譚楠 鄭廣瑛

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 450052

先天性白內(nèi)障是兒童主要的致盲眼病之一，國內(nèi)報道先天性白內(nèi)障的群體發(fā)病率約為0.05%，其中以雙眼居多[1-2]。隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的日臻成熟和人工晶狀體(intraocular lens，IOL)設(shè)計與材料的更新，超聲乳化白內(nèi)障摘出聯(lián)合后囊膜切開、前段玻璃體切割及IOL植入術(shù)逐漸成為治療兒童白內(nèi)障的優(yōu)先選擇[3]。然而，臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，手術(shù)的成功并不一定能給患兒帶來令人滿意的視功能恢復(fù)，迄今仍有許多先天性白內(nèi)障兒童術(shù)后處于盲或低視力狀態(tài)。手術(shù)年齡的選擇、術(shù)后是否及時行屈光矯正和堅持正確而有效的弱視訓(xùn)練是視功能能否恢復(fù)的主要原因。因此客觀評價手術(shù)后視功能的恢復(fù)情況、合理地選擇手術(shù)時機、術(shù)后及時進行屈光矯正以及科學(xué)地進行改善視功能的訓(xùn)練將是治療先天性白內(nèi)障遠期關(guān)注的重點和難點問題[4]。目前已有相關(guān)研究將單眼和雙眼、先天性和外傷性、I期或II期IOL植入、同期是否行晶狀體后囊膜撕開或切開和前段玻璃體切割等情況混合在一起研究，研究對象的同質(zhì)性和可比性均不理想，且有關(guān)雙眼先天性白內(nèi)障術(shù)后患兒視功能長期變化的報道甚少[5]。本研究對2～7歲雙眼先天性白內(nèi)障患兒的術(shù)后療效進行5年隨訪觀察并對影響其預(yù)后的部分因素進行分析，為兒童白內(nèi)障術(shù)后視功能的重建方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用系列病例觀察研究方法，納入2007年1月至2012年1月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行白內(nèi)障摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)的2～7歲雙眼先天性白內(nèi)障患兒72例144眼，其中男38例76眼，女34例68眼；手術(shù)年齡為4.0(2.0，7.0)歲，平均(4.28±0.76)歲；白內(nèi)障術(shù)后隨訪時間為5.42(5.00，6.20)年，平均(5.43±1.07)年；末次隨訪患兒年齡為8.86(7.00，12.00)歲，平均(8.79±0.73)歲；術(shù)前患兒的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)為光感～0.3，單眼盲(BCVA<0.05)的眼數(shù)為28眼，單眼殘(BCVA<0.3)的眼數(shù)為134眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙眼診斷為先天性白內(nèi)障且晶狀體完全混濁、視軸區(qū)晶狀體核或后極部致密混濁超過3 mm范圍；(2)術(shù)前檢查資料完整，包括病史、家族史、眼軸長度、角膜曲率、IOL預(yù)留度數(shù)及植入屈光度，且術(shù)后按照要求定期完成復(fù)診、屈光矯正、堅持弱視訓(xùn)練并保存有完整病例資料；(3)雙眼手術(shù)間隔4周以上；(4)術(shù)后隨訪5年以上；(5)末次隨訪能夠配合視力檢查等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前有先天性青光眼、原始玻璃體增生、小角膜、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等異常眼部合并癥者；(2)有早產(chǎn)史或智力發(fā)育障礙者。根據(jù)患兒接受手術(shù)時年齡不同分為2～3歲組32例64眼、4～5歲組24例48眼和6～7歲組16例32眼。3個組患者術(shù)前性別構(gòu)成比、角膜曲率、術(shù)前BCVA比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。因患兒雙眼的屈光度數(shù)植入IOL后發(fā)生改變，故本研究中將術(shù)后2周的屈光度數(shù)作為術(shù)后初始屈光度。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號：2020-KY-219)。治療前所有患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

