胡丹丹，趙維納，侯健文，李 意，范麗多，劉雨微，岳圓圓，鄧衛(wèi)紅

(1.商丘工學(xué)院，河南 商丘 476006；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011)

血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)是指所有血管源性損害導(dǎo)致認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙的疾病綜合征[1]。VCI包含早期認(rèn)知功能障礙到血管性癡呆整個范圍，其中血管性輕度認(rèn)知障礙(vascular mild cognitive impairment，VaMCI)表現(xiàn)為認(rèn)知功能和行為的輕微損害而日常生活能力未受到影響[2]，致使患者不能正確認(rèn)識該疾病[3]。由于患者對疾病的發(fā)生原因、危險因素、臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重性和認(rèn)知維護(hù)等相關(guān)信息的不明確，在疾病癥狀持續(xù)刺激下，難以解釋疾病帶來的相關(guān)改變，從而導(dǎo)致患者疾病不確定感產(chǎn)生，誘發(fā)患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[4]。健康信念模式(Heath Belief Model，HBM)是一個系統(tǒng)化、模式化的健康教育方式，與常規(guī)健康教育相比，該模式使患者對疾病知識的了解更加深入和細(xì)致，能顯著提高健康教育效率[5]。現(xiàn)以牡丹江市紅旗醫(yī)院就診的84例血管性認(rèn)知障礙患者為研究對象，并將干預(yù)效果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象隨機選取2019年4月至2020年10月間，在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院就診的血管性輕度認(rèn)知障礙的患者84例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2018年中國血管性認(rèn)知障礙診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)MMSE≥26(24)分；MoCA≥25分；(3)患者簽署知情同意書；(4)患者具有一定的溝通配合能力；(5)疾病不確定感為中等水平；(6)患者住院天數(shù)在7～14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度血管性認(rèn)知障礙患者[7]；(2)嚴(yán)重的聽力和視力障礙者；(3)急性或一般內(nèi)科疾病引起的認(rèn)知障礙者(腦外傷、開顱手術(shù))；(4)合并有其他臟器嚴(yán)重疾病者；(5)以下藥物治療者：美金剛、抗抑郁藥物、抗精神病藥物、膽堿酯酶抑制劑。以隨機數(shù)字法分為干預(yù)組42例和對照組42例。組間一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

1.2 研究工具

1.2.1 簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE) 用于認(rèn)知障礙的測評，克倫巴赫系數(shù)0.833。量表包括視空間執(zhí)行能力、命名、瞬時記憶、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等八個認(rèn)知領(lǐng)域測評，包含12道題，共30分。

1.2.2 蒙特利爾認(rèn)知評估量表-北京版(MoCA) 克倫巴赫系數(shù)0.796，內(nèi)容有，命名、記憶、視空間與執(zhí)行、注意、計算、語言、抽象、延遲回憶、定向。MoCA總分30分，MoCA評分≥26為正常，若教育年限<12年，則對總分加1分進(jìn)行校正。

1.2.3 疾病不確定感量表(Mishel Uncertainty in Illness Scale for Adults，MUIS-A) 選用許淑蓮教授譯版，克倫巴赫系數(shù)>0.8，包含兩個維度：其中條目1、2、3、4、8、11、12、13、14、15、16、18、21、22、24為不明確性維度；條目5、6、7、9、10、17、19、20、23、25為復(fù)雜性維度。采用likert五級(1～5分)計分法，每個項目評分為0～5，分別代表“非常同意”、“同意”、“不確定”、“不同意”、“非常不同意”。量表總分為25～125分，其中25～58.3分、58.4～91.7分和91.8～125分，分別依次代表低水平得分、中水平得分和高水平得分。

1.2.4 廣泛性焦慮量表(Generalized AnxietyDisorder 7，GAD-7) 克倫巴赫系數(shù)0.90，共包含7個條目。采用likert三級(0～3分)計分法，每個項目評分為0～3，分別代表“從來沒有”、“有時”、“多數(shù)”、“總是”。量表總分為0～21分，其中5～9分、10～14分和15～21分，分別依次代表：輕度焦慮狀態(tài)、中度焦慮狀態(tài)和重度焦慮狀態(tài)。

1.2.5 健康問卷抑郁癥狀群量表-9(Patient HealthQuestionnaire 9，PHQ-9) 克倫巴赫系數(shù)0.90，共包含7個條目。采用likert三級(0-3分)計分法，每個項目評分為0～3，分別代表“從來沒有”、“有時”、“多數(shù)”、“總是”。量表總分為0～21分，其中5～9分、10～14分和15～21分，分別依次代表：輕度焦慮狀態(tài)、中度焦慮狀態(tài)和重度焦慮狀態(tài)。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 患者完成相應(yīng)量表測評后實施科室常規(guī)健康教育，包括入科宣教、科室常規(guī)用藥、基礎(chǔ)疾病管理等。

1.3.2 干預(yù)組 在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上實施HBM模式的健康教育。干預(yù)過程共有六階段為期2周，包括：第一階段為患者實施入科常規(guī)宣教并評估患者基礎(chǔ)情況。第二階段強化血管性認(rèn)知障礙疾病的嚴(yán)重性和易感性。第三階段提升患者的感知的易感性和感知的嚴(yán)重性。第四階段增強患者的感知益處、減輕感知障礙。第五階段利用外部因素幫助患者建立對疾病的健康信念。第六階段做好患者出院指導(dǎo)。干預(yù)方式主要是通過面對面講解、問答互動、小組討論、個人示范等方式開展。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 20.0軟件，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比[n(%)]表示，采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 倫理原則研究遵循有利無害、知情同意、保密的原則，在得到倫理委員會與患者知情同意后開展。

