陳魯秋，崔新海，陳嘉偉，李國(guó)偉，孫豐銀，2

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒外科，山東 濟(jì)南，250012；2.山東齊都藥業(yè)有限公司)

腎盂積水是小兒泌尿外科常見的先天性疾病，主要由腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)導(dǎo)致，其發(fā)病率為0.06～0.16%[1-2]。目前腹腔鏡小兒離斷式腎盂成形術(shù)已被大家廣泛接受，并成為治療UPJO的主流術(shù)式[3-6]。自2002年第一例機(jī)器人腎盂成形術(shù)報(bào)道以來(lái)，近十年小兒機(jī)器人腎盂成形術(shù)已成為應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)最多的小兒外科手術(shù)[7]。達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)自2020年山東大學(xué)齊魯醫(yī)院引入后，在小兒外科逐漸開展與使用，2020年8～9月本治療組共施行3例小兒機(jī)器人腹腔鏡腎盂成形術(shù)，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組3例患兒均為男性，年齡分別為4.5歲、7.2歲、5.8歲。臨床表現(xiàn)：第1例患兒系孕檢發(fā)現(xiàn)左腎積水，出生后B超隨訪積水進(jìn)行性加重，磁共振泌尿系水成像提示左腎實(shí)質(zhì)變薄，腎盂腎盞明顯擴(kuò)張，腎盂前后徑3.2 cm，考慮UPJO；第2例系因腹痛行B超檢查，發(fā)現(xiàn)左腎重度積水，磁共振泌尿系水成像提示左腎盂腎盞擴(kuò)張，腎盂前后徑2.7 cm，擴(kuò)張下緣局部管腔狹窄迂曲；第3例因哭鬧不適行B超檢查，發(fā)現(xiàn)左腎積水，磁共振泌尿系水成像提示左腎盂腎盞增寬，腎盂前后徑2.2 cm，左腎重度積水。

1.2 手術(shù)方法 達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)有三個(gè)主要部分：(1)機(jī)械手臂外科車；(2)視頻影像系統(tǒng)(包括腹腔鏡顯示屏、攝像頭、光源)；(3)手術(shù)操控臺(tái)。機(jī)械手臂外科車：包括3枚器械臂與1枚鏡頭臂，通過(guò)適配器連接達(dá)芬奇手術(shù)器械。視頻影像系統(tǒng)：攝像頭有兩個(gè)內(nèi)置鏡頭，分別采集左、右兩個(gè)圖像，整合后可為術(shù)者提供3D視野，但助手僅可通過(guò)顯示屏獲得2D視野。操控臺(tái)：由紅外線感應(yīng)控制，頭部置入目視區(qū)可激活系統(tǒng)，離開便取消激活，并鎖定機(jī)械手臂；術(shù)者通過(guò)手指控制器直接控制機(jī)械臂所連接手術(shù)器械運(yùn)動(dòng)；腳踏控制攝像頭位置與電凝；立體目鏡可提供放大10～15倍的3D手術(shù)視野。常用手術(shù)器械包括Maryland雙極鉗、有孔雙極鉗、彎剪刀、持針器；器械使用壽命為10次；與傳統(tǒng)器械不同，手術(shù)器械末端增加“類腕”關(guān)節(jié)化運(yùn)動(dòng)，內(nèi)置震顫過(guò)濾功能。手術(shù)體位：同傳統(tǒng)腹腔鏡，患兒取健側(cè)斜坡位，傾斜角度一般大于45度。通道位置：專用金屬8 mm工作通道，套管遠(yuǎn)端有“兩細(xì)一粗”的標(biāo)記橫線，粗黑線一般置入腹壁，插入過(guò)深會(huì)減少操作空間從而影響手術(shù)操作；選取臍部建立鏡頭通道，其他兩個(gè)通道位于前正中線上、臍上下方距臍部6～8 cm處，見圖1。麻醉滿意后，患兒取健側(cè)45°斜坡臥位，患側(cè)腰部墊高。經(jīng)臍部直視下穿刺8 mm專用通道并建立氣腹。置入腹腔鏡，于前正中線上距臍部上、下6～8 cm處建立兩個(gè)通道，作為1號(hào)、2號(hào)臂操作孔。彎剪刀經(jīng)結(jié)腸系膜入路打開后腹膜及腎盂表面筋膜，鈍銳結(jié)合法分離擴(kuò)張的腎盂。提起擴(kuò)張的腎盂前壁，彎剪刀電凝小心游離，充分暴露腎盂前壁、后壁及上段輸尿管，可見腎盂壁炎性增厚，周圍組織稍粘連，腎盂輸尿管連接處迂曲狹窄。彎剪刀于狹窄段上方修剪腎盂呈舌形瓣備用，在狹窄段下方0.5 cm處剪開輸尿管壁，于輸尿管外側(cè)縱行劈開輸尿管1～2 cm，用5-0可吸收線將腎盂瓣下角與輸尿管劈開部位最低點(diǎn)縫合，先吻合腎盂瓣、輸尿管后壁，置入4.8 F雙J管，間斷縫合輸尿管前壁，連續(xù)縫合關(guān)閉修剪后的腎盂瓣，留置腎周引流管一根，關(guān)閉結(jié)腸系膜裂孔。留置8#雙腔導(dǎo)尿管一根，結(jié)束手術(shù)。見圖2～圖5。

