吳裕玲，章翀，聶蓉

（武漢輕工大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與護(hù)理學(xué)院，湖北武漢，430023）

母嬰連結(jié)（maternal-infant bonding）包含母親對嬰兒的情緒，認(rèn)知和行為，體現(xiàn)為母親喜愛嬰兒，感到嬰兒的獨(dú)特性和重要性，以及為嬰兒的福祉采取行動［1］。母嬰連結(jié)障礙會引起長期的母子關(guān)系受損，導(dǎo)致兒童虐待或忽視，增加兒童在成年后出現(xiàn)心理問題的風(fēng)險［2］。產(chǎn)后抑郁是影響圍產(chǎn)期婦女的重要心理問題，國內(nèi)各地報道的發(fā)病率從6.50%～43.12%不等［3-4］，近年來呈上升趨勢［5］。研究表明［6］，產(chǎn)后抑郁不僅會降低產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，也會影響母嬰連結(jié)的建立。中國臺灣學(xué)者蔡宗延等［7］研究顯示，母嬰連結(jié)與產(chǎn)后抑郁高度相關(guān)；但也有研究發(fā)現(xiàn)［8］，產(chǎn)后抑郁與母嬰連結(jié)不相關(guān)。我國對母嬰連結(jié)與產(chǎn)后抑郁相關(guān)性的研究尚缺乏且兩者關(guān)系尚未有明確定論。本研究旨在了解產(chǎn)后早期母嬰連結(jié)與產(chǎn)后抑郁狀況及其相關(guān)性，進(jìn)一步明確母嬰連結(jié)和抑郁的關(guān)系，以便為改善產(chǎn)后早期親子關(guān)系的干預(yù)研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

應(yīng)用橫斷面研究方法，采用便利抽樣法，選取2018年8月—10月在本市某三級甲等綜合醫(yī)院門診進(jìn)行產(chǎn)后42d 復(fù)查的產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20 周歲；②單胎活產(chǎn)足月產(chǎn)婦；③既往無精神疾病史；④具備閱讀和理解能力；⑤產(chǎn)后早期為產(chǎn)后42d 內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有胎兒發(fā)育異常，患有先天性疾病；②伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、產(chǎn)后并發(fā)癥。樣本量估算：根據(jù)線性回歸分析樣本量應(yīng)為自變量個數(shù)的10～20 倍［9］。本研究中有13 個人口學(xué)變量（見表1）及其產(chǎn)后抑郁變量，因此需要樣本量為140～280 例，考慮到20%的不應(yīng)答率，擬定本研究樣本量168～336 例。產(chǎn)婦均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 由研究者根據(jù)研究目的及內(nèi)容，通過文獻(xiàn)回顧［2］自行設(shè)計，包括產(chǎn)婦年齡、文化程度、家庭平均年收入、夫妻關(guān)系滿意度（由產(chǎn)婦主觀回答分為滿意與不滿意）、分娩方式、計劃懷孕、孕產(chǎn)史、孕期并發(fā)癥、嬰兒性別、喂養(yǎng)方式、照顧方式、產(chǎn)婦睡眠時間、產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量（產(chǎn)婦根據(jù)自己睡眠質(zhì)量分為好與差）等。

1.2.2 產(chǎn)后連結(jié)問卷（postpartum bonding questionnaire，PBQ）是由BROCKINGTON 等［10］于2001年編制，本研究采用2010年香港學(xué)者SIU 等［11］編譯的中文版產(chǎn)后連結(jié)問卷（Chinese postpartum bonding questionnaire，C-PBQ）評估母嬰連結(jié)。量表包括連結(jié)受損（12 條目）、拒絕與憤怒（7 條目）、照顧嬰兒的焦慮（4 條目）、虐待危險（2 條目）4 個維度，共計25 個條目。采用6 級評分（0～5 分），總分0～125 分。得分越高代表母連結(jié)異常程度越重。預(yù)實(shí)驗(yàn)以總樣本的10%～20%設(shè)定，本研究選擇50 例產(chǎn)婦測得該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.85。根據(jù)母嬰連結(jié)類型分界的界定［12］，母嬰連結(jié)異常可分為3 種類型：輕度連結(jié)異常（連結(jié)受損維度得分>12 分且拒絕與憤怒維度得分＜13 分或C-PBQ 總分>26 分）、潛在拒絕（連結(jié)受損維度得分>12 分且拒絕與憤怒維度得分為13～16 分或C-PBQ 總分>40 分）、明確拒絕（連結(jié)受損維度得分>12 分且拒絕與憤怒維度得分>17 分）。

