張藝馨，王丹丹，趙俊波，楊 清

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004)

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的遠期并發(fā)癥之一，定義為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，子宮瘢痕處肌層變薄，形成一個與宮腔相通的凹陷或腔隙[1]。PCSD可引起月經(jīng)期延長、月經(jīng)間期流血，此外還可引起繼發(fā)性不孕、慢性盆腔痛、經(jīng)期腹痛等一系列臨床癥狀[2-4]。超過75%的PCSD患者合并異常子宮出血，主要表現(xiàn)為經(jīng)后點滴出血[5]。中國是剖宮產(chǎn)率較高的國家之一，剖宮產(chǎn)率為40%～50%[6]，PCSD發(fā)生率也較高。為改善PCSD患者的臨床癥狀或妊娠結(jié)局，術(shù)前嚴格評估手術(shù)風(fēng)險，選擇合理安全的手術(shù)方式尤為重要。本文旨在探討兩種腔鏡手術(shù)對PCSD患者癥狀的改善情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2015年12月至2018年12月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院確診為PCSD的57例患者，患者術(shù)前均行經(jīng)陰道超聲及MRI檢查，測量殘余肌層厚度(residual myometrium thickness，RMT)，其中26例RMT≥3mm的患者，予以行宮腔鏡PCSD電切“開渠”術(shù)，為宮腔鏡組；31例RMT<3mm的患者，予以行宮腹腔鏡聯(lián)合PCSD修補術(shù)，為腹腔鏡組。

1.2 納入及排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：(1)根據(jù)病史、臨床癥狀及術(shù)前檢查診斷為PCSD；(2)有月經(jīng)期延長、月經(jīng)間期流血、慢性下腹痛等臨床癥狀；(3)對于術(shù)前檢查及治療方案，醫(yī)院倫理委員會予以批準，患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準：(1)合并子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢腫瘤等婦科疾??；(2)合并嚴重心肺功能異常、肝腎功能損害等其他嚴重基礎(chǔ)疾病。

1.3 手術(shù)操作 針對PCSD患者的宮腔鏡及腹腔鏡手術(shù)操作均在全身麻醉下進行。本研究中的手術(shù)操作由高年資醫(yī)師完成。

1.3.1 宮腔鏡PCSD電切“開渠”術(shù) 取截石位，常規(guī)外陰及陰道消毒；置窺器，超聲監(jiān)測下探測宮腔長度及子宮位置，逐號擴張宮頸至10號；宮腔鏡探查宮腔及宮頸管情況，確認憩室位置，超聲監(jiān)測下環(huán)形電極80W切除憩室下壁組織，并電凝憩室內(nèi)內(nèi)膜組織、雜亂增生血管。

1.3.2 宮腹腔鏡聯(lián)合PCSD修補術(shù) 松解膀胱與子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處粘連，將膀胱推離子宮下段及宮頸管，置入宮腔鏡，宮腔鏡下行透光試驗確定憩室上下極，腹腔鏡下依據(jù)透光試驗情況，標(biāo)記憩室上下界，并剔除子宮瘢痕，雙層縫合子宮肌層及漿肌層。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后3～6個月于門診對患者進行隨訪。術(shù)后癥狀改善情況分為3級：(1)恢復(fù)：既往癥狀消失，或術(shù)后月經(jīng)時間≤7天；(2)好轉(zhuǎn)：月經(jīng)時間較術(shù)前縮短但>7天；(3)無改善：既往癥狀仍存在，或術(shù)后月經(jīng)時間無變化；(4)有效：恢復(fù)與好轉(zhuǎn)的總和。對于腹腔鏡組，術(shù)后于門診復(fù)查經(jīng)陰道超聲，測量術(shù)后RMT。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 宮腔鏡組與腹腔鏡組的術(shù)前RMT、憩室深度、子宮位置比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者的一般資料比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 月經(jīng)期延長患者行宮腔鏡手術(shù)或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療后，術(shù)后月經(jīng)期時間均較術(shù)前明顯縮短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。宮腔鏡組有效率為80.7%(21/26)，腹腔鏡組為93.5%(29/31)；宮腔鏡組癥狀恢復(fù)率為53.8%(14/26)，腹腔鏡組為77.4%(24/31)，見表2。腹腔鏡組術(shù)后復(fù)查RMT，RMT較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[6.70mm(1.80～10.0mm) vs 2.60mm(1.60～2.90mm)](P=0.000)。

表2 術(shù)后癥狀恢復(fù)情況

2.3 相關(guān)因素對術(shù)后療效的影響

2.3.1 宮腔鏡組 有效組術(shù)前憩室深度小于無效組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002),見表3。將憩室深度納入logistic回歸模型中，憩室深度是影響手術(shù)療效的獨立因素(OR=0.632,95%CI為0.440～0.906,P=0.013)。

表3 宮腔鏡組患者臨床特征及憩室參數(shù)的比較

2.3.2 腹腔鏡組 癥狀改善無效2例，術(shù)前臨床特征及憩室參數(shù)見表4，術(shù)前MRI見圖1。2例患者憩室位置位于子宮頸峽部，殘余肌層厚度較薄，似僅余子宮漿膜層，憩室較深、較寬，憩室形狀呈上窄下寬的“水滴狀”[7]。

圖1 腹腔鏡組2例無效患者術(shù)前MRI檢查

表4 腹腔鏡組無效患者術(shù)前臨床特征及憩室參數(shù)

