朱靈芝，劉建花，代姍姍，呂桂芬

（中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科，上海，200433）

結(jié)直腸癌為臨床常見惡性腫瘤，在我國具有較高發(fā)病率，且呈逐年升高趨勢［1］。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要方法，且手術(shù)切除最徹底且效果最佳，但部分患者術(shù)后需進(jìn)行永久性腸造口。永久性腸造口由于沒有括約肌，不能控制尿糞，護(hù)理不當(dāng)所致的并發(fā)癥不僅降低患者生活質(zhì)量，還會(huì)對患者心理造成不良影響［2］。此外，術(shù)后并發(fā)癥使患者生理、心理遭受二次創(chuàng)傷［3］。因此，認(rèn)識造口術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，制定針對性預(yù)防措施具有重要臨床意義。目前，研究認(rèn)為［4-5］，術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生與肥胖、皮下脂肪厚度、造口位置等相關(guān)。logistic回歸建立的預(yù)測模型并未對造口并發(fā)癥各影響因素的貢獻(xiàn)程度進(jìn)行量化賦值，無法反映出造口并發(fā)癥的整體預(yù)測效果，缺乏針對性的預(yù)防性護(hù)理方案。列線圖模型是在多因素回歸分析基礎(chǔ)上將各影響因素對結(jié)局的貢獻(xiàn)度進(jìn)行量化賦值，能夠可視化展示各影響因素對結(jié)局的貢獻(xiàn)度。研究顯示［6］，個(gè)體化列線圖預(yù)測模型具有良好的區(qū)分度與準(zhǔn)確度，可為臨床防治疾病提供一定指導(dǎo)。本研究基于影響結(jié)直腸癌造口手術(shù)患者住院期間并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，建立造口并發(fā)癥列線圖預(yù)警模型，并評價(jià)模型的準(zhǔn)確性，為制定分級護(hù)理措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2019年2月本院收治的372 例結(jié)直腸癌造口手術(shù)患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后均經(jīng)病理檢查確診為結(jié)直腸癌；②患者無血液系統(tǒng)疾病，無營養(yǎng)不良；③無肢體殘疾，基本生活能夠自理；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤復(fù)發(fā)二次手術(shù)者；②合并其他部位腫瘤者；③合并全身感染性疾病者。結(jié)直腸癌造口手術(shù)患者常見并發(fā)癥［7］包括造口周圍皮炎、腸造口狹窄、造口水腫、造口出血、造口旁疝、造口缺血性壞死、造口近期脫垂、造口脫出、造口凹陷、造口扭轉(zhuǎn)、造口黏膜分離。

1.2 資料收集

利用“住院患者信息管理系統(tǒng)”，回顧性對本院收治的372 例結(jié)直腸癌造口手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行分析，患者一般資料設(shè)計(jì)通過參考以往文獻(xiàn)［8-9］、專家咨詢等確定，包括性別、年齡、BMI（參照世界衛(wèi)生組織亞洲人BMI 分級標(biāo)準(zhǔn)［10］進(jìn)行分級，BMI＜18.5kg/m2為體重過輕，18.5kg/m2≤BMI＜24.0kg/m2為體重正常，BMI≥24.0kg/m2為超重）、文化程度、婚姻狀況、癌變部位、腫瘤距離肛緣距離、腹壁切口長度、腹壁外腸管高度、造口位置、腫瘤分期、合并基礎(chǔ)疾病、造口師指導(dǎo)（造口師指導(dǎo)指患者術(shù)前經(jīng)造口師系統(tǒng)指導(dǎo)術(shù)后造口護(hù)理的相關(guān)知識）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等。對2 位專職人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，負(fù)責(zé)資料收集，數(shù)據(jù)的錄入均經(jīng)雙人核對，確保無誤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±S）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)與率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。將造口術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量，在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般資料作為自變量，采用多因素Logistic 逐步回歸分析方法篩選影響患者造口并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。將獨(dú)立危險(xiǎn)因素引入R 軟件（R3.6.3），應(yīng)用rms 程序包構(gòu)建造口并發(fā)癥列線圖預(yù)警模型。采用Bootstrap 法重復(fù)抽樣100 次對列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證［6］。通過ROC 曲線、擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評估列線圖的區(qū)分度與準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 造口并發(fā)癥發(fā)生情況

372 例結(jié)腸癌造口手術(shù)患者住院期間有67 例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為18.01%。其中造口周圍皮炎32 例（8.60%），腸造口狹窄15 例（4.03%），造口水腫8 例（2.15%），造口出血7 例（1.88%），造口旁疝4 例（1.08%），缺血性壞死1 例（0.27%）。

