徐銀鳳

(新鄉(xiāng)市婦幼保健院產(chǎn)科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

剖宮產(chǎn)術(shù)可在一定程度上降低臨床難產(chǎn)分娩及不良反應(yīng)發(fā)生率，流行病學(xué)研究顯示，隨著我國(guó)二胎政策開(kāi)放，剖宮產(chǎn)率也呈不斷上升趨勢(shì)，且瘢痕子宮再次妊娠率也有所提高。近年來(lái)，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦采取何種分娩方式成為臨床研究重點(diǎn)及難點(diǎn)，臨床實(shí)踐證實(shí)，積極了解剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦自然分娩成功的影響因素十分重要，可為臨床提供重要指導(dǎo)[1]。既往有研究表示，年齡可能是影響剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦自然分娩成功的重要因素，產(chǎn)婦年齡越大，其陰道分娩成功率越低，但目前醫(yī)學(xué)界對(duì)該結(jié)論并未證實(shí)[2-3]。目前臨床對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦自然分娩成功的影響因素具有一定研究，但結(jié)論尚未統(tǒng)一，基于此，本研究旨在回顧性分析剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦自然分娩成功的影響因素,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性分析法，收集2018年1月至2019年12月間新鄉(xiāng)市婦幼保健院接收的97例剖宮產(chǎn)后再次妊娠進(jìn)行陰道試產(chǎn)的孕婦臨床資料，根據(jù)自然分娩結(jié)局將其分為成功組(陰道試產(chǎn)成功者，n=70)及失敗組(轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)者，n=27)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可對(duì)比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有孕婦均為剖宮產(chǎn)后再次妊娠；孕婦臨床資料均完整，且對(duì)本次研究資料的采集及閱覽知情；無(wú)精神疾病或認(rèn)知功能障礙；均為足月妊娠孕婦，且為單胎，有陰道試產(chǎn)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎等重要臟器病變者；血尿常規(guī)異?；蛘吣δ苷系K；妊娠時(shí)存在子宮破裂史者；存在胎兒宮內(nèi)窘迫。

1.3 方法收集孕婦基本信息、基本情況、相關(guān)量表評(píng)分等。(1)孕婦基本信息：主要包括年齡、孕周、產(chǎn)前BMI、孕次等。(2)基本情況：主要包括陰道分娩史、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、是否為緊急入院、入院時(shí)宮口擴(kuò)張情況、家屬態(tài)度(放棄、試產(chǎn))、胎膜早破、子宮下段厚度、胎兒體重、合并妊娠期糖尿病(符合《美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2019年“妊娠期糖尿病診治指南”介紹》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn))、妊娠期高血壓疾病(符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn))。(3)相關(guān)量表評(píng)分：采用Apgar評(píng)分法[6]從呼吸、皮膚顏色、心搏速率、反射、肌張力及運(yùn)動(dòng)方面對(duì)新生兒身體狀況評(píng)估，共計(jì)10分，滿分則為正常，評(píng)分在7分以下的新生兒考慮為輕度窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；經(jīng)非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析多因素檢驗(yàn)找出可能的影響因素，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦自然分娩成功影響因素的單因素分析經(jīng)卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，產(chǎn)前BMI、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、子宮下段厚度、家屬態(tài)度、胎兒體重均可能是剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦自然分娩成功的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦自然分娩成功影響因素的單因素分析(n)

2.2 剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦自然分娩成功影響因素的多因素分析將2.1中初次經(jīng)卡方檢驗(yàn)單因素分析證實(shí)為可能的影響因素納為自變量，并對(duì)其進(jìn)行賦值(產(chǎn)前BMI：1：≥30 kg/m2；0：<30 kg/m2。距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間：1：2～3年；0：>3年。子宮下段厚度：1：3.0～3.9 mm；0：>3.9 mm。胎兒體重：1：≥3.5 kg；0：<3.5 kg)，并將剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦自然分娩結(jié)局作為因變量，經(jīng)多項(xiàng)非條件Logistic回歸分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，產(chǎn)前BMI、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、子宮下段厚度、家屬態(tài)度、胎兒體重均可能是剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦自然分娩成功的影響因素(OR>1，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦自然分娩成功影響因素的多因素分析