表1 各組患兒基線特征比較Table 1 Comparison of baseline data among the three groups組別眼數(shù)性別構(gòu)成比a(男/女,n)術(shù)后2周屈光度b[M(Q1,Q3),D]眼軸長度c(mean±SD,mm)角膜曲率c(mean±SD,D)術(shù)前BCVAc(mean±SD,LogMAR)2-3歲組6418/14+3.00(+2.25,+3.75)22.28±1.0943.98±1.871.06±0.194-5歲組4811/13+1.75(+1.25,+2.50)23.02±0.8443.80±1.531.11±0.216-7歲組329/7+0.25(-0.30,+0.75)23.93±1.1643.38±1.721.08±0.05χ2/H/F值0.68745.96019.2501.188-0.660P值0.706<0.010.0100.3080.530 注:(a:χ2檢驗;b:Kruskal-wallis H檢驗;c:單因素方差分析) BCVA:最佳矯正視力 Note:(a:χ2test;b:Kruskal-Wallis H test;c:One-way ANOVA) BCVA:best corrected visual acuity

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患兒的手術(shù)均在全身麻醉下由同一臨床經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師完成。均采用角膜緣隧道切口，于12：00位距角膜緣后1 mm處做一長約3.0 mm主切口，于2：00位做一長約1 mm側(cè)切口行前房灌注，前房注入黏彈劑，前囊膜做直徑約5.5 mm連續(xù)環(huán)形撕囊，I/A系統(tǒng)吸出晶狀體皮質(zhì)，拋光晶狀體囊袋；應(yīng)用23 G玻切頭在前房灌注下行后囊膜直徑3.5～4.0 mm圓形切開，同時行前段玻璃體切割術(shù)，深度達睫狀溝平面以下。將一片式零球差非球面IOL(MI60，美國博士倫公司)植于囊袋內(nèi)，清除前房內(nèi)殘留黏彈劑，平衡鹽溶液注入前房，重建前房達水密，10-0尼龍線間斷縫合切口1針，術(shù)后常規(guī)妥布霉素地塞米松滴眼液(美國Alcon公司)點眼，每日4次，每3～5 d減少1次，2周后停用；普拉洛芬滴眼液(日本千壽制藥株式會社)點眼，每日4次，連續(xù)點眼2周后逐漸減量，4周后停用；復(fù)方托吡卡胺滴眼液(沈陽興齊眼藥股份有限公司)睡前點眼，每日1次，2周后改為每周2次，2個月后停用。

1.2.2IOL屈光度數(shù)的選擇 術(shù)前均進行常規(guī)眼部及全身檢查，采用IOLMaster 500生物測量儀(德國Zeiss公司)測量眼軸長度及角膜曲率，如患兒不能配合則用A型超聲測量儀(天津邁達公司)測量眼軸長度，綜合電腦驗光儀(RM 8000，日本Topcon公司)驗光，同時結(jié)合視網(wǎng)膜檢影驗光。植入IOL的屈光度數(shù)選擇參照文獻[6]的標(biāo)準(zhǔn)：>2～4歲保留+3.00 D；>4～6歲保留+2.00 D；>6～8歲保留+1.00 D，呈低度遠視狀態(tài)。同時參照雙眼眼軸長度及屈光狀態(tài)進行適當(dāng)調(diào)整。

1.2.3術(shù)后視功能訓(xùn)練 所有患兒術(shù)后2周復(fù)診即進行屈光檢查配戴矯正眼鏡，同時根據(jù)年齡及雙眼視力情況進行相應(yīng)的弱視訓(xùn)練和雙眼視立體視訓(xùn)練；每3個月重復(fù)驗光，根據(jù)屈光變化及時更換眼鏡。若雙眼視力不平衡則聯(lián)合行優(yōu)勢眼遮蓋治療，根據(jù)患兒年齡及弱視情況確定遮蓋時間。必要時聯(lián)合數(shù)字化多媒體系統(tǒng)進行知覺學(xué)習(xí)，訓(xùn)練內(nèi)容包括單眼和雙眼視功能訓(xùn)練。

