劉晨陽，趙世林，楊婕，衛(wèi)月，孫韜#

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院1腫瘤科，3老年病科，北京 100078

2北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科，北京 100076

肺癌是中國發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤，手術(shù)是其首選治療方式[1-2]。國際疼痛學(xué)會(huì)（inter-national association for the study of pain，IASP）認(rèn)為在手術(shù)后出現(xiàn)，且至少持續(xù)2個(gè)月的傷口疼痛，排除其他病因產(chǎn)生的疼痛，尤其是手術(shù)前某種病因?qū)е碌奶弁?，即為術(shù)后慢性疼痛[3]，是肺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為14%～83%[4]。在術(shù)后疼痛的臨床治療中，針刺作為一種替代與補(bǔ)充的治療方法已被廣泛應(yīng)用，并且在減輕患者疼痛、減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用方面取得一定療效[5]。中醫(yī)認(rèn)為肺癌術(shù)后疼痛的產(chǎn)生是由于手術(shù)后脈道損傷，經(jīng)脈之血溢于脈外，留于肌膚之中，脈道不通所致，病機(jī)為氣滯血瘀導(dǎo)致不通則痛。梅花針是皮膚針的一種，源于古代的“半刺”“毛刺”“揚(yáng)刺”等刺法，局部叩刺后通過“氣至病所”起到行氣活血化瘀的作用[6]。本研究選取氣滯血瘀型肺癌術(shù)后慢性疼痛患者，以刺痛、痛處固定不移、拒按、入夜尤甚為臨床特點(diǎn)，在口服氨酚羥考酮基礎(chǔ)上給予梅花針叩刺治療，旨在探討梅花針叩刺聯(lián)合氨酚羥考酮治療肺癌術(shù)后慢性疼痛的臨床療效，探索中醫(yī)外治法聯(lián)合藥物治療肺癌術(shù)后慢性疼痛的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月至2020年6月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院接受治療的72例肺癌術(shù)后慢性疼痛患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[7]中原發(fā)性支氣管肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為起源于支氣管或肺的惡性腫瘤；②參照國際疼痛協(xié)會(huì)定義，符合術(shù)后慢性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；③參照國家中醫(yī)藥管理局制定的肺癌中醫(yī)診療方案（2017年版）[8]中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證；④年齡18～75周歲；⑤卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky functional status，KPS）評(píng)分≥60分；⑥疼痛數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）評(píng)分 3～7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛部位有皮損、潰瘍等；②合并血友病等，有出血傾向；③肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，病情進(jìn)展需行放化療；④合并影響疼痛程度的其他基礎(chǔ)疾病；⑤合并嚴(yán)重肝、腎功能不全［無肝腎轉(zhuǎn)移情況下，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）／天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）＞2.5倍正常值上限，腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GRF）＜30 ml／（min·1.73 m2）］，心腦血管疾病（心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)）；⑥無法進(jìn)行正常的語言溝通，依從性差；⑦準(zhǔn)備妊娠、妊娠期或哺乳期婦女；⑧治療過程中需口服中藥。采用區(qū)域化隨機(jī)分組法將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各36例。兩組患者的基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有研究對(duì)象均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 治療方法

對(duì)照組予氨酚羥考酮片治療，每次1片（每片含鹽酸羥考酮5 mg，對(duì)乙酰氨基酚325 mg），每6小時(shí)口服一次。試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，給予疼痛部位局部梅花針叩刺，每分鐘叩打70～90次，中度叩刺強(qiáng)度，叩擊時(shí)間為5～10 min，以局部皮膚潮紅不出血為度，每隔3天治療1次。共治療28天。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄兩組患者治療前后的疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（numerical rating scale，NRS）、KPS、簡明疼痛評(píng)估量表（brief pain inventory，BPI）、中醫(yī)癥狀量化評(píng)分及血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。