1.2.3 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS） 該量表由COX 等［13］于1987年編制，本研究采用郭秀靜等［14］編譯的中文版EPDS 評估產(chǎn)后抑郁。共計10 個條目，采用4 級評分（0～3 分），總分0～30 分，得分越高，代表產(chǎn)后抑郁可能性越高。國內(nèi)研究推薦9～10 分為產(chǎn)后抑郁篩查的臨界值［15］，本研究采用9 分為臨界值。本研究測得Cronbach’s α 系數(shù)為0.84。

1.3 調(diào)查方法

本研究采用現(xiàn)場問卷調(diào)查法，調(diào)查前征得產(chǎn)后門診領(lǐng)導(dǎo)同意，在護(hù)士長的支持下進(jìn)行調(diào)查。在產(chǎn)婦復(fù)查期間，征得產(chǎn)婦同意后進(jìn)行問卷填寫，所有問卷均由研究者本人采用面對面的方式發(fā)放和回收，調(diào)查前使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，向研究對象講解研究目的、意義和問卷填寫注意事項，數(shù)據(jù)收集過程中避免暗示性。問卷當(dāng)場回收并核查，剔除規(guī)律作答、無效作答等問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用 （±S）表示，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)M（P25～P75）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。單因素分析采用Kruskal Wallis H 檢驗(yàn)、Mann Whitney U 檢驗(yàn)、Spearman 相關(guān)性分析。由于母嬰連結(jié)量表得分呈偏態(tài)分布數(shù)據(jù)，故對數(shù)據(jù)進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行產(chǎn)后早期母嬰連結(jié)的危險因素分析，采用多重線性回歸全進(jìn)分析法。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷450 份，回收有效問卷413 份，有效回收率為91.8%。產(chǎn)婦年齡20～42 歲，平均（29.7±3.8）歲，均已婚，睡眠時間2～15h，平均（6.6±1.8）h，其余見表1。

2.2 產(chǎn)后早期母嬰連結(jié)現(xiàn)況

母嬰連結(jié)中位數(shù)總分為12.0（6.0～19.0）分，平均（13.8±9.6）分，其各維度中位數(shù)得分分別是連結(jié)受損維度為7.0（4.0～10.0）分，拒絕與憤怒3.0（1.0～5.0）分，照顧嬰兒的焦慮2.0（1.0～4.0）分，虐待風(fēng)險0（0～0）分，均處于較低水平，說明母嬰連結(jié)狀況較好。本研究母嬰連結(jié)正常者334 例，占80.9%，輕度連結(jié)異常72 例，占17.4%，潛在拒絕6例，占1.5%，明確拒絕1 例，占0.24%。

2.3 產(chǎn)后早期抑郁狀況

產(chǎn)后抑郁得分中位數(shù)總分為7（3～10）分，平均（7.2±4.6）分，處于較低水平，說明產(chǎn)婦的抑郁狀況較好。按照產(chǎn)后抑郁得分進(jìn)行分界值劃分，產(chǎn)后抑郁癥狀陽性者128 例，占31.0%。

2.4 產(chǎn)后早期母嬰連結(jié)單因素分析

產(chǎn)后早期母嬰連結(jié)單因素分析見表1。由表1可見，母嬰連結(jié)評分在文化程度、夫妻關(guān)系滿意度、孕產(chǎn)史、喂養(yǎng)方式、嬰兒照顧形式、睡眠時間、睡眠質(zhì)量各變量組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。在年齡、計劃懷孕、分娩方式、流產(chǎn)史、嬰兒性別、孕期并發(fā)癥變量分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

