對此類患者的隨訪，積極監(jiān)測病情，若病情進(jìn)展，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。