圖1 切口位置(相距6～8 cm) 圖2 后壁縫合

圖3 留置雙J管 圖4 縫合前壁

圖5 縫合腎盂

2 結(jié) 果

3例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡或開放手術(shù)，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間(器械對(duì)接完畢至縫合皮膚時(shí)間)分別為143 min、95 min、115 min；吻合時(shí)間分別為58 min、30 min、43 min，估計(jì)術(shù)中出血量分別為10 mL、5 mL、10 mL。病例2于術(shù)后第1天出現(xiàn)肉眼血尿，經(jīng)保守治療后于術(shù)后第3天緩解，其他病例術(shù)后無(wú)尿瘺、血尿、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后分別住院7 d、6 d、8 d。3例患兒術(shù)后均取出雙J管,分別隨訪3.5個(gè)月、4個(gè)月、4個(gè)月；泌尿系B超比較術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月的腎積水情況作為評(píng)價(jià)手術(shù)效果的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)患側(cè)腎盂擴(kuò)張分別為2.0 cm、1.8 cm、1.8 cm；術(shù)后積水程度均較術(shù)前緩解。

3 討 論

達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)于1997年由美國(guó)研發(fā)，于2000年被美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床[8]，并逐漸在多個(gè)臨床學(xué)科推廣應(yīng)用[9]。自2001年開始，國(guó)內(nèi)外逐漸有關(guān)于達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)應(yīng)用于小兒外科腎盂積水的報(bào)道[7,10-11]。因其具備：(1)可提供放大15倍的3D手術(shù)操作視野；(2)EndoWristTM系統(tǒng)可模擬“臂+腕”的手術(shù)操作動(dòng)作；(3)可消除術(shù)者操作中的細(xì)微震顫等；(4)提高外科醫(yī)師的舒適度，降低了疲勞度[12]等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被國(guó)內(nèi)外外科醫(yī)生接受并推崇。

2020年8～9月本治療組順利為3例UPJO引起的腎盂積水患兒施行達(dá)芬奇機(jī)器人腎盂成形術(shù)，1例術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，經(jīng)保守治療2 d后完全緩解。通過(guò)術(shù)后3.5～4個(gè)月的隨訪，3例患兒術(shù)后腎積水程度較術(shù)前明顯緩解，且均未發(fā)生其他并發(fā)癥，表明此技術(shù)在小兒腎盂成形術(shù)中的應(yīng)用是安全、有效的。這與文獻(xiàn)報(bào)道[7,13-17]一致。而Yee等[18]、Franco等[19]認(rèn)為，與傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，原因在于術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中更換操作器械需成熟的經(jīng)驗(yàn)及熟練的配合。而在葛京平等[20]、Patel等[21]的研究中，去除術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，單純就術(shù)中操作時(shí)間而言，機(jī)器人技術(shù)的應(yīng)用縮短了腎盂成形術(shù)的術(shù)中操作時(shí)間；Esposito等[22]也認(rèn)為，機(jī)器人技術(shù)可有效縮短術(shù)中吻合時(shí)間。而在術(shù)后并發(fā)癥方面，Braga等[23]的Meta分析認(rèn)為，機(jī)器人與傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腹腔鏡腎盂成形術(shù)最困難之處在于腹腔內(nèi)的縫合操作，且學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)[24-25]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的腔內(nèi)縫合存在諸多困難，如二維圖像、器械靈巧性欠缺、精細(xì)操作震顫、操作者的疲勞等問(wèn)題。達(dá)芬奇機(jī)器人提供雙眼3D手術(shù)視野，EndoWristTM系統(tǒng)配合特殊的手術(shù)器械，可提供類腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，消除細(xì)微震顫，更便于精確、穩(wěn)定的縫合。因此本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，機(jī)器人技術(shù)可降低手術(shù)難度，對(duì)術(shù)者縫合技術(shù)的要求低于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。這與Tasian、Marcus等提出的“機(jī)器人腎盂成形術(shù)學(xué)習(xí)曲線更短”的結(jié)論一致[26-27]。

