李宏云，胡 榕 ，汪明輝，張曉清，沈詠梅，黃媛莉 ，王亞云，王存林

1 常德市第一人民醫(yī)院，湖南 常德 415003；2 成都高新好醫(yī)生第一醫(yī)院

手足口病是腸道病毒引起的急性傳染病，學(xué)齡前兒童多發(fā)。春夏季是手足口病的高發(fā)季節(jié)。患者、隱性感染者是主要傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，致死原因主要是腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。手足口病患兒存在體液免疫、細(xì)胞免疫學(xué)變化。免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）與免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）是免疫細(xì)胞受到病原微生物等抗原物質(zhì)刺激后產(chǎn)生的重要免疫分子，手足口病患兒黏膜免疫功能紊亂、低下，IgA（immunoglobulin A，IgA）水平下降 ，IgG 及IgM 水平顯著升高［1］?；純阂泊嬖诩?xì)胞免疫學(xué)變化，包括 CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞亞群的變化［2］。其他NK 細(xì)胞、B 細(xì)胞也參與了手足口病的免疫功能紊亂過程，因此檢測(cè)免疫功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)評(píng)價(jià)患者治療效果具有重要的臨床意義?？垢蓄w粒（兒童裝）是一種中藥制劑，主要成分是金銀花、赤芍、貫眾，具有清熱解毒的功效。有研究顯示，抗感顆粒有抗病毒的作用［3］。筆者就抗感顆粒對(duì)普通型手足口病患兒免疫功能與炎性因子的影響進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2017 年1 月至12 月在常德市第一人民醫(yī)院就診的60 例普通型手足口病患兒隨機(jī)分為兩組。觀察組30 例，其中男16 例，女14例 ；平均年齡（2.5±0.7）歲 ；白細(xì)胞（13.3±3.1）×109/L；發(fā)病時(shí)間（2.2±0.6）天。對(duì)照組30例，其中男 15 例，女 15 例；平均年齡（2.4±0.6）歲；白細(xì)胞（13.1±3.0）×109/L；發(fā)病時(shí)間（2.1±0.7）天。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合普通型手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］者；2）家長(zhǎng)對(duì)本次研究知情同意者；3）本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；2）重癥患兒；3）合并水痘、皰疹性咽頰炎、不典型麻疹、幼兒急疹等疾病者。

1.4 治療方法兩組均給予單磷酸阿糖腺苷（四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20023030，規(guī)格：5.0 g/袋），10 mg/kg+100 mL 5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，每天1 次，同時(shí)給予對(duì)癥支持治療。觀察組同時(shí)服用抗感顆粒（兒童裝）（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058835，規(guī)格：0.1 g/瓶），開水沖服，每次10 g，每日3 次。兩組均連續(xù)治療5天。

1.5 觀察指標(biāo)分別于治療前及治療5 天后采集外周靜脈血測(cè)定免疫功能指標(biāo)，包括細(xì)胞免疫功能指標(biāo)、體液免疫功能指標(biāo)。1）細(xì)胞免疫功能指標(biāo)：CD3+、CD4+、CD8+、CD19+、CD4+/CD8+，采用 BD 流式細(xì)胞儀檢測(cè)，試劑盒由BDIS 公司提供。2）體液免疫功能指標(biāo)：IgA、IgG、IgM，采用雙抗體夾心法檢測(cè)，人免疫球蛋白檢測(cè)試劑盒由上海公司提供。3）細(xì)胞因子指標(biāo)：白細(xì)胞介素2（interleukin-2，IL-2）、白細(xì)胞介素 4（interleukin-4，IL-4）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素10（interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子 α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、干擾素 γ（interferon-γ，IFN-γ）采用ELISA方法檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體液免疫指標(biāo)治療后觀察組IgA 較治療前顯著升高，IgM、IgG 較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組IgA 高于對(duì)照組，IgM、IgG 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 淋巴細(xì)胞水平治療后兩組CD3+、CD4+、CD8+顯著升高，CD19+淋巴細(xì)胞水平均較治療前顯著下降，CD4+/CD8+較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組 CD3+、CD4+、CD8+顯著高于對(duì)照組，CD19+淋巴細(xì)胞水平低于對(duì)照組，CD4+/CD8+高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 細(xì)胞因子水平治療后，兩組IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ 均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組治療前后體液免疫指標(biāo)比較（） g/L

表1 兩組治療前后體液免疫指標(biāo)比較（） g/L

注：*表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組治療后8.35±0.18*9.06±0.15例數(shù)30 30 IgA治療前1.03±0.12 1.02±0.13治療后1.18±0.11*1.10±0.16 IgM治療前1.10±0.13 1.11±0.14治療后1.00±0.10*1.06±0.10 IgG治療前9.91±0.22 9.89±0.24

表2 兩組治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（）

注：*表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組例數(shù)30對(duì)照組CD4+/CD8+1.26±0.02 1.30±0.03*1.26±0.02 1.28±0.02 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后CD3+（n/μL）2018.6±394.7 2341.2±461.8*2019.4±215.5 2250.8±315.9 CD4+（n/μL）1062.6±205.3 1393.5±218.4*1072.1±216.2 1201.7±221.5 CD8+（n/μL）817.5±139.4 1106.8±167.6*820.5±174.6 986.3±152.4 CD19+（n/μL）2367.6±597.2 1211.8±316.7*2378.1±581.5 1614.3±422.8

