崔巍 崔憶辛

1內(nèi)蒙古朝聚眼科醫(yī)院，呼和浩特 010050;2昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科 650032 崔憶辛，進修醫(yī)師，現(xiàn)在昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科 650032

白內(nèi)障患者約1/3同時合并角膜散光，若白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入手術(shù)未考慮散光的有效矯正則嚴重影響患者術(shù)后的視覺質(zhì)量[1]。散光矯正型單焦點IOL雖可有效地矯正角膜散光，改善患者的遠視力，但仍無法滿足患者術(shù)后對于全程視力的需求。改善合并散光的白內(nèi)障患者術(shù)后遠、中、近視力是屈光白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生一直關(guān)注和致力解決的問題[2]。目前白內(nèi)障的臨床治療多致力于利用多焦點IOL植入為術(shù)眼提供遠、中、近全程視力，但目前對合并散光的白內(nèi)障患者的散光矯正及全程視力的研究鮮見報道。本研究擬評價非球面多焦點散光矯正型IOL植入術(shù)治療合并散光的白內(nèi)障患者的視覺質(zhì)量及相關(guān)屈光參數(shù)，并與傳統(tǒng)的單焦點Toric IOL植入眼的視覺質(zhì)量結(jié)果進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性非隨機對照臨床研究方法，選取2017年7月至2018年10月在內(nèi)蒙古朝聚眼科醫(yī)院擬行白內(nèi)障超聲乳化摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)的合并角膜散光的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者72例72眼，其中男35例，女37例；年齡41～78歲，平均(64.40±9.39)歲。納入標準：(1)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，雙眼晶狀體核硬度按照Emery-Little分級系統(tǒng)均屬Ⅱ～Ⅳ級；(2)角膜散光1.0～2.5 D；(3)近視度數(shù)≤-10.00 D；(4)具有清晰的認知能力，依從性好，自愿按期隨訪者。排除標準：(1)非年齡相關(guān)性白內(nèi)障者；(2)病理性高度近視者；(3)角膜不規(guī)則散光、角膜營養(yǎng)不良、圓錐角膜等角膜病變者；(4)瞳孔異常、青光眼、眼內(nèi)炎病史、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)眼科疾病或不能耐受手術(shù)者；(5)有內(nèi)眼手術(shù)史或眼部外傷史者。根據(jù)患者自愿原則并根據(jù)選擇的IOL類型不同將患者分為Toric IOL組和ART IOL組。Toric IOL組35例35眼，年齡42～78歲，平均(61.50±8.98)歲；ART IOL組37例37眼，年齡41～77歲，平均(63.60±9.11)歲。2個組患者術(shù)前基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表1)。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古朝聚眼科醫(yī)院倫理委員會批準(批文號：CJYKLL202012)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

表1 2個組患者術(shù)前基線資料比較(mean±SD)Table 1 Comparison of baseline data between the two groups (mean±SD)組別眼數(shù)年齡(歲)核硬度(級)屈光度(D)角膜散光(D)Toric IOL組3561.50±8.983.24±0.66-4.38±1.241.99±0.71ART IOL組3763.60±9.113.09±0.59-4.51±1.592.04±0.69t值0.8270.7390.9190.904P值0.4170.4770.9670.833 注:(獨立樣本t檢驗)IOL:人工晶狀體 Note:(Independent-samples t test) IOL:intraocular lens

1.2 方法

1.2.1眼科檢查 術(shù)前對所有患者進行全面的眼科檢查，采用國際標準對數(shù)視力表檢查患者裸眼遠(5 m)、中(80 cm)、近(40 cm)視力，采用自動電腦驗光儀(ARK-1，日本Nidek株式會社)進行驗光；采用裂隙燈顯微鏡(LS-7，日本Topcon株式會社)檢查患者眼前節(jié)；采用非接觸眼壓計(CT-80A，日本Topcon株式會社)測量術(shù)眼眼壓；采用眼底照相機(VISUCAM 200，德國Carl Zeiss集團)和光相干斷層掃描儀(RTVue XP，美國Optovue公司)檢查術(shù)眼眼底；采用角膜地形圖儀(77000，美國Oculus公司)測定術(shù)眼角膜曲率；采用IOL Master 500(德國Carl Zeiss公司)測量術(shù)眼眼軸長度；采用SRK-T公式計算IOL度數(shù)，目標屈光度為0.00～-0.25 D。ART IOL和Toric IOL軸位、主切口位置需輸入患者角膜曲率及術(shù)源性散光值在線獲得。

1.2.2手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一位有經(jīng)驗的醫(yī)師完成。術(shù)前術(shù)眼采用復方托吡卡胺滴眼液(日本參天制藥株式會社)點眼擴瞳，采用鹽酸奧布卡因滴眼液(日本參天制藥株式會社)點眼表面麻醉?；颊呷∽?，用標記器分別在0°、180°方位角鞏膜緣上做2個點狀標記，常規(guī)消毒鋪巾，用標記器在角膜緣標記切口及IOL軸向位置，2：00位透明角膜上做側(cè)切口，前房注入黏彈劑，做2.2 mm透明角膜主切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5 mm，水分離及水分層，常規(guī)超聲乳化吸出晶狀體核，注吸皮質(zhì)，后囊膜拋光，再次前房注入黏彈劑，分別植入Acrysof IQ ReSTOR Toric+3D(ART IOL)和Acrysof IQ Toric IOL(Toric IOL)[愛爾康(中國)眼科產(chǎn)品有限公司]，順時針旋轉(zhuǎn)IOL至距目標軸位相差約10°位置，吸除IOL后方的黏彈劑，再次調(diào)整IOL軸位至與目標軸位相符，水密切口，手術(shù)結(jié)束。

