張慶琴，耿紅艷

(洛陽(yáng)宏健醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 洛陽(yáng) 471000)

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科常見的分娩方式，但手術(shù)過程中有出血的風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩最嚴(yán)重的一類并發(fā)癥[1]。流行病學(xué)研究顯示，剖宮產(chǎn)過程中出血量超過1 000 mL的發(fā)生率為2.23%～4.55%。子宮收縮性乏力、胎盤因素、子宮內(nèi)翻或產(chǎn)婦自身凝血功能障礙等因素是產(chǎn)后出血的主要原因。產(chǎn)后出血表現(xiàn)為胎兒娩出后胎盤剝離面出現(xiàn)廣泛出血以及切口的持續(xù)出血，可危及產(chǎn)婦生命，預(yù)后較差。故在手術(shù)中采取有效的防止產(chǎn)后出血措施對(duì)提高產(chǎn)婦分娩安全性具有重要意義。臨床上常用的產(chǎn)后出血治療方式包括按摩子宮、注射縮宮素、B-Lynch縫合以及應(yīng)用前列醇素類藥物等。本研究旨在探討宮腔放置米索前列醇片聯(lián)合舌下含化對(duì)比B-Lynch縫合術(shù)對(duì)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1—12月洛陽(yáng)宏健醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的60例接受子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)合并產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)產(chǎn)后止血方法分為米索前列醇組(31例)和B-Lynch縫合組(29例)。米索前列醇組接受術(shù)中宮腔放置和舌下含化米索前列醇片治療，B-Lynch縫合組接受子宮外科縫扎術(shù)治療。米索前列醇組平均年齡(28.35±4.61)歲；B-Lynch縫合組平均年齡(29.49±4.37)歲。兩組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)洛陽(yáng)宏健醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎足月頭位初次生產(chǎn)產(chǎn)婦，符合剖宮產(chǎn)指征；②年齡22～40歲；③妊娠周期≥38周；④既往月經(jīng)量正常、月經(jīng)周期規(guī)律；⑤凝血功能正常；⑥自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的肝、腎、心、腦疾??；②有嚴(yán)重藥物過敏史。

1.3 治療方法

1.3.1基礎(chǔ)治療 硬膜外聯(lián)合麻醉后行下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后常規(guī)向?qū)m壁注射20 U縮宮素，20 U縮宮素加入50g·L-1的葡萄糖注射液，混勻后靜脈滴注。

1.3.2B-Lynch縫合組 接受基礎(chǔ)治療，胎兒娩出后產(chǎn)婦出血較多則行B-Lynch縫合術(shù)，使用1-0號(hào)可吸收縫合線從距子宮右側(cè)頂端3 cm、右側(cè)切口下緣2 cm處進(jìn)針，穿透肌層和蛻膜層后從子宮右側(cè)切口上緣3 cm處出針，穿過子宮前壁漿膜表面后從子宮后壁切口對(duì)側(cè)左上緣3 cm處進(jìn)針，穿透基層和蛻膜層后從同側(cè)切口下緣2 cm處出針，于切口下緣將縫線打結(jié)。

1.3.3米索前列醇組 接受基礎(chǔ)治療，胎兒及胎盤娩出后使用無(wú)菌紗布輕柔擦拭宮腔，將200 g米索前列醇片(北京紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668)放置于宮腔近宮底部，同時(shí)舌下含化200 g米索前列醇片。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)

1.4.2手術(shù)出血量 包括術(shù)中出血量和術(shù)后24 h出血量。通過容積法和稱重法計(jì)算。容積法：吸引器容器中沖洗腹腔所用液體量與洗凈羊水的液體量之差。稱重法：娩出胎兒后充分浸潤(rùn)血的輔料質(zhì)量與浸潤(rùn)前輔料質(zhì)量之差。

1.4.3不良反應(yīng)發(fā)生情況 惡心、嘔吐、高熱等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)以及出血量米索前列醇組手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)短于B-Lynch縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。米索前列醇組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量均少于B-Lynch縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)以及出血量比較

