王麗鳳，郭 瓊，傅金鳳，姚辰希，康 燕*

(山東省婦幼保健院a.產(chǎn)科;b.盆底診治中心,濟(jì)南 250014)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是一種復(fù)雜的代謝紊亂綜合征，可造成不良妊娠結(jié)局，如羊水過(guò)多、胎膜早破，增加妊娠高血壓疾病、巨大兒發(fā)病率，新生兒易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、死亡率增加等。GDM發(fā)病率為6.3%～22.6%，因地區(qū)、種族不同有差異，并呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。GDM可在產(chǎn)褥期導(dǎo)致子代并發(fā)癥，遠(yuǎn)期來(lái)看，子代成年后心血管疾病、肥胖癥、糖尿病等慢性病的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高[2]。有GDM病史的孕婦產(chǎn)后5年內(nèi)發(fā)展為Ⅱ型糖尿病的幾率約17%～63%[3]。近年來(lái)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和色素上皮衍生因子(pigment epithelium-derived factor，PEDF)在單純Ⅰ型糖尿病、單純Ⅱ型糖尿病、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變中成為研究熱點(diǎn)[4-5]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于VEGF及PEDF在GDM中作用的報(bào)道較少。本研究旨在探討VEGF、PEDF在GDM孕婦胎盤及臍血中的表達(dá)情況及其與血糖控制水平的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月在山東省婦幼保健院行葡萄糖篩查的孕婦36例，年齡18～38歲，平均(31.42±3.91)歲，孕周37～42周，平均(39.21±1.52)周。研究對(duì)象于入院時(shí)測(cè)糖化血紅蛋白，入院后每天監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后血糖。其中正常糖耐量孕婦12例為對(duì)照組，GDM孕婦24例。GDM孕婦中，血糖控制較好組12例、血糖控制較差組12例。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖<5.6mmol/L，餐后2h血糖<7.0mmol/L為血糖控制良好，反之為血糖控制較差。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期首次診斷，均排除孕前糖尿?。?2)孕24～28周行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)檢查，空腹血糖、餐后1h血糖、餐后2h血糖截?cái)嘀捣謩e為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，3項(xiàng)中任何一項(xiàng)高于截?cái)嘀?，均診斷為GDM。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉铮粺o(wú)前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；心、肝、腎等重要臟器功能不全者；臨床資料不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有受試者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 血樣采集 采集所有受試者清晨空腹及餐后靜脈血10mL置于抗凝管中，其中5mL 3000r/min離心5min 收集上清(血清)，-20℃保存?zhèn)溆?，剩?mL用于血液生化指標(biāo)檢測(cè)。

1.2.2 胎盤VEGF和PEDF檢測(cè) 胎盤娩出后，控干胎盤小葉及間隙內(nèi)積血，取胎盤中間帶與中央帶，剪除絨毛膜板，免疫組化法定量分析VEGF和PEDF，測(cè)量切片累積光密度值(IOD)。陽(yáng)性結(jié)果判讀：胞漿或胞膜出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性表達(dá)。

1.2.3 臍血VEGF和PEDF檢測(cè) 切斷臍帶，抽取5mL臍靜脈血，加至無(wú)抗凝劑試管中放置0.5h，4000r/min離心10min。提取上層血清，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)樣品中的VEGF和PEDF含量。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般臨床資料 對(duì)照組、血糖控制較好組和血糖控制較差組的孕周、年齡、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組孕婦一般情況

2.2 患者的血糖及糖化血紅蛋白情況 對(duì)照組、血糖控制較好組和血糖控制較差組孕婦的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組孕婦血糖及糖化血紅蛋白情況

2.3 妊娠結(jié)局 孕婦妊娠結(jié)局異常包括剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒轉(zhuǎn)NICU等。對(duì)照組、血糖控制較好組和血糖控制較差組中妊娠結(jié)局異常者分別有1例(8.33%)、5例(41.67%)、10例(83.33%)，血糖控制較好組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.556，P=0.059)，血糖控制較差組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.59，P<0.001)。

2.4 胎盤中VEGF和PEDF的定位及表達(dá) 3組孕婦胎盤中VEGF及PEDF均有表達(dá)，兩者主要定位于胎盤的滋養(yǎng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、絨毛間質(zhì)細(xì)胞，見(jiàn)圖1。VEGF陽(yáng)性染色累積光密度值在對(duì)照組、血糖控制較好組和血糖控制欠佳組中逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； PEDF陽(yáng)性染色累積光密度值在3組孕婦胎盤中逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；VEGF與PEDF表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)，見(jiàn)表3、圖2。

表3 胎盤絨毛VEGF及PEDF累積光密度值比較

圖1 胎盤絨毛VEGF和PEDF免疫組織化學(xué)分析(黑色箭頭：陽(yáng)性著色區(qū)域)

2.5 臍帶血VEGF和PEDF表達(dá)情況 對(duì)照組、血糖控制較好組、血糖控制欠佳組中VEGF濃度依次升高，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PEDF濃度依次降低，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

圖2 胎盤VEGF與PEDF表達(dá)水平相關(guān)分析

表4 臍帶血VEGF和PEDF表達(dá)水平比較

3 討 論

GDM母兒處于高血糖環(huán)境，機(jī)體高血糖環(huán)境不僅影響胎盤蛋白表達(dá)[6]，還影響胎盤的形成和功能。胎盤血管形成是胎盤生長(zhǎng)發(fā)育至關(guān)重要的一部分，主要受促血管生成因子和抗血管生成因子的調(diào)節(jié)，VEGF和PEDF是促血管生成因子和抗血管生成因子的重要代表[4]。

