王子函，岡天然，武珊珊，高國璇，謝 芳，徐 飚，屈 翔，張忠濤

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普通外科，北京，100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)院普通外科；3.廣東省中醫(yī)院乳腺科)

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是目前臨床上廣泛應(yīng)用于判斷早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的術(shù)式。傳統(tǒng)前哨淋巴結(jié)示蹤法包括染料法與核素法，兩者均有其局限性，使用傳統(tǒng)淋巴示蹤劑，不論開放抑或腔鏡進(jìn)行SLNB，均存在假陰性的問題[1]。臨床醫(yī)師一直在尋找新的示蹤劑、準(zhǔn)確獲取前哨淋巴結(jié)的方法，以進(jìn)一步提高SLNB的檢出率、降低假陰性率。吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)因可在近紅外光線下顯示熒光，已廣泛應(yīng)用于胃癌[2]、子宮內(nèi)膜癌[3]的淋巴結(jié)示蹤中。近年ICG的應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)展并獲得了較好的臨床效果[4]，已證實(shí)可安全、有效地應(yīng)用于乳腺癌的SLNB中。為進(jìn)一步探討ICG熒光影像技術(shù)與單孔腔鏡SLNB聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值，我們將其與納米碳示蹤法進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月1日至2019年12月30日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院接受單孔法腔鏡SLNB的20例乳腺癌患者，均以ICG聯(lián)合納米碳混懸注射液作為示蹤劑。手術(shù)切除的前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)送術(shù)中冰凍檢查及常規(guī)石蠟病理檢查。比較SLN檢出率、SLN轉(zhuǎn)移數(shù)量及ICG聯(lián)合納米碳顯影技術(shù)總計(jì)檢出SLN數(shù)量、ICG顯影技術(shù)檢出SLN總數(shù)(包括ICG單獨(dú)顯影、ICG與納米碳均顯影的SLN)、納米碳黑染的SLN數(shù)量(包括納米碳單獨(dú)黑染、ICG與納米碳均顯影的SLN)。患者中位年齡59.5歲(31～70歲)；腫瘤位于左側(cè)11例，右側(cè)9例；浸潤性導(dǎo)管癌17例，浸潤性小葉癌2例，原位癌1例；腫瘤分期T1期10例，T2期10例。本臨床試驗(yàn)經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)空芯針穿刺或切除活檢診斷為乳腺癌；(2)觸診未及明顯腫大的腋窩淋巴結(jié)；(3)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾接受腋窩區(qū)手術(shù)而破壞此區(qū)域的淋巴組織；(2)多病灶的乳腺癌；(3)臨床發(fā)現(xiàn)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(4)曾接受乳腺區(qū)放療或相關(guān)化療。

1.2.2 儀器與試劑 注射用ICG 25 mg/支，納米碳混懸注射液0.5 mL/支；腔鏡近紅外熒光探測儀。

1.2.3 手術(shù)方法 ICG使用前先用10 mL滅菌注射用水溶解，溶解后質(zhì)量濃度為2.5 mg/mL。取2.5 mg/mL的ICG 0.2 mL，用滅菌注射用水稀釋至1 mL(即0.5 mg/mL)作為使用的質(zhì)量濃度[5]。分別于乳暈外緣、上緣皮內(nèi)注射0.5 mg/mL ICG 1.0 mL，于乳暈內(nèi)緣及下緣分別皮內(nèi)注射納米碳1.0 mL；注射位置見圖1?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)肩部墊高，患側(cè)上肢包裹無菌巾后外展90°。滅菌注射用水125 mL+生理鹽水125 mL+2%利多卡因40 mL+0.1%腎上腺素0.5 mL配置成溶脂液，使用頂端圓鈍的溶脂針注射入篩狀筋膜與喙鎖胸筋膜之間、SLN所在區(qū)域，注射總量約150 mL。15 min后，使用單向側(cè)孔的吸脂器進(jìn)行該區(qū)域的吸脂。于腋中線平乳頭位置做2.5 cm小切口，置入單孔腔鏡Trocar，充入CO2，壓力維持在8 mmHg，氣體流量為35 L/min，建立手術(shù)所需空間，置入腔鏡器械及熒光腹腔鏡，分離鏡頭前的纖維結(jié)締組織。在熒光腹腔鏡發(fā)出的近紅外光的激發(fā)下，ICG發(fā)出可被熒光腹腔鏡接收的近紅外熒光，并通過計(jì)算機(jī)處理顯示成像。術(shù)者可在顯示屏上直接觀察到被激發(fā)出綠色熒光和(或)黑染的SLN及與之相連的淋巴管。離斷淋巴管及SLN周圍纖維結(jié)締組織，切除激發(fā)綠色熒光或被納米碳黑染的淋巴結(jié)。經(jīng)單孔裝置取出SLN標(biāo)本，并送快速冰凍病理檢查。存在SLN轉(zhuǎn)移的患者，繼續(xù)行腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；SLN無轉(zhuǎn)移的患者，用生理鹽水沖洗術(shù)野，放置硅膠引流管連接負(fù)壓吸引器。術(shù)后第3天拔除引流管。需同時(shí)進(jìn)行皮下腺體切除術(shù)或假體置入乳房重建術(shù)的患者，經(jīng)同一單孔切口完成后續(xù)操作。