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況B-Lynch縫合組：惡心、嘔吐2例，高熱1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.34%(3/29)；米索前列醇組高熱2例，寒戰(zhàn)3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.13%(5/31)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

產(chǎn)后出血是指產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量超過1 000 mL或胎兒娩出后出血量超過500 mL。產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦在分娩中較危重的并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的主要原因。農(nóng)村地區(qū)的病死率遠(yuǎn)高于城市，這就要求產(chǎn)后出血的防治辦法必須適應(yīng)基層的醫(yī)療水平。米索前列醇具有安全、方便、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，尤其適合應(yīng)用于基層產(chǎn)科臨床。李小慶等[2]研究發(fā)現(xiàn)，子宮收縮乏力、胎盤粘連或剝離不全、產(chǎn)婦自身凝血功能障礙或是手術(shù)過程中出現(xiàn)軟產(chǎn)道裂傷等均是產(chǎn)后出血的重要誘因。此外，產(chǎn)婦高齡、妊娠期高血壓疾病等也是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素[3]。陳炳南等[4]研究顯示，胎盤附著位置、前置胎盤、胎盤植入是影響高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

臨床上預(yù)防產(chǎn)后出血的措施包括按摩子宮、注射縮宮素、B-Lynch縫合以及應(yīng)用前列醇素類藥物等。B-Lynch縫合術(shù)是通過對(duì)子宮進(jìn)行擠壓，使子宮體部平滑肌受到縱向壓力，進(jìn)而宮腔縮小，子宮內(nèi)部的血管受到壓迫，血流量減少，達(dá)到止血的效果[5]。但在臨床應(yīng)用中需合理掌握產(chǎn)婦的手術(shù)適應(yīng)證，并在手術(shù)過程中注意避免感染或組織壞死。

米索前列醇片是一類人工合成的具有較好縮宮作用的前列醇素類藥物，在縮宮素效果欠佳時(shí)可發(fā)揮較好療效。焦艷[6]報(bào)道，在第三產(chǎn)程中應(yīng)用米索前列醇可預(yù)防和減少產(chǎn)后出血。米索前列醇片具有吸收快、作用迅速的特點(diǎn)，0.5 h后即可達(dá)到血藥高峰，通過選擇性地與子宮肌EP-2/EP-3上前列腺素受體結(jié)合，可迅速提高子宮腔內(nèi)壓力、子宮收縮頻率和平滑肌張力，促進(jìn)子宮收縮，縮短第三產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血。在血漿中的半衰期僅為1.5 h，代謝速度快，不易在人體中沉積[7]。米索前列醇片給藥途徑多種多樣，口服是其中一種途徑，具有見效快等優(yōu)勢(shì)，而且不會(huì)導(dǎo)致血壓異常升高，但可能引起體溫升高、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生[8]。臨床上一般通過宮腔放置與舌下含化給藥。舌下含化吸收速度僅次于靜脈注射和吸入，通過舌下黏膜和靜脈直接進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)，避免肝首過效應(yīng)引發(fā)胃腸道反應(yīng)，兼具有效性與安全性。藥物放置于與宮腔，直接與子宮黏膜接觸吸收起效較快，相較于直腸給藥等方式降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)果顯示，米索前列醇組平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短于B-Lynch縫合組，說明宮腔放置和舌下含化米索前列醇片可縮短剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。米索前列醇組術(shù)中、術(shù)后24 h出血量少于B-Lynch縫合組，說明宮腔放置和舌下含化米索前列醇片可減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，止血效果較好，可改善產(chǎn)婦預(yù)后。

綜上所述，術(shù)中宮腔放置米索前列醇片聯(lián)合舌下含化相較于B-Lynch縫合，可縮短產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少產(chǎn)后出血量，且具有安全、方便、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，在基層醫(yī)院中具有較大的應(yīng)用價(jià)值。