VEGF在胎盤的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、絨毛間質(zhì)細(xì)胞均有表達(dá)，隨血糖控制水平的不同，VEGF表達(dá)量不同。本研究結(jié)果顯示，血糖控制較差組胎盤及臍血中VEGF表達(dá)量最高，提示血糖控制水平可能影響VEGF的表達(dá)，提示VEGF水平對(duì)血糖控制情況有指示作用。研究表明，正常的機(jī)體內(nèi)環(huán)境下有極少量或微量的VEGF，即可維持胎盤血管的數(shù)量及結(jié)構(gòu)[7]。VEGF通過(guò)改變細(xì)胞外基質(zhì)，改變血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，促進(jìn)胎盤絨毛血管數(shù)量增加，以達(dá)到增加血漿葡萄糖及氧氣的交換，改善胎兒缺氧的環(huán)境。GDM胎兒即處于高血糖、缺氧的環(huán)境中，刺激VEGF大量分泌，改變胎盤的血管密度和穩(wěn)態(tài)，作為胎兒宮內(nèi)缺氧的代償機(jī)制。研究結(jié)果顯示，GDM孕婦胎盤血管生成增加，胎盤處于促血管生成狀態(tài)[8]。據(jù)報(bào)道，Ⅰ型糖尿病合并妊娠患者所娩新生兒，且胎兒體重大于4kg，胎盤中VEGF表達(dá)明顯升高[9]。本研究結(jié)果顯示，血糖控制較差組的VEGF表達(dá)顯著增加，推測(cè)高血糖可能通過(guò)VEGF調(diào)控胎盤血管狀態(tài)以改善胎兒缺氧的宮內(nèi)環(huán)境，進(jìn)一步表明檢測(cè)VEGF可能成為胎兒宮內(nèi)缺氧的指標(biāo)。

PEDF作為視網(wǎng)膜天然細(xì)胞外基質(zhì)成分被首次發(fā)現(xiàn)，其表達(dá)水平降低已被證實(shí)參與糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病的發(fā)病[10-11]。PEDF是目前發(fā)現(xiàn)的最重要的新生血管抑制因子[12]。據(jù)報(bào)道，PEDF在抑制炎癥、保護(hù)血管和抗氧化應(yīng)激等方面有很大優(yōu)勢(shì)[13]。PEDF已被證實(shí)能抑制脂肪細(xì)胞中的高級(jí)糖基化終產(chǎn)物，并能改善骨骼平滑肌細(xì)胞的胰島素抵抗[14]。體外實(shí)驗(yàn)表明，PEDF可通過(guò)抑制大鼠脂肪組織的炎癥和氧化反應(yīng)改善代謝紊亂，增加PEDF水平能對(duì)抗肥胖代謝紊亂綜合征[15]。本研究結(jié)果顯示，血糖控制較差組即高血糖組的PEDF表達(dá)明顯降低，表明機(jī)體高血糖環(huán)境可能抑制了PEDF表達(dá)，正常孕婦中PEDF表達(dá)顯著增高，提示PEDF在維持正常妊娠中起重要作用。推測(cè)可能存在VEGF與PEDF表達(dá)失衡，并參與GDM的發(fā)生發(fā)展。本研究顯示，GDM患者的VEGF表達(dá)增加，存在補(bǔ)償胎兒缺氧的機(jī)制，PEDF作為保護(hù)性優(yōu)勢(shì)因子也應(yīng)相應(yīng)增加，以改善胎盤血管穩(wěn)態(tài)。但本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示PEDF降低，推測(cè)可能存在VEGF與抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)的不平衡。研究表明，VEGF與PEDF相互調(diào)節(jié)血管生成的穩(wěn)態(tài)被破壞與糖尿病視網(wǎng)膜病變有關(guān)[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，玻璃體內(nèi)注射PEDF-MSC可上調(diào)糖尿病大鼠PEDF表達(dá)，下調(diào)VEGF表達(dá)，為糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)神經(jīng)損傷的細(xì)胞治療提供了新的候選資源[16]。

目前GDM的病理生理機(jī)制尚不清楚，其對(duì)孕產(chǎn)婦及子代的影響巨大。GDM主要依據(jù)24～28孕周糖耐量試驗(yàn)才得以診斷，但此時(shí)已造成部分孕婦嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局，因此早期預(yù)測(cè)、及時(shí)治療才是關(guān)鍵。本研究顯示，孕婦血糖與GDM孕婦胎盤及臍血VEGF表達(dá)水平呈正相關(guān)，與PEDF呈負(fù)相關(guān)，提示VEGF與PEDF表達(dá)水平可能受孕婦血糖影響，可能參與了GDM的發(fā)生發(fā)展。推測(cè)早期檢測(cè)VEGF及PEDF可推斷GDM患者血糖控制水平。目前GDM的治療僅限通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物控制血糖水平，并未從根本上解決GDM的治療問(wèn)題，嚴(yán)格控制血糖可能引起低血糖，對(duì)胎兒的影響更嚴(yán)重，甚至發(fā)生胎死宮內(nèi)。PEDF作為一種保護(hù)性因子，對(duì)胎盤血管有抑制作用，對(duì)維持正常妊娠有重要作用,推測(cè)PEDF制劑有可能成為治療GDM的一種候選方法，PEDF制劑有望成為干預(yù)GDM胎兒不良妊娠結(jié)局的新靶點(diǎn)。