圖1 ICG(黑色箭頭)及納米碳(紅色箭頭)注射位置

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。ICG、納米碳及聯(lián)合染色三種方式淋巴結(jié)檢出數(shù)量的比較分別采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ICG熒光示蹤結(jié)果 參與研究的患者均無不良反應(yīng)出現(xiàn)。20例患者均在置入熒光腹腔鏡后快速而清晰地看到熒光淋巴管顯影及與之相連的熒光SLN(圖2、圖3，兩種模式下均可見到清晰的熒光SLN)。取出SLN后，對(duì)淋巴結(jié)逐一分離，記錄SLN染色情況(圖4a為肉眼可見SLN，圖4b為熒光腹腔鏡探照下的SLN)。手術(shù)時(shí)間平均(17.50±2.60)min。

圖2 術(shù)中見清晰熒光SLN(黑色箭頭)及淋巴管(紅色 圖3 黑白熒光模式下所見SLN(藍(lán)色箭頭)及淋巴管 箭頭) (白色箭頭)

2.2 ICG及納米碳在SLN中檢出結(jié)果的比較 采用ICG聯(lián)合納米碳示蹤法的20例患者均成功檢出SLN，檢出率100.0%?；颊呔蠸LN熒光顯影，ICG SLN檢出率100.0%；1例患者納米碳未著色，納米碳SLN檢出率95.0%。

ICG聯(lián)合納米碳法共檢出SLN 97枚，平均(4.85±2.22)枚；ICG檢出SLN總數(shù)89枚，平均(4.45±1.86)枚，ICG檢出SLN所占比例為91.8%；納米碳檢出SLN總數(shù)77枚，平均(3.85±1.98)枚，檢出SLN所占比例為79.4%。ICG示蹤所獲得的淋巴結(jié)檢出數(shù)量顯著多于納米碳示蹤(P=0.007)；ICG與納米碳聯(lián)合示蹤多于單獨(dú)ICG示蹤(P=0.028)或單獨(dú)納米碳示蹤(P<0.001)。

20例患者中ICG檢出SLN轉(zhuǎn)移3例，轉(zhuǎn)移SLN共7枚；納米碳僅檢出其中2例共5枚轉(zhuǎn)移SLN。

3 討 論

乳腺癌是全球諸多國家成年女性中最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率、病死率隨著我國居民生活方式的改變而呈逐年上升、年輕化的趨勢。SLNB作為目前醫(yī)療技術(shù)中安全系數(shù)較高、檢測結(jié)果較為精確的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，被廣泛應(yīng)用于乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的評(píng)估[6]。目前臨床應(yīng)用的示蹤劑分為核素與染料兩類。放射性核素標(biāo)記大分子示蹤劑的生產(chǎn)、存儲(chǔ)及應(yīng)用過程復(fù)雜，需要核醫(yī)學(xué)科的配合，開展與實(shí)際應(yīng)用受到多方面限制。亞甲藍(lán)與納米碳作為在國內(nèi)廣泛使用的示蹤劑，依靠與周圍組織的色差顯示藍(lán)染或黑染的SLN；當(dāng)周圍組織由于出血、電刀產(chǎn)生焦痂等原因與著色的淋巴結(jié)混淆時(shí)便容易遺漏SLN。美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)分析了69項(xiàng)研究，共觀察8 059例患者，結(jié)果顯示SLNB的假陰性率為8.4%[1]。如何提高SLN檢出的成功率、降低假陰性率是近年研究熱點(diǎn)之一。

