龔德勝，辜 軍，魏 勇，孫 超

(1.平昌縣人民醫(yī)院信義院區(qū)普通外科，四川 巴中，636400；2.巴中市中心醫(yī)院普外一科)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科常見疾病之一，好發(fā)于東亞地區(qū)，正常人群發(fā)病率為3%～22%[1]。肝切除術(shù)是肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要治療手段之一，可同時去除病變膽管與結(jié)石，在降低結(jié)石復(fù)發(fā)率、避免膽管狹窄與感染、預(yù)防癌變等方面均具有優(yōu)勢[2]。近年，腹腔鏡肝切除術(shù)已在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中得到廣泛應(yīng)用，且整體臨床獲益優(yōu)于開腹肝切除術(shù)[3]。術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石復(fù)發(fā)及生存質(zhì)量被認(rèn)為是肝切除術(shù)后臨床預(yù)后評價的關(guān)鍵指標(biāo)，如膽管狹窄、膽管炎反復(fù)發(fā)作均與術(shù)后預(yù)后不良有關(guān)[4]。本研究回顧分析2010年1月至2017年12月我院為216例肝內(nèi)膽管患者行腹腔鏡左肝切除術(shù)的臨床資料，根據(jù)遠(yuǎn)期生存質(zhì)量進(jìn)行分組，探討肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行腹腔鏡左肝切除術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的獨(dú)立影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年1月至2017年12月我院施行腹腔鏡左肝切除術(shù)治療的216例肝內(nèi)膽管患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝內(nèi)膽管結(jié)石；(2)順利完成腹腔鏡左肝切除術(shù)；(3)無法行膽道鏡取石；(4)年齡≥18歲；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝癌或其他類型惡性腫瘤；(2)嚴(yán)重心血管或呼吸系統(tǒng)疾?。?3)接受膽管-空腸吻合術(shù)；(4)肝斷面膽道鏡手術(shù)。研究方案設(shè)計符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成?；颊呷⊙雠P分腿位，術(shù)者立于患者兩腿之間，助手立于患者兩側(cè)，采用五孔法施術(shù)。用超聲刀或電凝鉤依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，顯露肝靜脈，離斷左冠狀韌帶、左三角韌帶，緊貼肝臟面離斷肝胃韌帶，完成左半肝肝周韌帶的游離；分離肝動脈左支，血管夾夾閉離斷(圖1)，靠近肝圓韌帶裂分離出門靜脈左支，用絲線結(jié)扎阻斷或血管夾夾閉離斷(圖2)，辨認(rèn)顯露左肝管，不進(jìn)行充分解剖性游離。結(jié)扎或離斷左肝蒂血管后，肝臟表面可見缺血分界線，沿肝表面缺血分界線或稍偏左側(cè)用電刀標(biāo)記預(yù)切線、切開肝包膜，用超聲刀自肝臟下緣切開肝實質(zhì)，沿預(yù)切線離斷肝實質(zhì)直至第一肝門，繼續(xù)分離肝門周圍肝組織，充分顯露包含左肝管的左側(cè)肝蒂，循肝中靜脈行程繼續(xù)離斷肝實質(zhì)，注意辨認(rèn)保護(hù)肝中靜脈主干，仔細(xì)分離各肝中靜脈分支，其中直徑>3 mm的屬支可用血管夾夾閉后離斷(圖3)；離斷肝實質(zhì)至肝左靜脈根部時，用吻合器將剩余肝組織連同肝左靜脈閉合離斷(圖4)。必要時行術(shù)前膽道引流(經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或內(nèi)鏡鼻膽管引流)與術(shù)中T管引流。肝內(nèi)膽管結(jié)石、萎縮纖維化左半肝及左外葉見圖5；Trocar布局見圖6。

1.3 觀察指標(biāo) 通過查閱病歷的方式收集患者性別、年齡、既往史、手術(shù)治療及實驗室檢查指標(biāo)；術(shù)后每3～6個月進(jìn)行一次隨訪，采用電話或門診復(fù)查完成，隨訪截至2020年6月30日。遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)包括[5]:(1)優(yōu)：無臨床癥狀；(2)良：偶發(fā)膽管炎癥相關(guān)癥狀但無需入院；(3)差：膽管炎癥相關(guān)癥狀嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作，需入院或二次手術(shù)；(4)死亡：因膽道疾病或并發(fā)癥死亡。并發(fā)癥評估參考Clavien-Dindo系統(tǒng)；膽管結(jié)石分型參考臨床病理學(xué)分型[6]。

圖6 戳孔位置

2 結(jié) 果

2.1 治療及隨訪情況分析 79例行左半肝切除術(shù)，137例行左外葉切除術(shù)；術(shù)后隨訪25～80個月，中位隨訪時間34.0個月；隨訪評價：生存質(zhì)量良好192例、不佳24例；結(jié)石殘留22例、結(jié)石復(fù)發(fā)16例、膽管炎反復(fù)發(fā)作24例、死亡6例。