2 結(jié)果

2.1 組間一般資料比較干預(yù)組42例患者，平均年齡為(64.60±6.49)歲，男性22例，女性20例。對照組42例患者，平均年齡為(64.76±8.94)歲，男性19例，女性23例。基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 干預(yù)前組間疾病不確定感得分和焦慮、抑郁得分比較對照組疾病不確定感總分，焦慮情緒評分、抑郁情緒評分與干預(yù)組相比，組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表2。

表2 干預(yù)前組間疾病不確定感得分和焦慮、抑郁得分比較

2.3 干預(yù)后組間疾病不確定感得分和焦慮、抑郁得分比較以干預(yù)前疾病不確定感得分和焦慮、抑郁得分做協(xié)變量，對兩組患者進(jìn)行組間比較。結(jié)果顯示，兩組患者的疾病不確定感總分和焦慮、抑郁得分均有所下降，但干預(yù)組患者的疾病不確定感總分和焦慮、抑郁得分下降程度優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)后組間疾病不確定感得分和焦慮、抑郁得分比較

3 討論

3.1 常規(guī)組患者疾病不確定感雖有所減輕，但效果甚微本研究基于對照組的結(jié)果顯示，患者的疾病不確定感得分在干預(yù)前、后依次為(80.35±6.10)分、(62.79±6.17)分，反映出VaMCI患者的疾病不確定感水平隨著時間的變化而變化的現(xiàn)象，雖然疾病的不確定感得分在兩次時間上有所不同，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析原因：首先，常規(guī)健康教育在廣度和深度方面欠缺，教育局限于科室的常規(guī)宣教、流于形式，此種健康宣教無法使患者對疾病知識有深入的了解。其次，常規(guī)健康教育宣講方式單一、內(nèi)容固定，所提供的信息不能滿足患者對目前階段的需求。最后，時間的中介效應(yīng)影響著患者的疾病不確定感，其不確定感的降低很大程度上是因為對刺激事件的適應(yīng)[8]。

3.2 基于HBM的健康教育有效緩解VaMCI患者的疾病不確定感本研究基于干預(yù)組的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的疾病不確定感得分在干預(yù)前、后依次為(80.62±7.50)分、(56.33±6.92)分，疾病的不確定感得分在兩次時間上有所不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明HBM在緩解患者疾病不確定感體驗方面優(yōu)于常規(guī)健康教育。推測原因可能是：(1)細(xì)致化的信息支持是減輕疾病不確定感最有效的預(yù)測因子，HBM模式建立在刺激反應(yīng)與認(rèn)知兩大理論上，通過評估患者對疾病知識的知曉度，了解患者在疾病知識方面的需求，并對變量進(jìn)行針對性干預(yù)，為患者提供一個合理的認(rèn)知框架來解釋他們的經(jīng)歷[9]。(2)護(hù)士是患者信息獲取的主要支持者，將HBM與護(hù)士角色相結(jié)合，在為患者提供細(xì)致化講解的同時，也促進(jìn)了護(hù)患間的聯(lián)系，增強了護(hù)士的權(quán)威感和患者的信任度，促進(jìn)事件的一致性，有助于患者疾病不確定感的減輕、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的改善[10]。

3.3 HBM的健康教育有效緩解VaMCI患者的焦慮、抑郁情緒本研究發(fā)現(xiàn)，在隨著疾病信息的輸入和對刺激事件的適應(yīng)，兩組患者的焦慮、抑郁情緒雖有所減輕，但HBM健康教育組患者的焦慮、抑郁情緒緩解要優(yōu)于對照組(P<0.05)。分析原因，可能是基于HBM的健康教育在為患者進(jìn)行干預(yù)時，患者得到了大量的信息支持對疾病的認(rèn)識更加的細(xì)致化，使其對自身出現(xiàn)的一些改變能進(jìn)行合理的認(rèn)知解釋，意識到積極的心態(tài)有助于疾病康復(fù)，從而消除自我困惑，減輕了焦慮、抑郁情緒[11]。

4 小結(jié)

健康教育在提高患者對疾病認(rèn)知方面具有積極意義[12]，HBM意在促使受教育者自我意識的轉(zhuǎn)變，充分調(diào)動受教育者的自我能動性，以積極的態(tài)度尋求應(yīng)對疾病的方法，在面對疾病事件刺激時，患者能進(jìn)行合理的認(rèn)知解釋，從而減輕疾病不確定感水平，同時也緩解了患者的焦慮、抑郁情緒。

5 研究局限性及未來展望

本研究僅對牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院住院的患者進(jìn)行了研究，為一項單中心樣本的研究，樣本例數(shù)相對較少，研究結(jié)果的代表性和推廣性存在一定程度上的不足。在接下來的研究中考慮進(jìn)行多中心、大樣本的實驗性研究，在此研究的基礎(chǔ)之上，致力于觀察HBM健康教育在患者健康行為轉(zhuǎn)變，認(rèn)知功能維護(hù)方面的作用，拓展該理論的應(yīng)用空間，為臨床科研人員提供參考。