表3 兩組治療前后細(xì)胞因子水平比較（） pg/mL

表3 兩組治療前后細(xì)胞因子水平比較（） pg/mL

注：*表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組IFN-γ 35.1±6.6 5.5±1.5*34.9±7.1 16.3±3.0例數(shù)30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-2 11.3±2.6 3.6±1.0*11.5±3.3 6.2±1.5 IL-4 16.8±3.1 3.8±1.1*16.7±3.5 7.5±1.4 IL-6 17.0±3.3 4.1±1.4*16.9±3.1 7.3±2.0 IL-10 26.6±4.9 5.2±1.3*26.3±5.1 13.7±3.5 TNF-α 25.9±6.2 4.6±1.1*26.1±6.5 12.9±3.0

3 討論

手足口病是腸道病毒引起的常見傳染病之一，5 歲以下嬰幼兒高發(fā)，無合并癥的患者一般預(yù)后較好，但個(gè)別患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等致病性并發(fā)癥。引起手足口的病毒主要是腸道病毒，有20 多種，其中腸道病毒71 型（EV71）及柯薩奇病毒A16 型（COXA16）最為常見。腸道病毒呈球形，是單股正鏈RNA 病毒，因其無脂質(zhì)外膜，因此親脂性消毒劑無用。腸道病毒經(jīng)上呼吸道進(jìn)入體內(nèi)后，在局部上皮細(xì)胞增殖，轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)組織，增殖、釋放入血，出現(xiàn)第一次病毒血癥。病毒擴(kuò)散至有病毒受體靶細(xì)胞，與細(xì)胞表面受體結(jié)合吸附，病毒RNA 進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，轉(zhuǎn)錄、翻譯、復(fù)制出二代病毒，再次進(jìn)入血液循環(huán)，出現(xiàn)第二次病毒血癥，并出現(xiàn)臨床癥狀。EV71 具有高度的噬神經(jīng)性，因此部分重癥患兒會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。