通過(guò)本組3例機(jī)器人手術(shù)，本團(tuán)隊(duì)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)技巧：(1)操作孔道的建立：機(jī)器人Trocar專用通道間距應(yīng)為6～8 cm，輔助孔與專用通道間至少相距5 cm，可有效避免術(shù)中器械間的碰撞。選擇Trocar位置時(shí)應(yīng)圍繞病變組織，遵循三角原則(即以病變部位為操作孔道的中心)。觀察孔可選在臍部，經(jīng)自然腔道建立Trocar孔利于隱藏瘢痕，其余操作孔可遵循上述原則選取，沿皮膚紋路做小切口，術(shù)后縫合戳孔后再使用醫(yī)用膠粘合戳孔處皮膚，使皮膚對(duì)合更平整，可有效減輕術(shù)后瘢痕的形成。(2)由于小兒腹腔空間小，且腎盂成形術(shù)中視野較為集中固定，活動(dòng)角度較小，因此連接機(jī)械臂前，先使用傳統(tǒng)器械尋找、定位病變部位，再固定機(jī)械操作臂位置，可縮短手術(shù)時(shí)間，更好地發(fā)揮機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)。(3)機(jī)器人專用Trocar上的粗黑線至末端長(zhǎng)約3 cm，且與成人相比，小兒腹壁更薄。因此可在腹壁外的Trocar上包裹一段橡膠管(可剪取2～3 cm的T形引流管或蘑菇頭引流管)，與戳孔周圍皮膚縫合固定。一方面可避免退出器械時(shí)Trocar脫出，另一方面可縮短置入腹腔內(nèi)的Trocar長(zhǎng)度，雖然專用套管置入腹腔的長(zhǎng)度僅減少1 cm，但可明顯增加手術(shù)操作空間。(4)助手及器械護(hù)士需熟練機(jī)器人手臂與器械對(duì)接、轉(zhuǎn)換的操作，助手可通過(guò)輔助孔完成吸引、牽拉、進(jìn)出縫針、剪線等操作，以減少機(jī)器人器械進(jìn)出Trocar、反復(fù)更換，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。(5)由于機(jī)器人專用器械價(jià)格昂貴，且有使用次數(shù)限制，因此每次腎盂成形術(shù)可僅選用彎剪刀、持針器兩種器械完成手術(shù)。但彎剪刀在電凝、游離組織方面，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中消融電極、電凝鉤、超聲刀有所不同，使用技巧還需積累。(6)與傳統(tǒng)腹腔鏡器械相比，機(jī)器人器械缺乏觸覺(jué)反饋，尤其打結(jié)、牽拉組織方面。打結(jié)時(shí)過(guò)度用力容易扯斷縫線，需要通過(guò)視覺(jué)與經(jīng)驗(yàn)判斷線結(jié)是否打緊；牽拉組織時(shí)過(guò)度用力，可能夾傷或撕裂軟組織，因此需輕柔操作，逐漸積累經(jīng)驗(yàn)。(7)術(shù)中如需牽拉、顯露(如縫合腎盂、輸尿管時(shí))可將4-0可吸收縫線的針掰直，后選取合適部位經(jīng)皮膚穿刺入腹，于腹腔內(nèi)縫合需牽拉組織，再于合適部位穿出腹壁，于腹壁外牽拉顯露，可減少一個(gè)輔助孔。(8)術(shù)中置入雙J管時(shí)使用氣腹針的套管自劍突下略偏患側(cè)處穿刺入腹，將雙J管及導(dǎo)絲經(jīng)氣腹針套管置入，可避免因腹腔空間過(guò)小導(dǎo)致的雙J管置入困難。置入雙J管時(shí)盡量避免氣腹針套管內(nèi)的脂肪或其他軟組織一并置入，以減少術(shù)后泌尿系結(jié)石的發(fā)生率。(9)雙J管置入后，于恥骨上(腹壁外)或盆腔內(nèi)(腹腔內(nèi))按壓膀胱，觀察有無(wú)尿滴自雙J管腎盂端側(cè)孔滲出。如術(shù)中置入雙J管有阻力或置入后按壓膀胱無(wú)尿液反流，可于術(shù)中借助B超確定雙J管下端位置，避免雙J管下端于輸尿管內(nèi)打折、過(guò)短、未置入膀胱。