2.5 產(chǎn)后早期母嬰連結(jié)與產(chǎn)后抑郁相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示，母嬰連結(jié)得分與產(chǎn)后抑郁相關(guān)系數(shù)為r=0.419，P＜0.001，提示母嬰連結(jié)得分與產(chǎn)后抑郁呈正相關(guān)。

2.6 產(chǎn)后早期母嬰連結(jié)的危險因素分析

以母嬰連結(jié)為因變量，表1單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量以及產(chǎn)后抑郁（賦值方式見表2）為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析?；貧w分析中方差膨脹因子（VIF）1.022～1.136，容忍度0.880～0.978，提示不存在多重共線性。殘差分析：采用Durbin-Watson 檢驗(yàn)進(jìn)行殘差分析，可見殘差因分布均勻，基本呈正態(tài)分布，可認(rèn)為模型擬合較好?；貧w分析發(fā)現(xiàn)，有4 個自變量進(jìn)入方程：產(chǎn)后抑郁、孕產(chǎn)史、睡眠質(zhì)量、文化程度（初中、大專、本科），共同解釋了母嬰連結(jié)變異的24.8%，見表3。

表1 產(chǎn)后早期母嬰連結(jié)單因素分析 ［n=413；分，M（P25-P75）；n/%］

表2 自變量賦值

表3 產(chǎn)后早期母嬰連結(jié)影響因素的多重線性回歸分析 （n=413）

3 討論

3.1 產(chǎn)后早期母嬰連結(jié)現(xiàn)況分析

本研究顯示，母嬰連結(jié)總分中位數(shù)為12.0（6.0～19.0）分，平均（13.8±9.6）分，總分及各維度得分均處于較低水平，說明母嬰連結(jié)狀況總體較好。但高于NONNENMACHER 等［16］對產(chǎn)后母嬰連 結(jié)的調(diào)查結(jié)果（9.2±7.9）分。本研究結(jié)果顯示，母嬰連結(jié)正常者占80.9%，異常者占19.1%（輕度連結(jié)異常者占17.4%，潛在拒絕者占1.5%，明確拒絕者占0.2%），與SIU 等［11］在香港地區(qū)對產(chǎn)后抑郁癥婦女的研究結(jié)果（16.60%～24.20%）較為一致，高于西班牙［17］研究的結(jié)果（15.90%）。但與英國［18］的一項研究報告的輕度連結(jié)異常者占16.60%，潛在拒絕者占14.60%，明確拒絕者占10.60%相比，本研究的輕度連結(jié)異常比例較高，潛在拒絕和明確拒絕較低。潛在拒絕者比例與臺灣蔡宗延等［7］的研究結(jié)果（1.50%）相一致，但明確拒絕者比例低于香港產(chǎn)后抑郁癥人群（8.1%）［11］。結(jié)果提示，輕度連結(jié)異常發(fā)生率較高需要引起重視，其與各地區(qū)發(fā)生率相比不一致，可能與人群、地區(qū)、文化差異及樣本量等差異有關(guān)。

3.2 產(chǎn)后抑郁現(xiàn)況分析

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后抑郁得分為（7.2±4.6）分，處于較低水平，低于王秋靜等［19］對初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁調(diào)查結(jié)果（10.87±4.99）分。產(chǎn)后抑郁者占31.0%，低于王秋靜等［19］調(diào)查武漢市初產(chǎn)婦抑郁發(fā)病率（33.50%），高于上海地區(qū)孕產(chǎn)婦女產(chǎn)后抑郁發(fā)病率（13.51%）［20］。與國外發(fā)展中國家報告的發(fā)病率10.00%～60.00%［8］相一致。產(chǎn)后抑郁受多種因素影響，可能與生物、社會心理以及產(chǎn)科、社會經(jīng)濟(jì)等因素密切相關(guān)，本研究結(jié)果略低于同地區(qū)的發(fā)病率可能與樣本量、孕產(chǎn)史、測量工具不同等有關(guān)，而高于上海地區(qū)的發(fā)病率，可能與地區(qū)、文化、經(jīng)濟(jì)水平等有關(guān)。