3 討 論

針對PCSD的治療，包括藥物治療(口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng))及手術(shù)治療[8]。藥物治療對于無生育需求患者可嘗試使用，但藥物停止后，可能導(dǎo)致癥狀的復(fù)發(fā)[9]。其中，手術(shù)治療更加長久有效。一項研究得出，如RMT<3mm，腹腔鏡手術(shù)修復(fù)PCSD可有效改善患者癥狀[10]。Donnez等[11]建議，RMT<3mm的PCSD患者應(yīng)通過腹腔鏡或經(jīng)陰道手術(shù)實現(xiàn)憩室修復(fù)，而避免行宮腔鏡手術(shù)。本文進行回顧性分析的樣本，按既往研究及現(xiàn)有共識[2]指導(dǎo)治療，RMT≥3mm行宮腔鏡手術(shù)治療，RMT<3mm行宮腹腔鏡聯(lián)合PCSD修補術(shù)。

宮腔鏡手術(shù)中，可直觀定位PCSD的位置，切除憩室下緣，以促進經(jīng)期血液流出，憩室內(nèi)樹突狀血管及出血點予以電灼[12]，減少憩室內(nèi)本身出血并改善憩室內(nèi)環(huán)境[13]，以改善癥狀及提高妊娠率。但是對于較薄RMT的憩室，宮腔鏡重塑手術(shù)應(yīng)謹慎進行[12]，腹腔鏡修復(fù)可能是一個更好的選擇，切除憩室病灶后，縫合肌層，重建解剖結(jié)構(gòu)。腹腔鏡手術(shù)視野較好，分離子宮前壁粘連及盆腔中散在粘連，可以方便瘢痕薄弱處暴露，并有助于改善慢性盆腔痛等癥狀。若術(shù)中聯(lián)合宮腔鏡行透光試驗，術(shù)中就可更加明確子宮前壁瘢痕薄弱處位置[14]。

Tulandi等[5]的一項meta分析納入了32個臨床試驗，宮腔鏡手術(shù)后59%～100%患者的異常子宮出血癥狀得以改善。Zhang等[15]回顧性研究中，86%(51/59)的患者通過腹腔鏡手術(shù)月經(jīng)期得以明顯縮短。Zhang等[16]研究顯示，腹腔鏡術(shù)后83.9%(25/30)的患者月經(jīng)持續(xù)時間<10d。本研究中患者術(shù)后月經(jīng)改善情況與前述研究結(jié)果基本一致。本研究隨訪得到，兩組術(shù)后月經(jīng)持續(xù)時間都較術(shù)前明顯縮短(P=0.000)，術(shù)前癥狀除了月經(jīng)持續(xù)時間延長，還包括月經(jīng)間期流血、慢性下腹痛、陰道流液；宮腔鏡組有效率較腹腔鏡組低(80.7% vs 93.5%),宮腔鏡組癥狀恢復(fù)率也較腹腔鏡組低(53.8% vs 77.4%)?；诒狙芯靠梢缘贸?，兩種手術(shù)方式都可有效縮短術(shù)前月經(jīng)期時間，腹腔鏡組的有效率及恢復(fù)率都較宮腔鏡組高。PCSD的局部血管化增加與異常子宮出血顯著相關(guān)。因此，若研究中宮腔鏡組患者憩室內(nèi)血管化增加或憩室內(nèi)點狀出血的比例較少，宮腔鏡手術(shù)中電灼憩室內(nèi)樹突狀血管及內(nèi)膜則效果有限[17]。這可能是導(dǎo)致宮腔鏡組有效率及恢復(fù)率較腹腔鏡組低的原因之一。對于兩組術(shù)后效果的評估，需更多的前瞻性研究，以更好地了解PCSD異常子宮出血的機制和手術(shù)改善情況。

本研究結(jié)果顯示，憩室深度是影響宮腔鏡手術(shù)預(yù)后的影響因素，較深的憩室可能導(dǎo)致癥狀難以改善。宮腔鏡手術(shù)切除憩室下壁，通過切除皮瓣和多余組織以減少月經(jīng)血在憩室內(nèi)積聚。推測癥狀難以改善的原因為：由于憩室較深，即使切除憩室下壁，也難以達到有效引流。腹腔鏡組無效的2例患者中，憩室較寬較深，憩室形狀為上窄下寬的水滴形。一項研究得出，憩室深度越小，PCSD通過手術(shù)治愈的可能性越大[18]。另一項研究得出，若術(shù)前憩室寬度>18.85mm，憩室修補術(shù)后憩室可能仍然存在[19]。目前對于憩室相關(guān)參數(shù)與術(shù)后療效的關(guān)系研究尚不明確，需要更大樣本的研究。

宮腔鏡組術(shù)后月經(jīng)期延長癥狀無效的患者中，其中3例于我院門診進一步行左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(levonorgestrel intrauterine system，LNG-IUS)治療,1例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2例治療后1年，月經(jīng)延長癥狀仍無明顯變化。Chen等[20]研究認為，LNG-IUS治療PCSD患者異常子宮出血癥狀有一定效果。所以，LNG-IUS對于拒絕手術(shù)治療或手術(shù)治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)、無生育需求者，可能是一種有效的解決方式。

綜上所述，以RMT來決定手術(shù)方式，即≥3mm行宮腔鏡手術(shù)，<3mm行腹腔鏡手術(shù)，兩組術(shù)后月經(jīng)期時間均較術(shù)前明顯縮短，并且兩組術(shù)中均無并發(fā)癥發(fā)生；憩室深度可能是影響宮腔鏡手術(shù)療效的影響因素之一。但本研究樣本量小，需更大樣本量研究進一步探索。此外，本研究只分析PCSD患者癥狀的術(shù)后改善情況，缺少對妊娠結(jié)局的隨訪及研究，有一定局限性，有待進一步探索。