1.2.4術(shù)后隨訪 術(shù)后連續(xù)隨訪5年，術(shù)后首次復(fù)診時間為術(shù)后2周，術(shù)后前3個月每2周復(fù)診1次，3個月后每個月復(fù)診1次，6個月后每3個月復(fù)診1次。復(fù)診檢查項目包括視力(裸眼視力及BCVA)、眼壓、眼位、眼軸長度、屈光度、角膜曲率、立體視、眼前節(jié)和眼底等相關(guān)檢查。對末次檢查時的BCVA、雙眼視功能、屈光狀態(tài)和手術(shù)并發(fā)癥進行系統(tǒng)觀察。<3歲患兒行條柵視力測量，將條柵視力換算成Snellen視力：Snellen視力=條柵視力/30。3歲之后開始讓患兒家長教患兒對兒童視力表的認知，之后進行常規(guī)Snellen視力檢查，本研究中進行統(tǒng)計分析的視力數(shù)據(jù)均為Snellen視力。

1.2.5評估指標(biāo) (1)屈光度變化 記錄術(shù)眼手術(shù)后不同時間屈光度值，統(tǒng)計術(shù)眼隨訪期間屈光度變化值。屈光度變化量=術(shù)后5年等效球鏡度-術(shù)后2周等效球鏡度，年均屈光度變化值=屈光度總變化量/5。差值為正數(shù)者表示近視度數(shù)減少或遠視度增加，差值為負數(shù)者表示近視度數(shù)增加或遠視度數(shù)減少。(2)眼軸長度變化 記錄術(shù)眼手術(shù)前后不同時間眼軸長度值，由于術(shù)眼術(shù)前、術(shù)后眼軸長度有統(tǒng)計學(xué)差異，故分析隨訪期間眼軸長度變化量。眼軸長度變化量=術(shù)后5年眼軸長度-術(shù)前眼軸長度；(3)角膜曲率變化 角膜曲率=1/2(平坦軸角膜曲率K1+陡峭軸角膜曲率K2)；(4)末次隨訪不同BCVA眼數(shù)的分布；(5)獲得立體視的眼數(shù)。(6)以術(shù)眼手術(shù)前及手術(shù)后5年為研究對象：單眼脫盲率=(術(shù)前盲眼數(shù)-術(shù)后5年盲眼數(shù))/術(shù)前盲眼數(shù)；單眼脫殘率=(術(shù)前視力殘疾眼數(shù)-術(shù)后5年視力殘疾眼數(shù))/術(shù)前視力殘疾眼數(shù)[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料的數(shù)據(jù)經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗證實接近正態(tài)分布，以mean±SD表示；屈光度值不滿足正態(tài)分布，數(shù)據(jù)資料以M(Q1，Q3)表示；計數(shù)資料的數(shù)據(jù)以頻數(shù)和百分數(shù)表示。2～3歲組、4～5歲組和6～7歲組間術(shù)眼屈光度變化值差異比較采用Kruskal-WallisH檢驗，多重比較采用SNK-q檢驗；3個組手術(shù)前后不同時間點眼軸長度變化值比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗；3個組手術(shù)前后角膜曲率差異比較采用重復(fù)測量方差分析；術(shù)后5年3個組術(shù)眼不同等級BCVA眼數(shù)分布差異比較采用Kruskal-WallisH檢驗；3個組患者性別構(gòu)成比以及弱視訓(xùn)練后立體視恢復(fù)眼數(shù)差異比較采用χ2檢驗。患兒接受手術(shù)時的年齡對術(shù)后BCVA的影響分析采用線性回歸分析法，對確定系數(shù)進行假設(shè)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)眼白內(nèi)障術(shù)后屈光度變化

2～3歲組、4～5歲組和6～7歲組術(shù)眼術(shù)后平均屈光度均向近視方向漂移；隨年齡的增長，近視漂移的幅度呈減少趨勢，3個組患兒屈光度變化值總體比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(H=3.48、19.85、16.34，均P<0.05)，4～5歲組和6～7歲組患兒向近視漂移屈光度變化值明顯大于2～3歲組，6～7歲組患兒向近視漂移屈光度變化值明顯大于4～5歲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)(表2)。