2.2 腹腔鏡左肝切除術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，性別、肝膽手術(shù)史、血肌酐、白蛋白、活化部分凝血活酶時間、膽道鏡使用情況、術(shù)后膽道引流情況、手術(shù)時間、術(shù)后結(jié)石殘留情況與腹腔鏡左肝切除術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量有關(guān)(P<0.05)；見表1。

表1 腹腔鏡左肝切除術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量影響因素單因素分析

續(xù)表1

2.3 腹腔鏡左肝切除術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量影響因素多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，肝膽手術(shù)史、術(shù)后膽道引流情況及手術(shù)時間是肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行腹腔鏡左肝切除術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的獨(dú)立影響因素，見表2。

表2 腹腔鏡左肝切除術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量影響因素多因素分析

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指肝膽管匯合處以上區(qū)域不同分支膽管內(nèi)存在的結(jié)石，伴或不伴膽總管/膽囊內(nèi)結(jié)石[7]?？紤]到人體左肝管與肝總管匯合區(qū)域形成角度較小，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生在肝左葉的比例更高，因此多切除左肝[8]。近年隨著腔鏡操作技術(shù)及理念的不斷優(yōu)化，腹腔鏡肝切除術(shù)已成為肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要治療手段[9]。腹腔鏡左肝切除術(shù)操作難度相對較低，臨床應(yīng)用更早、更廣泛。近年，腹腔鏡下肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘留率、復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不斷降低，近、遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)基本一致[10]。但對于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行腹腔鏡肝切除術(shù)后療效的影響因素目前仍無共識。有報道顯示[11]，肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后可根據(jù)有無結(jié)石復(fù)發(fā)/殘留、膽管狹窄或局部炎癥等評估。但在實際隨訪過程中收集以上指標(biāo)主觀性較大，可能與實際情況存在較大差異，不利于對手術(shù)遠(yuǎn)期效果進(jìn)行客觀準(zhǔn)確評估?；谝陨峡紤]，本研究采用生存質(zhì)量評價作為術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后評價指標(biāo)，以實現(xiàn)更為準(zhǔn)確的分級評估。

目前認(rèn)為，影響肝內(nèi)膽管結(jié)石患者腹腔鏡肝切除術(shù)后遠(yuǎn)期療效的因素較復(fù)雜，如患者身體狀態(tài)、術(shù)者操作經(jīng)驗及圍手術(shù)期干預(yù)等[12]。國外學(xué)者認(rèn)為[13]，肝內(nèi)膽管結(jié)石開腹肝切除術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后與年齡、有無膽道狹窄、結(jié)石殘留及膽道手術(shù)史等有關(guān)。但腹腔鏡下左肝切除術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素尚存有爭議。本研究中單因素與多因素分析結(jié)果證實，肝膽手術(shù)史、術(shù)后膽道引流情況及手術(shù)時間是肝內(nèi)膽管結(jié)石患者腹腔鏡左肝切除術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，有肝膽手術(shù)史、術(shù)后行膽道引流及手術(shù)時間≥240 min時患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量更差，預(yù)后不良風(fēng)險更高。有肝膽手術(shù)史的患者多存在腹腔粘連問題，再次手術(shù)時解剖難度增加，分離更為棘手，可導(dǎo)致器官醫(yī)源性損傷、出血風(fēng)險增加；其中解剖膽管周圍組織時膽管及門靜脈損傷最為常見[14]。同時既往接受肝膽手術(shù)治療的患者多發(fā)或復(fù)雜結(jié)石的比例更高，容易引起膽管炎反復(fù)發(fā)作，加重局部病變，從而影響二次手術(shù)效果[15]。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后膽道引流是圍手術(shù)期常用治療措施之一，其中以T管引流最為常見；術(shù)后膽道引流可避免膽汁淤積，減輕膽道系統(tǒng)壓力，降低膽漏/膽道狹窄的發(fā)生風(fēng)險，同時還便于術(shù)后經(jīng)T管膽道造影及取出殘留結(jié)石[16]。需要注意，腹腔鏡左肝切除術(shù)后T管引流人群結(jié)石分型較為復(fù)雜，且多伴肝外膽管結(jié)石或肝外膽管擴(kuò)張，手術(shù)難度更高；此外，T管引流亦可引起多種并發(fā)癥，從而導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量不佳[17]。本研究結(jié)果亦證實，手術(shù)時間過長與肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行腹腔鏡左肝切除術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量密切相關(guān)，筆者認(rèn)為其原因為手術(shù)時間過長的患者結(jié)石分型往往更為復(fù)雜，術(shù)中操作難度大，醫(yī)源性創(chuàng)傷增加等[18]。

本研究亦存在一定局限：(1)屬于單中心回顧性報道，且納入樣本量較少，無法避免選擇偏倚；(2)術(shù)后遠(yuǎn)期療效評估指標(biāo)采用生存質(zhì)量分級替代，亦無法避免主觀影響，可能對研究結(jié)論產(chǎn)生干擾。

綜上所述，有肝膽手術(shù)史、術(shù)后行膽道引流及手術(shù)時間≥240 min的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量更差，預(yù)后不良風(fēng)險更高。