李艷嬌,孫正瑩,何仁杰,趙毅玲

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院超聲科,黑龍江 牡丹江 157011)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是以滑膜炎為主的慢性系統(tǒng)性自身免疫疾病[1],小關(guān)節(jié)是早期RA病變常見的受累關(guān)節(jié)[2],早期病理表現(xiàn)多為滑膜組織水腫、充血以及炎性浸潤(rùn),進(jìn)而關(guān)節(jié)軟骨表面形成滑膜血管翳,造成骨侵蝕,因此早期識(shí)別關(guān)節(jié)滑膜炎癥有助于改善預(yù)后,高頻超聲能夠清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu),SMI是當(dāng)前新興的檢測(cè)微血管的成像技術(shù),運(yùn)用自適應(yīng)算法,能夠敏感顯示出低速血流[3],本文通過SMI模式檢測(cè)關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流信號(hào),對(duì)血流信號(hào)進(jìn)行半定量分級(jí)并檢測(cè)其阻力指數(shù)(resistance index,RI),滑膜內(nèi)血流信號(hào)豐富程度對(duì)于判斷RA炎癥程度、臨床診療方案療效以及預(yù)后都具有十分重要的意義[4]。本研究通過高頻超聲二維模式下檢查滑膜厚度、SMI模式下檢測(cè)滑膜血流等級(jí)及RI與DAS28進(jìn)行相關(guān)性分析,旨在高頻超聲能夠?yàn)榕R床醫(yī)生評(píng)估RA患者疾病活動(dòng)度提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年7月至2019年12月間在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院就診RA患者21例,將其納入RA組(A組),男5例,女16例,年齡24～65歲,平均(47.5±3.6)歲,病程2～15年,平均(7.2±0.9)年;選擇同期健康體檢的健康志愿者10名納入健康對(duì)照組(B組),男4例,女6例,平均年齡(45.5±8.5),A組與B組的性別(P=0.35)、年齡(P=0.49)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有入選對(duì)象獲悉知情同意。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(ACR/EUIAR)的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)節(jié)畸形;(2)其他結(jié)締組織病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛;(3)關(guān)節(jié)外傷、結(jié)核、腫瘤等;(4)不明原因的關(guān)節(jié)腫痛。

1.3 關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分抽取空腹外周靜脈血檢測(cè)RA患者C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP),并根據(jù)CRP水平計(jì)算28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分[6](disease activity score 28,DAS28),DAS28=0.56×(TJC28)1/2+0.28×(SJC28)1/2+0.36×ln(CRP+1)+0.014×PGA+0.96;其中：TJC為壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(number of tender joints of 28 counted),SJC為腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(number of swollen joints of 28 counted),28個(gè)關(guān)節(jié)是指雙側(cè)肩、肘、腕、掌指、近端指間和膝關(guān)節(jié);患者總體評(píng)估(patient global assessment,PGA)是基于視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行的自身病情總體評(píng)估。根據(jù)患者DAS28將A組DAS28≤2.6分的患者納入緩解期組(A1組)7人,DAS28>2.6分的患者納入活動(dòng)期組(A2組)14人。

1.4 滑膜血流狀況及半定量分級(jí)由同一位超聲醫(yī)師使用佳能公司Aplio500超聲診斷儀、14L-5線陣探頭、探頭頻率5～14 MHz,選擇骨骼肌肉模式對(duì)所有研究對(duì)象的雙側(cè)腕、第2～4指掌指及近端指間關(guān)節(jié)進(jìn)行高頻超聲檢查,二維模式觀察滑膜聲像圖表現(xiàn)并記錄滑膜厚度最大值。SMI模式觀察滑膜血流并對(duì)其進(jìn)行半定量分級(jí);滑膜血流半定量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),共分為0～I(xiàn)II級(jí)[7],0級(jí)：滑膜內(nèi)無血流信號(hào);I級(jí)：血流信號(hào)呈點(diǎn)狀分布;II級(jí)：血流信號(hào)呈短棒狀,范圍小于50%的關(guān)節(jié)面;III級(jí)：血流信號(hào)呈網(wǎng)格狀,分布大于50%的關(guān)節(jié)面,將每例患者血流分級(jí)結(jié)果累計(jì)相加,作為血流分級(jí)指數(shù)[8-9]。測(cè)量并記錄滑膜血流的RI值,行3次測(cè)量取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間行t檢驗(yàn),A1、A2、B組間多重比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,相關(guān)性分析應(yīng)用Pearson或Sperman相關(guān)系數(shù),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A1組、A2組、B組滑膜厚度比較A1組、A2組與B組三組間滑膜厚度差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與B組相比,A1組及A2組滑膜厚度增厚,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與A1組相比,A2組滑膜厚度增厚,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 A1組、A2組、B組滑膜厚度比較

2.2 A1組、A2組血流分級(jí)指數(shù)比較SMI模式下滑膜可見血流信號(hào)分布,見圖1。A1組98個(gè)關(guān)節(jié)中33個(gè)關(guān)節(jié)未探及血流信號(hào),65個(gè)關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)探及不同程度的血流信號(hào),血流信號(hào)顯示率為66.3%;A2組196個(gè)關(guān)節(jié)中16個(gè)關(guān)節(jié)滑膜未見明顯血流信號(hào)顯示,另外180個(gè)關(guān)節(jié)滑膜中見不同程度血流信號(hào),血流信號(hào)顯示率達(dá)91.8%,見表2。A2組與A1組相比,血流分級(jí)指數(shù)增加,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表2 A1組與A2組滑膜血流分級(jí)情況 [n(%)]