1.3.1 疼痛緩解情況 參照美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）成人癌痛臨床實(shí)踐指南2013版[9]，采用NRS評(píng)估疼痛程度，10分為最痛，7～9分為重度疼痛，4～6分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛，0分表示無痛。根據(jù)世界衛(wèi)生組織相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[10]評(píng)價(jià)疼痛緩解率，結(jié)合NRS法進(jìn)行雙重判定：完全緩解（complete response，CR）為治療后疼痛消失，NRS評(píng)分為0分；部分緩解（partial response，PR）為疼痛明顯減輕，睡眠已不受影響，NRS評(píng)分下降50%～75%；輕度緩解（mild response，MR）為疼痛較治療前減輕，但仍然明顯疼痛，NRS評(píng)分下降小于50%；無效（no response，NR）為疼痛與之前比較無減輕，NRS評(píng)分無變化。疼痛緩解率=（完全緩解＋部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用KPS評(píng)分量表從身體狀態(tài)方面評(píng)估患者的生活質(zhì)量[10]。KPS評(píng)分依據(jù)患者能否正?；顒?dòng)、病情以及生活自理程度，將患者健康狀況按10分一個(gè)等級(jí)劃分。100分為體力狀況良好，無癥狀和體征；60分為生活基本自理，但偶爾需要幫助；0分為死亡。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：提高為治療后評(píng)分比治療前增加≥10分；穩(wěn)定為治療后評(píng)分比治療前增加或減少不及10分；降低為治療后評(píng)分比治療前減少≥10分。KPS改善有效率=（提高＋穩(wěn)定）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 疼痛影響程度 根據(jù)NCCN《成人癌痛臨床實(shí)踐指南2013版》[9]，采用BPI評(píng)估疼痛對(duì)以下生活情況的影響，包括日常生活、情緒、行走能力、日常工作、與他人之間的關(guān)系、睡眠、生活享受7項(xiàng)。每項(xiàng)總分為0～10分，0分代表無影響，10分代表完全影響。

1.3.4 中醫(yī)癥狀量化評(píng)分及療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]的肺癌氣滯血瘀證型標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)中醫(yī)癥候改善情況，包括咳嗽、痰血、氣急、胸痛、胸悶、發(fā)熱、神疲乏力、食欲不振、口干咽燥、心悸、自汗盜汗、心煩失眠、惡心嘔吐、腹瀉、便秘、舌象及脈象十八項(xiàng)臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為無癥狀計(jì)0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。癥狀積分為各指標(biāo)評(píng)分之和，臨床療效分為顯效（癥狀消失，或癥狀積分減少≥2/3）、有效（癥狀減輕，1/3≤癥狀積分減少＜2/3）、無效（癥狀無減輕或癥狀積分減少＜1/3）。

1.3.5 血清IL-6水平 所有患者于治療1天與治療28天分別抽取空腹靜脈血3～5 ml，并通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測(cè)定血清IL-6水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NRS評(píng)分、KPS評(píng)分及IL-6水平的比較

治療前，兩組患者的NRS評(píng)分、KPS評(píng)分及IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的NRS評(píng)分低于本組治療前，KPS評(píng)分高于本組治療前，且試驗(yàn)組患者的IL-6水平低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，試驗(yàn)組患者的NRS評(píng)分及IL-6水平均低于對(duì)照組，KPS評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者NRS評(píng)分、KPS評(píng)分及IL-6水平的比較

2.2 疼痛緩解率及KPS改善有效率的比較

治療后，試驗(yàn)組的疼痛緩解率為77.80%（28/36），高于對(duì)照組的52.78%（19/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.963，P＜0.05）。治療后，試驗(yàn)組的KPS改善有效率為91.67%（33/36），高于對(duì)照組的77.78%（28/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.181，P＜0.05）。（表3、表4）