2.2 影響造口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

影響造口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析見表1。由表1可見，并發(fā)癥組超重、腹壁切口長度≤3cm、造口位于左乙狀結(jié)腸、合并基礎(chǔ)疾病、未接受造口師指導(dǎo)占比高于非并發(fā)癥組，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均多于非并發(fā)癥組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

表1 影響造口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析 （n/%）

2.3 影響造口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的logistic 回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量（自變量賦值見表2），是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量，納入多因素logistic 回歸逐步分析（見表3），結(jié)果顯示，超重、腹壁切口長度≤3.0cm、造口位于左乙狀結(jié)腸、手術(shù)時(shí)間長是影響造口并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），接受造口師指導(dǎo)為保護(hù)性因素（P＜0.05）。最終得到預(yù)測模型公式：Z=1.260×BMI+1.347×腹壁切口長度+1.395×造口位置+（-1.088）×接受造口師指導(dǎo)+0.030×手術(shù)時(shí)間-8.435。

表2 自變量賦值方式

表3 影響造口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的logistic 回歸分析

2.4 造口并發(fā)癥列線圖預(yù)警模型的建立

構(gòu)建預(yù)測造口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型圖見圖1。由圖1可見，各項(xiàng)預(yù)測指標(biāo)積分之和對應(yīng)的預(yù)測概率值即為造口并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)值。例如手術(shù)時(shí)間為100min 對應(yīng)0 分（做垂線，向上對應(yīng)points 中的分值），手術(shù)時(shí)間為110min 對應(yīng)9分，120min 時(shí)對應(yīng)18 分，可知隨著手術(shù)時(shí)間延長對應(yīng)的評分增加。超重增加37.5 分的影響權(quán)重，腹壁切口直徑≤3.0cm 增加40 分的影響權(quán)重，造口位于橫結(jié)腸增加10 分的影響權(quán)重，位于左乙狀結(jié)腸增加42 分的影響權(quán)重，未接受造口師指導(dǎo)增加32.5 分的影響權(quán)重。

圖1 造口并發(fā)癥列線圖預(yù)警模型圖

2.5 造口并發(fā)癥列線圖預(yù)警模型的驗(yàn)證

采用ROC 曲線下面積評估列線區(qū)分度，Youden 指數(shù)最大值為0.5283，曲線下面積為0.823（95%CI:0.781～0.861），敏感性89.55%，特異性72.08%（見圖2），提示該列線圖預(yù)測造口并發(fā)癥具有良好的區(qū)分度。繪制列線圖校準(zhǔn)曲線，校準(zhǔn)曲線斜率接近1 （見圖3）；Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=6.464，P=0.595，提示該列線圖預(yù)測造口并發(fā)癥具有良好的一致性。

圖2 預(yù)測造口并發(fā)癥列線圖模型的ROC 曲線圖

圖3 預(yù)測造口并發(fā)癥列線圖模型的校準(zhǔn)曲線

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌患者住院期間造口并發(fā)癥發(fā)生狀況分析

結(jié)直腸癌術(shù)后造口雖能解決患者排便問題，但術(shù)后護(hù)理不當(dāng)易出現(xiàn)水腫、周圍皮炎、出血等并發(fā)癥。相關(guān)研究顯示［11-12］，造口并發(fā)癥發(fā)生率在12%～78%之間。本研究對本院收治的372 例結(jié)直腸癌造口手術(shù)患者資料進(jìn)行調(diào)查，其并發(fā)癥發(fā)生率為18.01%，低于柳益書等［13］研究中的22%，但仍有較高發(fā)病率。其中造口周圍皮炎與造口位于左乙狀結(jié)腸、造口師指導(dǎo)有關(guān)［14］；腸造口狹窄與腹壁切除少、術(shù)后發(fā)生吻合口漏或感染后形成瘢痕有關(guān)［15］；造口水腫與腸造口距離手術(shù)切口近、手術(shù)操作、術(shù)中時(shí)間長等有關(guān)［16-17］；造口出血與清潔過程中用力摩擦造口黏膜有關(guān)；造口旁疝與腹壁薄弱、腹部肌肉軟弱、腹壓增加、造口位于左乙狀結(jié)腸有關(guān)［18］；缺血性壞死與提出腸管時(shí)牽拉張力過大、腹壁切口直徑過小或縫合過緊、手術(shù)損傷結(jié)腸邊緣動(dòng)脈等有關(guān)［19］。造口并發(fā)癥發(fā)生的影響因素較多，有研究指出［20］，手術(shù)時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾病、造口師指導(dǎo)是影響并發(fā)癥的主要因素。但各醫(yī)院由于醫(yī)療水平、收治患者等存在差異，有關(guān)影響因素不盡相同。篩選出影響造口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，對于制定針對性護(hù)理措施具有重要的意義。