3.3 產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)后早期母嬰連結(jié)的危險因素

母嬰連結(jié)與產(chǎn)后抑郁的關(guān)系水平尚未有定論。研究表明［16，21］，產(chǎn)后母嬰連結(jié)與產(chǎn)后抑郁癥有著中-強(qiáng)的效應(yīng)聯(lián)系。也有研究表明［8，22］，母嬰連結(jié)與產(chǎn)后抑郁相關(guān)呈極弱相關(guān)或不相關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)［6］，即使是輕微的和未被發(fā)現(xiàn)的抑郁癥狀也會顯著地削弱母嬰連結(jié)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，母嬰連結(jié)與產(chǎn)后抑郁呈中度正相關(guān)（r=0.419，P＜0.001），提示母嬰連結(jié)越好的產(chǎn)婦其抑郁水平越低或抑郁水平越高的產(chǎn)婦母嬰連結(jié)越差。回歸分析結(jié)果顯示，在控制一般資料后，產(chǎn)后抑郁是母嬰連結(jié)的危險因素，提示降低產(chǎn)婦的抑郁水平會在一定程度上提高母嬰連結(jié)水平。母嬰連結(jié)反映了母親對嬰兒的感覺和情緒，而抑郁降低了母親適應(yīng)嬰兒需求的能力，判斷減弱影響了她的反應(yīng)敏感性，進(jìn)而影響了她的養(yǎng)育行為，并增加了兒童虐待和忽視、母嬰關(guān)系的長期損害以及兒童精神或?qū)W習(xí)障礙的風(fēng)險［23-24］。

3.4 采取積極措施干預(yù)產(chǎn)后抑郁和母嬰連結(jié)

護(hù)士應(yīng)選擇通俗易懂的方式、分階段向產(chǎn)婦進(jìn)行健康宣教，例如采用講座、海報宣傳、發(fā)放健康宣傳手冊、公眾號推送等方式進(jìn)行宣教，提高女性孕產(chǎn)知識的掌握程度。同時注重產(chǎn)婦伴侶的知識教育，引導(dǎo)伴侶理解產(chǎn)婦的不良情緒，學(xué)會積極交流和鼓勵孕婦向其傾訴不良情緒。在孕檢時篩查孕婦的精神心理疾病史和創(chuàng)傷史，對孕婦的不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)?？赏ㄟ^氣功鍛煉、正念瑜伽、同理示范等措施來預(yù)防母親的抑郁情緒［2，25］。對于有抑郁癥狀的產(chǎn)婦及時干預(yù)，可通過傾聽、解釋、指導(dǎo)、鼓勵以及團(tuán)體正念干預(yù)法、認(rèn)知行為療法，以緩解產(chǎn)婦抑郁［26-27］。對產(chǎn)后心理障礙導(dǎo)致連結(jié)失敗的產(chǎn)婦進(jìn)行綜合心理治療，如游戲治療、互動輔導(dǎo)或嬰兒按摩等母嬰護(hù)理指導(dǎo)、提供放松技巧 （如聽音樂、產(chǎn)后瑜伽、冥想等）和護(hù)理干預(yù)支持等［28］。鼓勵早期接觸，研究表明［29］，出生后早期接觸、立即進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、母嬰同室等可以建立良好母嬰連結(jié)。

4 結(jié)論

隨著全面二孩政策的實(shí)施，出生人口和出生率有大幅度上升，在“健康中國”背景下，母嬰安全問題及心理健康日漸受重視。本研究發(fā)現(xiàn)，19.1%的產(chǎn)婦存在母嬰連結(jié)不良和31.0%的產(chǎn)婦存在抑郁癥狀，母嬰連結(jié)與產(chǎn)后抑郁呈正相關(guān)，產(chǎn)后抑郁是母嬰連結(jié)的危險因素。應(yīng)采取針對性的干預(yù)措施預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁，從而改善母嬰連結(jié)，促進(jìn)母嬰健康。本研究設(shè)計屬于橫斷面研究，僅探討了產(chǎn)后抑郁對母嬰連結(jié)的影響，隨著對母嬰連結(jié)研究的深入，下一步將深入探討其他影響因素，展開大樣本量縱向研究，了解抑郁對其是否為持續(xù)影響，為制訂合理有效的綜合干預(yù)策略提供依據(jù)，以提高母嬰連結(jié)質(zhì)量。