盡管自2004年以來(lái)國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的研究表明[10,28-30]，嬰幼兒機(jī)器人手術(shù)是安全、有效的，但其在技術(shù)上仍具有一定的挑戰(zhàn)性。早期的嬰幼兒機(jī)器人手術(shù)相關(guān)報(bào)道的病例數(shù)均較少，多為個(gè)案報(bào)道，手術(shù)時(shí)間也較長(zhǎng)，技術(shù)尚不夠成熟。隨著器械革新、技術(shù)積累，至近5年，嬰幼兒機(jī)器人手術(shù)的病例數(shù)才逐漸增加。一般認(rèn)為3歲以上偏瘦患兒是8 mm機(jī)器人手術(shù)的理想病例。一方面是因?yàn)榇四挲g段的患兒腸管脹氣相對(duì)較輕，有足夠大的腹腔空間，便于腹腔內(nèi)的操作；另一方面因偏瘦的患兒體內(nèi)器官表面脂肪組織較薄弱，利于解剖腎盂輸尿管、系膜。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人專用Trocar經(jīng)12 mm-8 mm-5 mm的逐漸演變，操作器械也逐漸精細(xì)、改進(jìn)，對(duì)腹腔內(nèi)操作空間的要求逐漸放寬。目前本團(tuán)隊(duì)所完成的3例機(jī)器人腹腔鏡腎盂成形術(shù)均使用8 mm專用Trocar，在病例選擇上仍存在一定局限性。

雖然機(jī)器人技術(shù)存在諸多優(yōu)勢(shì)，但不可否認(rèn)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人技術(shù)仍存在不足。(1)達(dá)芬奇系統(tǒng)及相關(guān)器械的引進(jìn)、使用費(fèi)用均較高，給醫(yī)療中心、患兒家庭均造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；(2)機(jī)器人設(shè)備占用空間較大，對(duì)手術(shù)間面積有一定要求；(3)操作系統(tǒng)無(wú)觸覺(jué)反饋，術(shù)者需根據(jù)視覺(jué)及經(jīng)驗(yàn)調(diào)整力量；(4)操作器械較為精細(xì)，且有使用次數(shù)限制，反復(fù)更換器械頭及探查腹腔、游離周圍組織、顯露病變等大范圍操作易損壞器械；(5)與傳統(tǒng)腹腔鏡5 mm Trocar相比，目前本團(tuán)隊(duì)使用的8 mm專用Trocar需要更大的切口。達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)是醫(yī)療科技在新環(huán)境下的重大革新，也是腹腔鏡技術(shù)在微創(chuàng)理念影響下的進(jìn)化與延伸。隨著醫(yī)療科技的逐漸進(jìn)步發(fā)展，本團(tuán)隊(duì)相信目前遺留的這些不利因素會(huì)得到改進(jìn)，達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)也會(huì)逐漸推廣至更多學(xué)科、更多疾病中。但在目前的醫(yī)療環(huán)境下，仍需術(shù)者做好術(shù)前溝通工作，避免因客觀不利因素導(dǎo)致不必要的糾紛。

總而言之，本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為小兒機(jī)器人腎盂成形術(shù)治療UPJO安全、有效，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，其最大優(yōu)勢(shì)在于降低了術(shù)中縫合難度。但此技術(shù)尚處于初始階段，需摸索經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)技巧。