表3 兩組患者治療后的疼痛緩解情況

表4 兩組患者治療后的生活質(zhì)量

2.3 BPI評(píng)分的比較

治療前，兩組BPI中的日常生活、情緒、行走能力、日常工作、與他人之間的關(guān)系、睡眠、生活享受的評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，試驗(yàn)組BPI中的日常生活、情緒、行走能力、與他人之間的關(guān)系、睡眠的評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.609、-5.335、-3.872、-4.215、-2.321，P＜0.05）。治療后，對(duì)照組日常生活與睡眠的評(píng)分較治療前下降，試驗(yàn)組日常生活、睡眠、情緒、行走能力、與他人之間的關(guān)系評(píng)分較本組治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 治療前后兩組患者BPI評(píng)分的比較[M（P25， P75）]

2.4 中醫(yī)癥候量化評(píng)分及療效的比較

治療前，兩組各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，試驗(yàn)組胸痛、心煩失眠、便秘、舌象、脈象評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.668、-3.653、-2.110、-2.016、-2.599，P＜0.05）。治療后，試驗(yàn)組胸痛、胸悶、食欲不振、口干咽燥、心煩失眠、舌象、脈象七項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分低于本組治療前，對(duì)照組胸痛、食欲不振兩項(xiàng)評(píng)分低于治療前，便秘評(píng)分高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，試驗(yàn)組中醫(yī)證候改善有效率50.0%（18/36），高于對(duì)照組16.7%（6/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.000，P＜0.05）。（表6、表7）

表6 治療前后兩組患者中醫(yī)癥狀量化評(píng)分的比較[M（P25， P75）]

表7 兩組患者的中醫(yī)證候療效[n（%）]

3 討論

肺癌首選的治療方式為外科手術(shù)，根治性手術(shù)至今仍是唯一有可能使肺癌患者獲得痊愈的治療方式[2]。但是在手術(shù)中不可避免的神經(jīng)損傷，使術(shù)后慢性疼痛成為肺癌手術(shù)常見并發(fā)癥之一。肺癌患者術(shù)后疼痛部位多位于脅肋部，影響呼吸時(shí)胸廓正常運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致患者排痰能力下降，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，長期疼痛還有可能造成患者行為改變，產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒障礙[12]。目前臨床上應(yīng)用于術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物主要為非甾體類消炎藥與阿片類鎮(zhèn)痛藥，均可能發(fā)生損傷胃黏膜、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。腫瘤綠色治療是一種以維護(hù)患者生存質(zhì)量為首要目的，在此基礎(chǔ)上追求患者生命延長的治療理念[13]，探索解決肺癌患者術(shù)后慢性疼痛的綠色治療成為越來越多人的研究方向。本研究旨在探索單藥口服氨酚羥考酮聯(lián)合梅花針叩刺治療肺癌術(shù)后慢性疼痛的臨床療效，同時(shí)觀察疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響及患者中醫(yī)證候的改善情況，為術(shù)后慢性疼痛患者的臨床治療與辨證論治提供新策略。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組治療后的NRS評(píng)分低于對(duì)照組，疼痛緩解率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明在氨酚羥考酮基礎(chǔ)上聯(lián)合梅花針叩刺可以增加肺癌術(shù)后慢性疼痛治療的有效率，提高患者的疼痛緩解程度。

術(shù)后慢性疼痛的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與以下幾個(gè)因素相關(guān)：受損神經(jīng)元改變、神經(jīng)可塑性、持續(xù)炎癥及下游轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的改變[14]。鄧乾等[15]發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者疼痛的敏感度與IL-6水平呈正相關(guān)。炎性介質(zhì)在術(shù)后慢性疼痛的產(chǎn)生、持續(xù)中起著重要作用，參與中樞敏化與外周敏化的形成[16]。機(jī)體發(fā)生外周敏化和中樞敏化，痛閾降低，對(duì)疼痛敏感度增加，給予輕微刺激甚至無刺激也會(huì)產(chǎn)生疼痛，使術(shù)后慢性疼痛的程度加重，病程延長，病情遷延難愈[17]。既往研究發(fā)現(xiàn)，針刺可通過膽堿能通路降低體內(nèi)炎性介質(zhì)水平及IL-6水平，從而緩解疼痛[18-19]。本研究中，試驗(yàn)組治療后IL-6水平較本組治療前降低，對(duì)照組治療前后的血清IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與既往研究結(jié)果一致[18-19]，提示梅花針叩刺治療肺癌術(shù)后慢性疼痛可能是通過降低血清IL-6水平來實(shí)現(xiàn)的。

