李宗穎，陳勇霞

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.泌尿外二科；b.血液凈化科，河南 洛陽 471000)

腎結(jié)石指的是腎臟或腎盂任何部位的結(jié)石，也是臨床最常見、發(fā)病率最高的泌尿系統(tǒng)結(jié)石。腎結(jié)石可表現(xiàn)為腰腹部絞痛、惡心嘔吐、血尿等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起腎衰竭，影響患者的生活質(zhì)量。對(duì)于較小的結(jié)石，首先考慮口服藥物的方式排出結(jié)石，常用藥物有扶他林、吲哚美辛等非甾體類抗炎藥，曲馬朵、哌替啶等阿片類鎮(zhèn)痛藥，硝苯地平等鈣離子阻滯劑，等等；對(duì)于一些復(fù)雜性腎結(jié)石，臨床上采取手術(shù)治療為主[1]。近年來，隨著臨床實(shí)踐技術(shù)及器械的改進(jìn)，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式，并成為現(xiàn)代治療腎結(jié)石的主要方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，PCNL手術(shù)體位的不同，治療腎結(jié)石的效果也不同[2]。為進(jìn)一步分析手術(shù)體位對(duì)PCNL治療腎結(jié)石的影響，本研究選取2017年3月至2019年9月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的PCNL治療的158例腎結(jié)石患者的一般資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年3月至2019年9月于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受PCNL治療的158例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)體位分為A組(傳統(tǒng)俯臥位，75例)與B組(俯臥分腿位，83例)。A組男52例，女23例；年齡36～75歲，平均(49.04±11.13)歲。B組男57例，女26例；年齡35～74歲，平均(48.82±11.42)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合復(fù)雜性腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合PCNL手術(shù)適應(yīng)證；③年齡35～75歲；④患者充分了解本研究后簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并活動(dòng)性出血性疾病；②合并惡性腫瘤；③嚴(yán)重心、肝、肺功能不全；④合并麻醉禁忌證或嚴(yán)重藥物過敏；⑤脊柱嚴(yán)重側(cè)彎、畸形或其他原因?qū)е虏荒芨┡P；⑥信息不完整。

1.3 治療方法

1.3.1A組 接受傳統(tǒng)俯臥位下PCNL治療。手術(shù)方法：全麻后，協(xié)助患者取膀胱截石位，留置F5輸尿管導(dǎo)管和尿管，輸尿管逆行插管建立人工腎積水，改變體位至俯臥位，注意造瘺管、導(dǎo)管的位置。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行定位穿刺，穿刺點(diǎn)一般選擇第11肋間、第12肋下緣、腋后線周圍區(qū)域，確保穿刺針經(jīng)腎小盞進(jìn)入腎盂內(nèi)，且抽出后見尿液流出，則穿刺成功。留置16-14F鞘建立經(jīng)皮通道，將腎鏡置于腎盂內(nèi)，利用氣壓彈道、鈥激光將其擊碎，采用碎石鉗將結(jié)石夾碎、取出。操作完畢后于患側(cè)放置雙J管和腎造瘺管，術(shù)后常規(guī)留置雙J管2～4周，術(shù)后3～5 d復(fù)查，確定無殘留結(jié)石后，可考慮拔除腎造瘺管。