表2 各組術(shù)眼白內(nèi)障術(shù)后屈光度變化量比較[M(Q1,Q3),D]Table 2 Comparison of diopter changes at postoperative 5 year among the three groups[M(Q1,Q3),D]組別眼數(shù)術(shù)后5年屈光度屈光度變化量年均屈光度變化率2-3歲組64+0.68(-0.50,+1.00)-2.10(-2.90,-1.90)-0.43(-0.66,-0.35)4-5歲組48-0.37(-1.00,-0.10)a-1.73(-2.50,-2.10)a-0.27(-0.42,-0.22)a6-7歲組32-0.75(-2.10,-0.30)ab-0.52(-2.00,-0.28)ab-0.12(-0.34,-0.08)abH值3.4819.8516.34P值0.03<0.010.01 注:與各自2～3歲組比較,aP<0.05;與各自4～5歲組比較,bP<0.05(Kruskal-Wallis H檢驗,SNK-q檢驗) Note:Compared with the respective 2-3 years group,aP<0.05;Compared with the respective 4-5 years group,bP<0.05 (Kruskal-Wallis H test,SNK-q test)

2.2 各組術(shù)眼白內(nèi)障術(shù)后眼軸長度變化

術(shù)后2～3歲組、4～5歲組和6～7歲組術(shù)眼眼軸長度較術(shù)前均有所增長，與屈光度變化規(guī)律相似，術(shù)后眼軸長度增長幅度隨年齡增長呈減小趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=20.13、13.24，均P<0.05)，術(shù)后4～5歲組和6～7歲組術(shù)眼眼軸增長幅度明顯小于2～3歲組，6～7歲組術(shù)眼眼軸增長幅度明顯小于4～5歲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)(表3)。

表3 各組術(shù)眼白內(nèi)障術(shù)后眼軸長度變化量比較(mean±SD,mm)Table 3 Comparison of axial length changes at postoperative 5 year among the three groups (mean±SD,mm)組別眼數(shù)術(shù)后5年眼軸長度眼軸長度變化量2-3歲組6422.81±1.751.41±0.324-5歲組4823.96±1.90a0.96±0.51a6-7歲組3224.61±0.16ab0.52±0.26abF值20.1313.24P值<0.010.01 注:與各自2～3歲組比較,aP<0.05;與各自4～5歲組比較,bP<0.05(單因素方差分析,LSD-t檢驗) Note:Compared with the respective 2-3 years group,aP<0.05;Compared with the respective 4-5 years group,bP<0.05 (One-way ANOVA,LSD-t test)

2.3 各組術(shù)眼白內(nèi)障手術(shù)前后角膜曲率變化

2～3歲組、4～5歲組和6～7歲組術(shù)眼手術(shù)前后不同時間點角膜曲率總體比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F分組=1.188，P=0.308；F時間=0.339，P=0.561)(表4)。

表4 各組術(shù)眼白內(nèi)障手術(shù)前后不同時間點角膜曲率比較(mean±SD,D)Table 4 Comparison of corneal curvature between preoperative and 5-year postoperative among the three groups (mean±SD,D)組別眼數(shù)不同時間點角膜曲率術(shù)前術(shù)后5年2-3歲組6443.98±1.8743.25±1.624-5歲組4843.80±1.5343.51±1.946-7歲組3243.38±1.7243.24±1.47 注:F分組=1.188,P=0.308;F時間=0.339,P=0.561;F交互作用=0.109,P=0.897(重復(fù)測量方差分析) Note:Fgroup=1.188,P=0.308;Ftime=0.339,P=0.561;Finteraction=0.109,P=0.897 (Repeated measurement ANOVA)

2.4 各組術(shù)眼白內(nèi)障術(shù)后視力比較

2.4.1末次隨訪時BCVA(小數(shù)視力) 至末次隨訪，各組術(shù)眼術(shù)后BCVA主要集中在0.3～0.8，BCVA≥0.05共142眼，占98.61%，2～3歲組、4～5歲組和6～7歲組分別為64、47和31眼；BCVA≥0.30共116眼，占80.56%，2～3歲組、4～5歲組和6～7歲組分別為56、40和20眼；BCVA>0.5共72眼，占50%，2～3歲組、4～5歲組和6～7歲組分別為40、22和10眼；BCVA>0.8共28眼，占19.44%，2～3歲組、4～5歲組和6～7歲組分別為14、10和4眼。術(shù)眼總體單眼脫盲率為92.86%，總體單眼脫殘率為79.10%(表5)。