3.2 結(jié)直腸癌患者住院期間造口并發(fā)癥列線圖預(yù)警模型建立的結(jié)果分析

本研究對影響造口并發(fā)癥的因素采用logistic回歸模型進(jìn)行篩選，結(jié)果顯示，超重、腹壁切口長度≤3cm、造口位于左乙狀結(jié)腸、手術(shù)時(shí)間長是影響造口并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，接受造口師指導(dǎo)為保護(hù)性因素。臨床基于影響造口并發(fā)癥的相關(guān)因素制定的護(hù)理措施僅依靠一個(gè)具體的指標(biāo)，無法對各因素進(jìn)行整合，對并發(fā)癥發(fā)生概率的預(yù)測缺乏一定準(zhǔn)確性。列線圖是基于影響結(jié)局事件的多個(gè)因素繪制的可視化模型，可將各影響因素對結(jié)局事件的貢獻(xiàn)度量化顯示，整合后的各因素可直接預(yù)測結(jié)局事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。楊少蓉等［21］研究表明，列線圖模型可有效預(yù)測胃腸道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。陳晶晶等［22］指出，列線圖模型能夠有效預(yù)測老年肺癌胸腔鏡術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究基于影響造口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素建立列線圖預(yù)警模型可直接預(yù)測患者并發(fā)癥發(fā)生概率，例如當(dāng)患者手術(shù)時(shí)間170min 其對應(yīng)points 線的分值為63 分，超重為37.5 分，腹壁切口長度≤3.0cm 為40 分，造口位于左乙狀結(jié)腸為42 分，未接受造口師指導(dǎo)為32.5 分，對應(yīng)的總分為215 分，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為60%，提示此患者為高風(fēng)險(xiǎn)患者。

住院期間，患者造口并發(fā)癥隨手術(shù)時(shí)間延長而風(fēng)險(xiǎn)增加，原因可能在于麻醉藥使用量增加，使患者呼吸、循環(huán)、消化等功能受到損傷，導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高。肥胖是影響造口并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究一致［23］。肥胖患者腹壁皮下脂肪較厚，感染風(fēng)險(xiǎn)較高，造口出現(xiàn)感染后會(huì)導(dǎo)致周圍脂肪液化，并發(fā)癥發(fā)生率升高。腹壁切口較小，切除皮膚過少易導(dǎo)致造口狹窄［24］。乙狀造口是大腸拉出做的造口，由于大腸系膜短，肌緊張，腹壁切口直徑較小的話更容易引起造口缺血壞死［25-26］。研究表明［27］，專科化造口護(hù)理知識教育可提高患者自我護(hù)理技能，自我護(hù)理能力差是影響造口并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。本研究顯示，造口師指導(dǎo)為造口并發(fā)癥的保護(hù)因素，可能與患者經(jīng)過專業(yè)的造口師指導(dǎo)掌握了造口護(hù)理的理論知識與操作技能，提高自我護(hù)理能力有關(guān)。合并肺部疾病會(huì)導(dǎo)致結(jié)腸癌患者手術(shù)耐受性下降，使術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究發(fā)現(xiàn)，合并基礎(chǔ)疾病不是影響造口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，可能與本研究中納入的患者合并肺部疾?。?.18%（23/372）］較少有關(guān)。

3.3 結(jié)直腸癌造口并發(fā)癥列線圖預(yù)警模型的驗(yàn)證與臨床意義

本研究提示（見圖2、圖3），列線圖預(yù)警模型具有良好的區(qū)分度與一致性。以往針對結(jié)直腸癌造口并發(fā)癥的預(yù)防以臨床經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，不能充分考慮患者的個(gè)體差異。列線圖預(yù)警模型用于臨床護(hù)理，護(hù)理人員可根據(jù)建立的列線圖模型更直觀分析造口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重，篩選出高風(fēng)險(xiǎn)患者，從而提供更有針對性的護(hù)理服務(wù)。

4 結(jié)論

綜上所述，基于影響結(jié)直腸癌造口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素構(gòu)建的列線圖預(yù)警模型具有良好的特異度與敏感性，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究為單中心研究，模型驗(yàn)證方式僅采用Bootstrap 法重復(fù)抽樣進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，尚缺少外部驗(yàn)證。因此，后期將進(jìn)一步開展多中心、大樣本研究，進(jìn)行外部驗(yàn)證，完善造口并發(fā)癥列線圖預(yù)警模型。同時(shí)，未來計(jì)劃開展前瞻性研究，將造口并發(fā)癥列線圖預(yù)警模型應(yīng)用于結(jié)直腸癌造口患者護(hù)理中，以驗(yàn)證其臨床應(yīng)用價(jià)值。