1.3.2B組 接受俯臥分腿位下PCNL治療。手術(shù)方法：全麻后，協(xié)助患者取俯臥分腿位，將患者兩臂自然屈曲后放于頭部?jī)蓚?cè)，并將兩腿展開，夾角成60°～80°，并將左右兩腿分別置于腿板上，并在患者腹部、胸前、髖部、膝部、腳踝處各放一軟枕墊高，移動(dòng)患者使其臀部恥骨聯(lián)合下緣略超出手術(shù)床板下緣，并妥善放置頭部和固定雙腳，常規(guī)消毒，其余手術(shù)步驟同A組。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后S.T.O.N.E結(jié)石評(píng)分及手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)。(2)根據(jù)改良Clavien系統(tǒng)分級(jí)，比較兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)術(shù)后，兩組S.T.O.N.E結(jié)石評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況A組Ⅰ級(jí)21.33%(16/75)，Ⅱ級(jí)17.33%(13/75)，Ⅲa級(jí)10.67%(8/75)；B組Ⅰ級(jí)16.87%(14/83)，Ⅱ級(jí)13.25%(11/83)，Ⅲa級(jí)6.02%(5/83)。B組圍手術(shù)期Clavien Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腎結(jié)石是我國(guó)常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年有150～200/10萬人新發(fā)腎結(jié)石，南方地區(qū)發(fā)病率已超過10%，嚴(yán)重危害了我國(guó)公民的身體健康[3]。PCNL具有清石率高、微創(chuàng)、出血少等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上治療腎結(jié)石的主要手段[4]。俯臥位是PCNL治療的傳統(tǒng)體位，需先行截石位下輸尿管逆行置管建立人工腎積水，然后再變換為俯臥位進(jìn)行穿刺，而在搬動(dòng)患者、改變體位的過程中，可能引起患者血流動(dòng)力學(xué)改變，造成呼吸和循環(huán)功能障礙，從而降低患者手術(shù)和麻醉的耐受性，增加術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)發(fā)生[5]。隨著PCNL技術(shù)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，PCNL已不僅僅局限于俯臥位，已有仰臥位、斜臥截石位、俯臥分腿位等多種不同體位的研究。有研究對(duì)腎結(jié)石患者采取仰臥位入路進(jìn)行PCNL，發(fā)現(xiàn)由于重力影響，持續(xù)灌注壓減少，使腎集合系統(tǒng)充盈不充分，腎穿刺空間有限，嚴(yán)重影響視野清晰度，大大增加了穿刺難度[6]。斜臥截石位是患者全身麻醉后，將其頭部、頸部及胸椎部置于同一水平線，分別在腋下、腰部、臀部墊上填充物進(jìn)行固定，由于其長(zhǎng)時(shí)間保持斜臥體位，會(huì)增加患者身體負(fù)荷，減少心臟排血量，對(duì)患者的血液循環(huán)及呼吸功能造成影響，降低手術(shù)耐受性[7]。近年來，俯臥分腿位下PCNL技術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，其能夠充分暴露腰部經(jīng)皮腎穿刺區(qū)域，可以確定穿刺針和擴(kuò)張器進(jìn)入集合系統(tǒng)而不會(huì)過深，確保穿刺的安全性和高效性，減少手術(shù)出血，并且穿刺過程中腎臟隨著呼吸運(yùn)動(dòng)下降范圍大，為上盞穿刺提供了廣闊的空間，由于治療部分較復(fù)雜結(jié)石時(shí)碎片易飄入輸尿管，而俯臥分腿位體位能夠一次性到位，可以直接“上下聯(lián)動(dòng)”經(jīng)輸尿管置入輸尿管鏡并輔助取石，使術(shù)中因體位改變而致的并發(fā)癥發(fā)生概率大大降低，并縮短了手術(shù)時(shí)間，因此，本研究采取俯臥分腿位下PCNL技術(shù)治療腎結(jié)石。

S.T.O.N.E結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)可準(zhǔn)確評(píng)估PCNL手術(shù)復(fù)雜程度和術(shù)后結(jié)石清除效果，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后S.T.O.N.E結(jié)石評(píng)分低于A組，表明俯臥分腿位下PCNL治療腎結(jié)石相比于傳統(tǒng)俯臥位，清除結(jié)石成功率更高，清除更干凈。本研究在俯臥分腿位下進(jìn)行腎穿刺，能夠充分暴露穿刺皮膚，加上腎鏡下手術(shù)視野良好，使觀察到的腎臟解剖結(jié)構(gòu)更清晰，利于提高穿刺和造瘺成功率。另外，兩組S.T.O.N.E結(jié)石評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要和PCNL取石技術(shù)和方法有關(guān)。PCNL手術(shù)過程中，部分結(jié)石碎片可能流入輸尿管[8]，在俯臥分腿位下，采用上下聯(lián)動(dòng)的方法能夠及時(shí)有效地取出輸尿管中的殘余結(jié)石碎片，使結(jié)石清除的范圍更全面。B組手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)短于A組，表明俯臥分腿位下PCNL治療腎結(jié)石相比于傳統(tǒng)俯臥位，花費(fèi)的手術(shù)時(shí)間更短。俯臥分腿下PCNL做到了一步到位，節(jié)省了術(shù)中安置患者體位的時(shí)間，同時(shí)也節(jié)約了醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)力，有利于縮短PCNL手術(shù)時(shí)間。本研究采用Clavien分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)PCNL圍手術(shù)期患者并發(fā)癥，結(jié)果顯示，B組患者圍手術(shù)期Clavien Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率略均低于對(duì)照組，提示俯臥分腿位下PCNL治療腎結(jié)石相比傳統(tǒng)俯臥位，未增加患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定安全性。

綜上所述，應(yīng)用俯臥分腿位下PCNL治療腎結(jié)石患者，結(jié)石清除效果良好，在不增加患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的同時(shí)，縮短了手術(shù)時(shí)間，值得推廣。