表5 各組術(shù)眼白內(nèi)障術(shù)后末次隨訪BCVA比較(n)Table 5 Comparison of BCVA at the last follow-up among the three groups (n)組別總眼數(shù)不同BCVA范圍內(nèi)眼數(shù)分布<0.050.05-0.10.12-0.250.3-0.50.6-0.8>0.82-3歲組640251726144-5歲組481251812106-7歲組32148964H值13.765P值0.009 注:(Kruskal-Wallis H檢驗) BCVA:最佳矯正視力 Note:(Kruskal-Wallis H test) BCVA:best corrected visual acuity

2.4.2患兒接受白內(nèi)障手術(shù)時年齡對術(shù)后單眼BCVA的影響 患兒手術(shù)時年齡越小，術(shù)后單眼BCVA越好，以患兒接受手術(shù)時年齡為自變量，術(shù)后5年BCVA為因變量，回歸方程為術(shù)后BCVA=0.959-0.104×手術(shù)年齡(R2=0.539，P<0.01)(圖1)。

圖1 患兒接受白內(nèi)障手術(shù)時年齡與術(shù)后5年BCVA回歸分析的散點圖 R2=0.539，P<0.01(線性回歸分析) BCVA：最佳矯正視力Figure 1 Scatter plot of regression analysis between the age of children undergoing surgery and the BCVA at 5 years after surgery R2=0.539，P<0.01 (Linear regression analysis) BCVA:best corrected visual acuity

2.5 各組患者白內(nèi)障術(shù)后弱視訓(xùn)練立體視恢復(fù)情況比較

至末次隨訪，3個組患兒均獲得了一定程度的立體視，2～3歲組、4～5歲組、6～7歲組立體視獲得率分別為68.75%、45.83%和31.25%，其中2～3歲組立體視獲得率明顯優(yōu)于4～5歲組和6～7歲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.547，P=0.019；χ2=7.573，P=0.006)，4～5歲組與6～7歲組間獲得立體視患兒例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.430，P=0.512)(表6)。

2.6 白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥情況

截至末次隨訪，3個組術(shù)后出現(xiàn)后囊膜混濁(posterior capsular opacity，PCO)共6例6眼，其中2例2眼分別發(fā)生于術(shù)后6個月和術(shù)后1年，均行前段玻璃體切割術(shù)，2例2眼在術(shù)后42個月出現(xiàn)，行Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)；2例2眼PCO不在瞳孔區(qū)，未予處置。術(shù)后高眼壓5例7眼，其中1例1眼發(fā)生于術(shù)后3周，考慮與術(shù)后糖皮質(zhì)激素滴眼液點眼有關(guān)，逐漸停用糖皮質(zhì)激素局部用藥，給予降眼壓藥物點眼，眼壓恢復(fù)正常；2例4眼發(fā)生于術(shù)后半年，給予局部降眼壓藥物應(yīng)用，眼壓控制良好；2例2眼分別于術(shù)后2年、4年時發(fā)現(xiàn)，給予碳酸酐酶抑制劑聯(lián)合β-受體阻斷劑后眼壓控制不佳，其中1眼行小梁切開術(shù)，1眼行青光眼引流閥植入術(shù)，術(shù)后眼壓控制良好，至末次隨訪眼壓維持在21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內(nèi)。6例6眼出現(xiàn)瞳孔緣虹膜后粘連和瞳孔變形，其中4例4眼為術(shù)后早期IOL前膜形成，術(shù)后1個月內(nèi)擴瞳檢查時患兒的瞳孔不能充分散大，提示為虹膜組織炎癥的持續(xù)，延長妥布霉素地塞米松滴眼液點眼至術(shù)后6周，普拉洛芬滴眼液點眼至術(shù)后8周，虹膜炎癥消失。