圖1 Con A 誘導(dǎo)肝損傷模型小鼠血清ALT和AST變化

2.3 A1組、A2組滑膜血流RI比較與A1組相比,A2組RI降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 A1組、A2組血流分級(jí)指數(shù)、RI比較

2.4 A組滑膜厚度、血流分級(jí)指數(shù)、RI與DAS28相關(guān)性分析A組滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流指數(shù)與DAS28具有相關(guān)性,呈正相關(guān),RI與DAS28具有相關(guān)性呈負(fù)相關(guān),見表4。

表4 A組滑膜厚度、血流分級(jí)指數(shù)、RI與DAS28相關(guān)性分析

3 討論

RA的治療目的在于降低滑膜炎的炎癥程度、緩解關(guān)節(jié)的進(jìn)行性破壞。滑膜血管翳的形成是導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨、骨組織受到破壞的病理學(xué)基礎(chǔ),血管翳具有很強(qiáng)的破壞性,因此及時(shí)明確關(guān)節(jié)滑膜病變并判斷疾病活動(dòng)度具有重要意義。高頻超聲能夠簡(jiǎn)便、直觀地觀察滑膜、軟骨的病變情況[10],彩色多普勒成像(Color Doppler Flow Image,CDFI)在檢測(cè)血流成像上具有明顯優(yōu)勢(shì)[11],但由于滑膜內(nèi)的新生血管較微細(xì)且血流速度較低,應(yīng)用傳統(tǒng)CDFI效果欠佳,SMI的出現(xiàn)解決了這個(gè)難題,采用自適應(yīng)計(jì)算方式保留多普勒血流信號(hào),能夠顯示>0.01 mm血管的位置及走形,使微細(xì)血管以及低速血流被清晰呈現(xiàn)[12]。蔡曉峰等[13]對(duì)21例RA患者進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)超聲檢查,結(jié)果顯示關(guān)節(jié)的滑膜增生可以利用超聲準(zhǔn)確測(cè)量,本研究在二維模式下對(duì)腕、掌及近端之間關(guān)節(jié)進(jìn)行高頻超聲檢查,結(jié)果顯示,與B組相比,A1組及A2組滑膜厚度增厚;與A1組相比,A2組滑膜厚度增厚,結(jié)果與蔡曉峰等結(jié)論一致,表明RA病變多發(fā)生在滑膜組織,且當(dāng)疾病處于活動(dòng)期時(shí)滑膜水腫、增厚往往是主要表現(xiàn);A1組與B組關(guān)節(jié)滑膜厚度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在一定程度上也表明滑膜腫脹的病理情況的不可逆性[14],李君[15]等使用SMI及PDUS對(duì)80例RA患者進(jìn)行手腕關(guān)節(jié)檢查,探討滑膜內(nèi)血管增生的應(yīng)用價(jià)值,結(jié)果顯示SMI在血流信號(hào)顯示率及血流分級(jí)方面(88.46%、50.00%)優(yōu)于PDUS(53.85%、11.54%),李君等認(rèn)為SMI能夠更加精準(zhǔn)顯示血流信號(hào),本研究使用SMI對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行檢查,結(jié)果顯示A2組關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)顯示率達(dá)91.8%,A1組關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)顯示率為66.3%,且A2組滑膜血流RI較A1組減低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)果與李君等研究結(jié)果一致,因此表明SMI在顯示滑膜血流方面、輔助評(píng)估疾病活動(dòng)度方面具有重要意義,滑膜內(nèi)動(dòng)脈RI值的水平與疾病活動(dòng)度具有一定關(guān)系;孫宏[16]、李萍[17]等認(rèn)為SMI技術(shù)能明確早期RA患者增厚滑膜血管翳,血流分級(jí)與疾病活動(dòng)度有較好的相關(guān)性,與本研究結(jié)果一致,本研究數(shù)據(jù)表明滑膜厚度及血流分級(jí)指數(shù)與DAS28呈正相關(guān),RI與DAS28呈負(fù)相關(guān),結(jié)果表明高頻超聲能夠?yàn)榕R床評(píng)估患者疾病活動(dòng)度提供重要的影像學(xué)補(bǔ)充。本研究未進(jìn)行關(guān)節(jié)滑膜造影或相應(yīng)病理結(jié)果作為滑膜增厚的標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)本次研究樣本量較小,研究結(jié)果可能存在偏倚,為了進(jìn)一步明確高頻超聲在評(píng)估RA疾病活動(dòng)度中的作用,在日后的研究中應(yīng)設(shè)置更加準(zhǔn)確的超聲造影或病理結(jié)果作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)以及擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證結(jié)論。

綜上所述,高頻超聲能夠清晰顯示RA關(guān)節(jié)滑膜病變的形態(tài)學(xué)改變及滑膜血流豐富程度,且具有簡(jiǎn)便、重復(fù)性高、費(fèi)用低、無創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì),因此高頻超聲可作為檢查滑膜病變的重要影像學(xué)診斷方法,二維模式檢測(cè)滑膜厚度,SMI敏感顯示滑膜內(nèi)血流信號(hào)能夠?yàn)榕R床評(píng)估疾病活動(dòng)度提供重要影像學(xué)依據(jù)。