手足口病患兒無論是普通型或者重型，均會(huì)出現(xiàn)免疫功能改變。相對(duì)于體液免疫，在病毒感染過程中，細(xì)胞免疫發(fā)揮了更為重要的作用［4-6］。重癥手足口病多發(fā)生在3 周歲以下的患兒，與年齡小的患兒細(xì)胞免疫功能較弱有關(guān)，患兒病毒殺傷及清除推遲，更容易導(dǎo)致病毒播散，發(fā)生全身炎癥反應(yīng)，甚至發(fā)展為肺水腫。在生理狀況下，T 淋巴細(xì)胞相互作用，維持動(dòng)態(tài)平衡，調(diào)劑免疫應(yīng)答，維持機(jī)體細(xì)胞免疫、體液免疫功能［7-9］。病毒進(jìn)入機(jī)體，T 淋巴細(xì)胞與自然殺傷細(xì)胞是主要的防御細(xì)胞，在初期，NK 細(xì)胞作為機(jī)體固有免疫應(yīng)答細(xì)胞，首先產(chǎn)生應(yīng)答、活化，產(chǎn)生IFN-γ、IL-2、TNF-α等，誘導(dǎo)Th 淋巴細(xì)胞分化，調(diào)劑機(jī)體免疫功能［10-11］。在本研究中 CD3+、CD4+、CD8+T 淋巴細(xì)胞在治療前顯著下降，而CD19+B 淋巴細(xì)胞水平在治療前顯著升高，提示患兒存在細(xì)胞體液免疫功能紊亂。CD3 分子是T 淋巴細(xì)胞成熟標(biāo)志，CD3+T 淋巴細(xì)胞包括 CD3+、CD4+T 淋巴細(xì)胞與 CD3+、CD8+T 淋巴細(xì)胞，其中 CD3+、CD4+T 淋巴細(xì)胞為 Th 細(xì)胞，包括Th1與Th2型，Th1參與對(duì)腫瘤、病毒感染的免疫反應(yīng)［12-13］。Th1 細(xì)胞分泌產(chǎn)生 IL-1β、TNF-α、IL-2、IFN-γ，還能夠激活單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，增加吞噬作用，同時(shí)也會(huì)促進(jìn)炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，加重炎癥反應(yīng)。Th2 參與寄生蟲感染與過敏性疾病的免疫反應(yīng)，分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10 等，參與B淋巴細(xì)胞增殖成熟，促進(jìn)產(chǎn)生抗體，參與體液免疫［14］。有研究證實(shí)，在重癥手足口病患兒急性期，患兒存在免疫功能平衡紊亂的情況，細(xì)胞免疫應(yīng)答占優(yōu)勢(shì)，而體液免疫受到一定程度的抑制，使易感性增加，在恢復(fù)期，Th2 淋巴細(xì)胞逐漸升高，體液、細(xì)胞免疫逐漸恢復(fù)平衡［15］。CD3+、CD8+T 淋巴細(xì)胞為細(xì)胞毒性T 細(xì)胞，參與病毒清除過程。本研究結(jié)果顯示，患兒治療前T 淋巴細(xì)胞水平下降，既往研究證實(shí)腸道病毒本身對(duì)T 淋巴細(xì)胞有毒性作用，并且患兒T 淋巴細(xì)胞水平下降也提示患兒存在免疫功能紊亂。而經(jīng)過治療后，患兒體內(nèi)病毒得到有效清除，T 淋巴細(xì)胞水平也會(huì)隨著病情的好轉(zhuǎn)而升高，恢復(fù)免疫功能平衡。在本研究中治療前IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ水平均顯著升高，提示病毒侵入機(jī)體后，引起強(qiáng)烈的炎性與抗炎反應(yīng)。IFN-γ在機(jī)體的免疫功能中發(fā)揮重要作用，主要由CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞、NK 細(xì)胞分泌，是重要的反應(yīng)因子，可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力，促進(jìn)Th0 細(xì)胞分化為Th1 細(xì)胞，提高機(jī)體抵抗病毒感染的能力。IFN-γ能夠促進(jìn)NK 細(xì)胞殺傷感染病毒的靶細(xì)胞，提高單核巨噬細(xì)胞殺死腸道病毒的作用，抑制Th2 細(xì)胞誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答反應(yīng)，增強(qiáng)抗病毒能力。而同時(shí)IFN-γ也是一種致炎因子，激活單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，后者分泌炎癥介質(zhì)，加重炎癥反應(yīng)。在本研究中，治療前患兒IFN-γ均顯著升高，治療后下降，提示病毒清除后，IFN-γ水平下降，患兒機(jī)體免疫反應(yīng)減輕。IL-2 是Th1 細(xì)胞分化因子，能夠刺激NK細(xì)胞活性，發(fā)揮抗病毒作用，還能夠調(diào)節(jié)Th0細(xì)胞分化為 Th1 細(xì)胞，促進(jìn) IFN-γ分泌，抑制腸道病毒復(fù)制，提高抗病毒能力。IL-4由Th2細(xì)胞分泌，輔助B 淋巴細(xì)胞的增殖，促進(jìn)IgE 合成。IL-4 能阻斷IFN-γ的活化，抑制巨噬細(xì)胞活化，增加腸道病毒的易感性。在本研究中，治療前兩組患兒IL-4 水平均顯著升高，提示其參與了腸道病毒感染過程，在手足口病的發(fā)病過程中發(fā)揮重要的作用。IL-6 參與機(jī)體的局部炎癥損傷過程，可誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生急相蛋白，增強(qiáng)自身破壞性炎癥，是啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵因子，參與血管炎癥反應(yīng)以及免疫應(yīng)答。在本研究中，兩組治療前IL-6 水平均顯著升高，提示這與病毒感染后誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)，而經(jīng)過治療后，其水平顯著下降，說明機(jī)體炎癥反應(yīng)隨之減輕。IL-10 是一種多重功效的嚴(yán)重抑制因子，是負(fù)性調(diào)節(jié)因子，抑制IL-2、IFN-γ的合成，上調(diào)IgM、IgG、IgA。在本次研究中治療前兩組患兒IL-10 水平顯著升高，提示其作為抗炎因子參與了病理過程，而經(jīng)過治療后，隨著病情好轉(zhuǎn)，其水平也呈顯著下降的趨勢(shì)。

抗感顆粒是一種復(fù)方中藥制劑，成分主要是金銀花、赤芍、貫眾等，具有清熱解毒的作用，臨床上主要用于治療外感風(fēng)熱導(dǎo)致的發(fā)熱、頭痛、鼻塞、咽痛、全身乏力等。研究表明，抗感顆粒對(duì)小鼠耳殼和大鼠足跖腫脹有明顯的抑制作用，能夠降低小鼠腹腔毛細(xì)血管通透性，對(duì)抗組織引起的大鼠皮膚毛細(xì)血管通透性，具有抗炎作用，抑制炎癥急性期的水腫與滲出增加，從而緩解紅、腫、熱、痛的癥狀，抗感顆粒能夠顯著降低大鼠炎性足滲出液中組織胺的含量，提示其抗炎作用可能與抑制炎癥介質(zhì)組胺釋放有關(guān)［16］。研究表明，抗感顆粒具有增強(qiáng)免疫、抗疲勞、鎮(zhèn)痛的作用?，F(xiàn)代藥理證實(shí)金銀花具有解熱、抗炎、抗病毒的作用。祝寶鋼［17］采用抗感顆粒治療手足口病患兒80 例，總有效率達(dá)到100%。邱靜［18］以抗感顆粒聯(lián)合炎琥寧治療手足口病，與常規(guī)治療比較，能夠顯著提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒免疫功能改善更為顯著，治療后患兒病情恢復(fù)更好，炎性因子水平下降更明顯。

綜上所述，抗感顆粒（兒童裝）能夠顯著改善普通型手足口病患兒的免疫功能，降低炎性因子水平，從而改善臨床癥狀。