3 討論

3.1 手術(shù)時機對術(shù)后視功能的影響

嬰兒期是視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，也是視功能發(fā)育的敏感期[8]，在此階段出現(xiàn)任何形覺剝奪的因素都會形成嚴(yán)重的弱視。因此，對有手術(shù)指征的先天性白內(nèi)障進行早期診斷和早期手術(shù)治療是改善患兒視功能預(yù)后的關(guān)鍵。Lambert等[9]對43例雙眼嚴(yán)重先天性白內(nèi)障患兒的視力進行長期觀察，結(jié)果顯示患兒手術(shù)時年齡越大其視力預(yù)后越差。鑒于患兒眼部及全身發(fā)育的成熟程度以及手術(shù)麻醉的安全性等問題，國內(nèi)外白內(nèi)障手術(shù)專家建議單眼白內(nèi)障者出生后6周內(nèi)、雙眼白內(nèi)障者出生后10周內(nèi)完成白內(nèi)障手術(shù)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，患兒接受手術(shù)時的年齡越小，視功能的恢復(fù)相對越好。對于明顯影響視軸的白內(nèi)障，理想的手術(shù)時間應(yīng)在兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵期之前，無論患兒年齡是否超過視覺發(fā)育關(guān)鍵期，及早手術(shù)使視軸恢復(fù)透明是最大限度提高視力的關(guān)鍵。白內(nèi)障術(shù)后的屈光矯正和弱視治療對白內(nèi)障患者的視力恢復(fù)更為重要，可能直接影響患兒的終身生活質(zhì)量。

本研究手術(shù)治療嬰幼兒先天性白內(nèi)障的長期隨訪中，總體單眼脫盲率為92.86%，總體單眼脫殘率為79.10%，BCVA≥0.5者占50%，高于國內(nèi)同類研究報道的數(shù)據(jù)[12]。國內(nèi)外同類研究報道認為評估嬰幼兒先天性白內(nèi)障術(shù)后視功能的長期療效的年齡是在患兒7歲時[13-14]，本研究對象末次隨訪時平均年齡是(8.79±0.73)歲，可以正確評估嬰幼兒先天性白內(nèi)障術(shù)后的長期視覺療效。本研究患兒年齡相對較大，但大部分患兒經(jīng)過訓(xùn)練，視力仍有很大的提高，患兒視力結(jié)果較好，其原因可能為：(1)部分病例為進展性白內(nèi)障，相應(yīng)的弱視程度較輕，例如可能因為出生后只是后極部的輕微混濁，仍有中心注視的發(fā)育，隨年齡增長，混濁加重，但弱視形成相對較晚。(2)一般認為6歲前是視力發(fā)育的關(guān)鍵時期，在此期間，視皮質(zhì)可塑性較強，弱視可通過干預(yù)得到明顯改善[8,13]，但6歲之后視力發(fā)育仍緩慢進行，術(shù)后的屈光矯正和弱視治療仍十分重要。本研究中患兒術(shù)后均進行雙眼屈光矯正和弱視訓(xùn)練。(3)本研究納入病例均為資料齊全、術(shù)后按時復(fù)查者，可能遺漏存在白內(nèi)障術(shù)后視力提高不明顯而不愿再進行復(fù)查者，因此可能存在選擇偏倚。本研究患兒年齡與術(shù)后視力的回歸分析表明，患兒接受手術(shù)時的年齡越小，療效越好，這也說明了早期手術(shù)的重要性。

3.2 手術(shù)方式和術(shù)后并發(fā)癥對術(shù)后視功能的影響

目前對于先天性白內(nèi)障手術(shù)常有2個入路：前部進入法和后部進入法[14]。前部進入法即采用角膜緣切口和前房灌注，手術(shù)操作全部在前房內(nèi)進行；后部進入法即通過睫狀體扁平部灌注并切除后囊膜和前段玻璃體。嬰幼兒的眼球發(fā)育不成熟，眼球結(jié)構(gòu)小，經(jīng)扁平部進行玻璃體手術(shù)將增加術(shù)后出血、視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險[15]，故我們認為采用前部進入法手術(shù)更安全。此外，因兒童的角膜發(fā)育尚未成熟，行透明角膜切口后易形成角膜瘢痕，引起術(shù)后散光，且嬰幼兒球壁軟、切口自閉性差，故學(xué)齡前兒童先天性白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)采用角膜緣隧道切口，術(shù)后均用10-0縫合線縫合切口[16]。術(shù)中注意360°拋光晶狀體前后囊及囊袋，避免皮質(zhì)殘留，后囊中央孔切開直徑3.5～4.0 mm，后囊孔過小術(shù)后易發(fā)生組織環(huán)形增生，若后囊孔直徑大于4.0 mm，可增加IOL脫位的發(fā)生率[17]。IOL一定要植入到雙撕囊孔之間的囊袋內(nèi)，可避免遠期的偏心和瞳孔夾持。本研究所有病例均采用角膜隧道切口，行后囊膜切除聯(lián)合前段玻璃體切割，且手術(shù)均在前房內(nèi)完成，IOL均Ⅰ期囊袋內(nèi)植入。術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。至末次隨訪，6眼出現(xiàn)PCO，2眼行玻璃體切割手術(shù)，2眼行Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù)，2眼因PCO未在視軸區(qū)，不影響視力，故隨診觀察。PCO是先天性白內(nèi)障術(shù)后常見的并發(fā)癥，且發(fā)生率很高，隨著先天性白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的完善及新型IOL材料的出現(xiàn)，PCO的發(fā)生率有可能降低。