ICG熒光顯像技術(shù)通過熒光顯影更直觀而有視覺沖擊力地顯示出激發(fā)熒光的SLN[7-8]，已成熟應(yīng)用于早期胃癌SLN的標(biāo)記[9]及子宮內(nèi)膜癌SLN的定位[10]。然而，ICG熒光顯像技術(shù)在乳腺癌SLN示蹤中的應(yīng)用卻不盡人意。Kitai等[11]利用ICG的自發(fā)熒光特性進(jìn)行開放乳腺癌SLNB，成功率為94%(17/18)；Guo等[12]使用ICG聯(lián)合美藍(lán)示蹤，對(duì)200例病灶行開放的SLNB，有多達(dá)16例病灶未能經(jīng)皮膚見到熒光的SLN，成功率為92%。究其原因，主要因開放手術(shù)中注射ICG后，體表僅能探測到走行較淺的淋巴管所激發(fā)的熒光；而繼續(xù)走行于篩狀筋膜深處、距體表位置更深的SLN所發(fā)出的熒光，是無法被常規(guī)方式直接探測到的。這就使常規(guī)開放手術(shù)進(jìn)行乳腺SLNB時(shí)，只能根據(jù)熒光顯示的淋巴管末端，再向外側(cè)約1 cm處盲目切開皮膚與皮下組織，在其中尋找SLN。這種開放手術(shù)時(shí)不能直接“看到”SLN本身，而只能通過淋巴管熒光“估測”SLN位置的手術(shù)過程，導(dǎo)致ICG在開放手術(shù)中未能發(fā)揮真正的作用[13]。

本中心將ICG熒光顯像技術(shù)與單孔法腔鏡乳腺癌SLNB相結(jié)合。置入皮下組織深處的腔鏡，不僅可放大手術(shù)野及精細(xì)結(jié)構(gòu)，更可直接看到發(fā)出強(qiáng)烈熒光的SLN；規(guī)避了開放手術(shù)中由于皮膚、皮下組織的阻隔，無法直接探測到SLN的難題。此外Jung等[14]、Boni等[15]認(rèn)為，ICG分子熒光影像技術(shù)利用近紅外光系統(tǒng)使術(shù)者可更加精準(zhǔn)地辨別SLN，將其與周圍其他組織區(qū)分。本研究也發(fā)現(xiàn)，熒光顯影的SLN與周圍組織之間的差異非常明顯，甚至即使淋巴結(jié)表面包裹有較厚的脂肪組織時(shí)仍可透過脂肪組織，清晰地見到淋巴結(jié)激發(fā)的熒光，大大簡化了SLN的尋找過程、降低了遺漏SLN的幾率。

本研究中，置入熒光腹腔鏡后不僅可見到激發(fā)出熒光的淋巴管，還能快速而清晰地見到熒光顯影的SLN，從而直接完成SLNB，手術(shù)時(shí)間平均(17.50±2.60)min，我中心前期單獨(dú)使用納米碳示蹤的腔鏡SLNB手術(shù)時(shí)間平均(49.78±7.32)min；經(jīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，ICG示蹤的手術(shù)時(shí)間明顯縮短[16]。在SLN檢出率方面，依靠ICG可檢測到SLN的比率為100%。文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi)染料法SLN檢出率為89.84%，核素法檢出率為92.26%，聯(lián)合法檢出率為94.93%[17]。我中心研究結(jié)果提示，ICG示蹤法或許可進(jìn)一步提高SLN檢出率。與之相對(duì)的是，1例(5.0%)患者未能見到納米碳著色，而是完全依靠ICG找到SLN；提示如果僅采用染料法示蹤SLN，本例手術(shù)可能失敗。

在SLN假陰性率方面，已有相關(guān)研究表明，SLN假陰性率可隨SLN檢出數(shù)量的增加而降低：僅切除1～2枚SLN可能增加遺漏陽性淋巴結(jié)的幾率，切除3～4枚淋巴結(jié)能將假陰性率降至5%以下[18-19]。本研究中腔鏡下ICG聯(lián)合納米碳示蹤，每例患者檢出的前哨淋巴結(jié)數(shù)量高于納米碳示蹤(P<0.001)。尤其值得注意的是，3例SLN存在轉(zhuǎn)移的患者、共7枚轉(zhuǎn)移SLN，均被ICG檢出，而納米碳僅檢出其中2例患者共5枚陽性SLN，1例患者與兩枚存在癌轉(zhuǎn)移的SLN漏檢，也就是說，如果單純使用染料法，此例患者很可能成為SLN假陰性病例。

本研究將ICG熒光探測技術(shù)與單孔法腔鏡SLNB聯(lián)合應(yīng)用，在直接而簡單找到SLN的同時(shí)具有較高的SLN檢出率、更多的淋巴結(jié)檢出數(shù)量，并且可能帶來較低的SLN假陰性率，具備一定的推廣與應(yīng)用前景。本研究病例數(shù)較少，且未設(shè)立對(duì)照組，計(jì)劃開展前瞻性對(duì)照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證此方法的有效性與安全性。