肺癌術(shù)后慢性疼痛出現(xiàn)在胸部脅肋側(cè)周圍，痛有定處，局部壓痛提示氣機(jī)不暢，瘀血阻滯脈絡(luò)，《醫(yī)宗必讀》云：“有因氣病而及血者，先治其氣；因血病而及氣者，先治其血”，因此中醫(yī)認(rèn)為肺癌術(shù)后慢性疼痛的治則重在理氣通滯，活血化瘀。梅花針叩刺可通過皮部-孫絡(luò)-絡(luò)脈-經(jīng)脈的途徑使氣血暢通，排除氣血瘀積及病邪[20]，通過輕度叩刺局部皮膚，可活血通絡(luò)，調(diào)理氣血，借助十二皮部的作用達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑陰陽氣血的效果[21]。本研究中，試驗(yàn)組治療后胸痛、胸悶、食欲不振、口干咽燥、心煩失眠、舌象、脈象七項(xiàng)評(píng)分均低于治療前，這是由于叩刺部位為脅肋部，為足厥陰肝經(jīng)循行所過之處，梅花針叩刺該處可疏通經(jīng)絡(luò)，使肝氣調(diào)達(dá)患者的胸悶癥狀得以緩解；氣行則血行，氣血運(yùn)行通暢，故胸痛緩解。氣滯導(dǎo)致肝氣橫逆犯脾，瘀血內(nèi)阻可致津液失于上承，日久化熱內(nèi)擾心神，故治療后患者食欲不振、口干咽燥、心煩失眠癥狀好轉(zhuǎn)。

氨酚羥考酮是鹽酸羥考酮與對(duì)乙酰氨基酚的復(fù)合制劑，其中，鹽酸羥考酮為鹽酸嗎啡的衍生物，通過作用于中樞阿片受體發(fā)揮止痛作用；對(duì)乙酰氨基酚為苯胺類解熱藥，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用。復(fù)合制劑使不同藥物的鎮(zhèn)痛效果發(fā)揮協(xié)同作用，因其不良反應(yīng)不在同一方向而不會(huì)增加不良反應(yīng)，亦可用于對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥物耐受的患者。但肺癌術(shù)后慢性疼痛的患者病勢(shì)遷延，病程較長，長期或大量使用會(huì)導(dǎo)致頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，對(duì)照組中醫(yī)證候中的便秘評(píng)分較治療前升高，可見氨酚羥考酮雖然屬于弱阿片類藥物，但仍會(huì)增加疼痛患者發(fā)生便秘的風(fēng)險(xiǎn)。而試驗(yàn)組患者的便秘評(píng)分未見升高，說明在氨酚羥考酮基礎(chǔ)上聯(lián)合梅花針叩刺不僅提高了疼痛治療效果，還可降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率?；萁s等[23]利用針刺聯(lián)合阿片類藥物治療癌性疼痛時(shí)，在增加鎮(zhèn)痛療效的同時(shí)減少了便秘發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。同時(shí)有研究比較了腸鳴音在針刺前后的有無、強(qiáng)弱、頻率、節(jié)律等情況，發(fā)現(xiàn)針刺確實(shí)能夠迅速促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，治療功能性便秘[24-25]。

綜上所述，梅花針叩刺與氨酚羥考酮聯(lián)合可有效減輕肺癌術(shù)后患者的慢性疼痛感，提高患者生活質(zhì)量，減少疼痛對(duì)患者的影響，改善中醫(yī)證候，減少便秘等不良反應(yīng)的發(fā)生，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。