繼發(fā)性青光眼是先天性白內(nèi)障術(shù)后常見且對視力有極大損害的并發(fā)癥，術(shù)后青光眼的發(fā)生率為6%～60%[18-21]。由于兒童的房角發(fā)育與成人不同，先天性白內(nèi)障術(shù)后青光眼的發(fā)生率也較高。研究發(fā)現(xiàn)接受白內(nèi)障手術(shù)時年齡越小，術(shù)后青光眼的發(fā)生率越高。且隨著隨訪時間的延長，青光眼的發(fā)生率升高[22-25]。本組病例1眼為早期繼發(fā)性青光眼(術(shù)后3周)，考慮與炎癥及長時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼液有關(guān)，停用糖皮質(zhì)激素滴眼液及增加局部降眼壓藥物后眼壓逐漸恢復(fù)正常。2例2眼為晚期繼發(fā)性青光眼(術(shù)后52個月)，局部應(yīng)用降眼壓藥物眼壓控制不佳，行抗青光眼手術(shù)后，患兒眼壓得到控制。目前先天性白內(nèi)障術(shù)后青光眼常見的類型為開角型青光眼，多發(fā)生于晶狀體摘出術(shù)后(4.0±4.6)年，約57.1%的患者需要行抗青光眼手術(shù)[20]。先天性白內(nèi)障患者術(shù)后需要進行密切的終身隨訪以便及早發(fā)現(xiàn)青光眼，防止視力喪失，因此應(yīng)強調(diào)術(shù)后長期隨訪觀察眼壓的重要性。

對于雙眼白內(nèi)障是否能同時進行手術(shù)的問題，張振平[2]認為在避免可能存在的交叉感染的條件下，通常應(yīng)雙眼同時進行手術(shù)。Fine等[26]認為年齡較大的患兒，雙眼可以同時手術(shù)或間隔1～2個月?？紤]到兒童白內(nèi)障術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于成人，雙眼同期手術(shù)可能會進一步增加葡萄膜炎的發(fā)生率，并且存在術(shù)后感染的風(fēng)險，但雙眼間隔過久又會出現(xiàn)視物不平衡，影響弱視訓(xùn)練及雙眼視的恢復(fù)，故本研究中患兒雙眼手術(shù)間隔4周，且第二眼術(shù)后2周即開始進行積極的弱視訓(xùn)練。

3.3 適宜IOL屈光度的預(yù)留和術(shù)后及早進行屈光矯正、弱視訓(xùn)練可減緩近視漂移

由于兒童眼球發(fā)育快、個體差異大，尤其針對先天性白內(nèi)障患兒來說眼球的發(fā)育變化更大，所以對于IOL的選擇更加復(fù)雜。由于2歲以后眼軸長度和角膜曲率的變化相對較小，眼球屈光狀態(tài)相對穩(wěn)定，術(shù)后葡萄膜炎癥反應(yīng)和視軸混濁的發(fā)生率相對較低，因此對2歲以上兒童首選植入IOL已得到公認[1,27-29]。本研究中患兒均Ⅰ期植入IOL，并在術(shù)后進行積極的弱視訓(xùn)練。