3 討論

目前臨床對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦陰道分娩成功的影響因素已有一些研究，但結(jié)論有所不同。有研究發(fā)現(xiàn)，孕婦年齡是剖宮產(chǎn)后再次妊娠行陰道分娩試產(chǎn)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，分析其原因可能是年齡較大的產(chǎn)婦骨盆可塑性較低，身體機(jī)能有所下降，延長(zhǎng)陰道試產(chǎn)時(shí)間，進(jìn)而降低陰道分娩成功率[7]。也有研究顯示，隨著孕婦孕周增加，胎兒體質(zhì)量不斷增加，進(jìn)而增加陰道分娩難度，導(dǎo)致孕婦因疼痛難忍選擇剖宮產(chǎn)，也會(huì)降低陰道分娩成功率[8]。但本研究中，成功組及失敗組的年齡及孕周并無(wú)顯著差異，分析其原因可能與所選地區(qū)、人群生活方式及納入樣本量等有關(guān)。

本研究將可能的影響因素納入，經(jīng)多項(xiàng)非條件Logistic回歸分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，產(chǎn)前BMI、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、家屬態(tài)度、子宮下段厚度、胎兒體重均可能是剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦自然分娩成功的影響因素。分析其原因在于，與正常體質(zhì)量產(chǎn)婦相比，體質(zhì)量較大產(chǎn)婦的盆底脂肪層較厚，陰道分娩過(guò)程中可能宮口擴(kuò)張速度較慢；此外，該類(lèi)產(chǎn)婦的胎兒體型一般較大，在一定程度上降低胎兒缺氧的耐受性，進(jìn)而降低陰道分娩成功率。因此，臨床需對(duì)入院孕婦進(jìn)行全面評(píng)估，給予其飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，督促體質(zhì)量較大孕婦常規(guī)健康運(yùn)動(dòng)，降低陰道分娩失敗率。距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間較短可能會(huì)因切口愈合不良導(dǎo)致疤痕裂開(kāi)，對(duì)母嬰健康造成一定影響；此外，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間較短的子宮瘢痕肌肉常常為纖維結(jié)締組織，柔韌性較差，可在一定程度上降低陰道分娩成功率[9]。因此，在產(chǎn)前應(yīng)對(duì)孕婦進(jìn)行定期檢查，醫(yī)師應(yīng)對(duì)孕婦及胎兒準(zhǔn)確評(píng)估，進(jìn)而降低陰道分娩失敗率。家屬態(tài)度是剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦自然分娩成功的影響因素之一，部分家屬可能因文化程度較低，對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足，認(rèn)為剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較低且疼痛小，鼓勵(lì)產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，進(jìn)而降低陰道分娩成功率[10]。因此，臨床應(yīng)增強(qiáng)與孕婦及其家屬之間的溝通和交流，采取個(gè)性化宣教向其講解陰道分娩、剖宮產(chǎn)優(yōu)缺點(diǎn)，利于提高陰道分娩成功率。巨大兒本身即是剖宮產(chǎn)指征，胎兒體重較大是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)后再次妊娠行陰道分娩失敗的重要因素，臨床需重點(diǎn)關(guān)注。子宮下段較薄時(shí)，分娩過(guò)程中瘢痕張力會(huì)增加，且下段肌層抗張力的能力較低，易發(fā)生子宮破裂等并發(fā)癥，故臨床需重點(diǎn)關(guān)注。

綜上所述，產(chǎn)前BMI、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、子宮下段厚度、家屬態(tài)度、胎兒體重均可能是剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦自然分娩成功的影響因素，臨床需重點(diǎn)關(guān)注并給予相應(yīng)干預(yù)措施。