先天性白內(nèi)障患兒IOL植入術(shù)后的眼軸發(fā)育受多種因素影響，如手術(shù)年齡、弱視程度、晶狀體摘出、IOL長期存在、立體視和融合功能是否健全等。畢玉瀅等[30]和Wilson等[31]研究發(fā)現(xiàn)先天性白內(nèi)障從視覺發(fā)育角度來講是一種形覺剝奪，嚴(yán)重的形覺剝奪導(dǎo)致眼軸過度增長，而較輕的形覺剝奪則導(dǎo)致眼軸發(fā)育遲緩。黃鈺森等[3]發(fā)現(xiàn)年齡>2歲患兒雙眼白內(nèi)障摘出聯(lián)合IOL植入未明顯加速眼軸的發(fā)育，術(shù)后5年多數(shù)患兒的眼軸長度接近于同齡正常兒童。本研究結(jié)果顯示，各組患兒術(shù)后眼軸長度呈增長趨勢，但眼軸長度增長幅度和增長率均隨年齡增長呈下降趨勢。

對于IOL植入術(shù)后屈光度數(shù)的選擇，考慮到近視漂移及術(shù)后的弱視治療，建議適當(dāng)欠矯，術(shù)后呈輕度遠視狀態(tài)，以防止近視化，減輕成年后的屈光不正狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，各組患兒術(shù)后平均屈光度均向近視方向移動；隨著年齡的增長，近視移動的幅度呈減小趨勢；由于植入IOL屈光度固定，考慮屈光狀態(tài)改變主要與眼軸增長有關(guān)。兒童術(shù)后過度用眼、長時間視近可進一步加深近視程度；同時若不注重術(shù)后弱視訓(xùn)練，低視力(形覺剝奪)可促進眼軸增長，進一步加重近視程度。

兒童白內(nèi)障應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，盡早植入IOL，此觀點已被國內(nèi)外眼科醫(yī)生普遍接受。對患兒術(shù)后的隨訪及后續(xù)治療措施是影響良好視功能恢復(fù)的重要因素仍未得到足夠的認識[32]。隨著計算機多媒體技術(shù)和3D顯示技術(shù)的發(fā)展，弱視矯治訓(xùn)練方法出現(xiàn)了多元化。相比傳統(tǒng)經(jīng)典方法，多媒體視知覺訓(xùn)練系統(tǒng)滿足了兒童好奇心強、喜歡色彩和卡通等特點，將眼科強化訓(xùn)練寓于智力開發(fā)、童趣游戲之中，畫面設(shè)計生動有趣、色彩明快，并建立多種刺激視覺通道，增強視網(wǎng)膜細胞對光的敏感性和反應(yīng)能力。輔以手、眼、軀體協(xié)調(diào)運動，能加速視覺神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)速度，從而顯著提高弱視眼視力，促進大腦神經(jīng)的發(fā)育[4]。該弱視治療方法使弱視訓(xùn)練的形式、方法、內(nèi)容都有了根本的突破，提高了弱視兒童對弱視訓(xùn)練的主動性，也加深了弱視兒童主觀意識上對弱視訓(xùn)練的親和力，從而使訓(xùn)練的效果更加理想[33-35]。

白內(nèi)障手術(shù)成功的主要因素除了早期手術(shù)和無手術(shù)并發(fā)癥以外，更重要的是連續(xù)的弱視治療、患兒家長對早期治療措施的認知程度以及長期隨訪觀察的連續(xù)性等[36]。為了保證有效防治弱視，本研究在整個治療期間由一專業(yè)組監(jiān)控兒童白內(nèi)障手術(shù)后的弱視治療和隨訪質(zhì)量，定期對視功能進行評價，及時調(diào)整治療方案，以便更好地重建雙眼視功能。

嬰幼兒白內(nèi)障手術(shù)具有其疾病本身的特殊性及治療的復(fù)雜性。本研究團隊經(jīng)過多年的臨床實踐和系統(tǒng)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在合適的時機，采取合理的手術(shù)方式，術(shù)后進行系統(tǒng)規(guī)范的屈光狀態(tài)矯正、弱視治療及雙眼視功能訓(xùn)練，將使大部分患兒在日后的成長過程中獲得正常生活乃至學(xué)習(xí)工作的有用視力。早期發(fā)現(xiàn)、適時的醫(yī)療干預(yù)及嚴(yán)密持久的術(shù)后隨訪是治療先天性白內(nèi)障的關(guān)鍵。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突