1.2.3術(shù)后隨訪及評估指標 (1)視力評估 采用最小分辨角對數(shù)視力(logarithm of the minimum angle of resolution，LogMAR)表測定術(shù)眼裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)及最佳矯正遠視力(best corrected distance visual acuity，BCDVA)，檢查距離為5 m；測定術(shù)眼裸眼中視力(uncorrected intermediate visual acuity，UCIVA)及最佳矯正中視力(best corrected intermediate visual acuity，BCIVA)，檢查距離為80 cm；測定術(shù)眼裸眼近視力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)及最佳矯正近視力(best corrected near visual acuity，BCNVA)，檢查距離為40 cm。(2)繪制離焦曲線 從+4.0 D至-5.0 D，以+0.5 D遞減球鏡度數(shù)獲得不同屈光度數(shù)上的平均視力，并以附加球鏡度數(shù)為X軸，LogMAR視力為Y軸，繪制離焦曲線。術(shù)后視力≥0.2 LogMAR即為焦點深度范圍。(3)對比敏感度(contrast sensitivity，CS)測定 測量在明光、明光眩光、暗光和暗光眩光4種狀態(tài)下空間頻率為1.5、3、6、12和18 cpd的CS。(4)術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)度測定 擴瞳暴露IOL軸位標記，將裂隙燈光帶調(diào)至最窄，光柱調(diào)整為與IOL軸位重合，由同一位醫(yī)師記錄光柱角度，并與術(shù)前植入IOL的軸位相減，計算出IOL旋轉(zhuǎn)度。(5)術(shù)后殘余散光度數(shù)的測量 IOL Master檢查角膜曲率、術(shù)后角膜散光度數(shù)，顯然驗光檢查術(shù)后殘余屈光度數(shù)。殘余散光度數(shù)是指患者植入IOL后在正常瞳孔狀態(tài)下顯然驗光后檢查出的散光度數(shù)，采用插片法分別進行球鏡和柱鏡度數(shù)計算。(6)視覺主觀癥狀及脫鏡率 每次隨訪時獲取所有患者各種活動下眩光等視覺干擾癥狀和脫鏡率相關(guān)的主觀問卷調(diào)查結(jié)果，調(diào)查問卷參照美國多焦點IOL植入術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查表[3]，選擇有代表性的觀察指標進行記錄和分級，如視覺干擾程度，戴鏡時間及遠、中、近視力滿意度。視覺干擾現(xiàn)象根據(jù)患者出現(xiàn)的嚴重程度分為無、輕微、中度、重度和非常嚴重5個級別；是否脫鏡及戴鏡時間也分級記錄；遠、中、近視力滿意度按照5個級別進行評分，共1～5分。視力滿意度評分標準：非常滿意為1分；滿意為2分；一般為3分；比較不滿意為4分；完全不滿意為5分。術(shù)后隨訪1年。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料的數(shù)據(jù)經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗證實接近正態(tài)分布，以mean±SD表示。采用均衡分組兩水平研究設(shè)計，Toric IOL組和ART IOL組間各評價指標差異比較采用獨立樣本t檢驗，2個組術(shù)眼手術(shù)前后散光度數(shù)差異比較采用兩因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2個組術(shù)眼術(shù)后視力比較

術(shù)后1年，ART IOL組術(shù)眼UCIVA、UCNVA明顯優(yōu)于Toric IOL組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，ART IOL組與Toric IOL組術(shù)眼UCDVA、BCDVA、BCIVA、BCNVA比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表2)。

表2 2個組術(shù)后1年術(shù)眼視力的比較(mean±SD,LogMAR)Table 2 Comparison of visual acuity in the operative eyes at one year after operation between the two groups (mean±SD,LogMAR)組別眼數(shù)UCDVABCDVAUCIVABCIVAUCNVABCNVAToric IOL組350.02±0.020.03±0.110.24±0.060.08±0.100.36±0.080.10±0.09ART IOL組370.02±0.040.04±0.090.17±0.020.07±0.090.10±0.030.06±0.07t值1.9931.8374.0161.9934.2411.027P值0.1670.2010.0370.1410.0170.096 注:(獨立樣本t檢驗) LogMAR:最小分辨角對數(shù)視力;UCDVA:裸眼遠視力;BCDVA:最佳矯正遠視力;UCIVA:裸眼中視力;BCIVA:最佳矯正中視力;UCNVA:裸眼近視力;BCNVA:最佳矯正近視力 Note:(Independent-samples t test) LogMAR:logarithm of the minimum angle of resolution;UCDVA:uncorrected distance visual acuity;BCDVA:best corrected distance visual acuity;UCI-VA:uncorrected intermediate visual acuity;BCIVA:best corrected intermediate visual acuity;UCNVA:uncorrected near visual acuity;BCNVA:best corrected near visual acuity

2.2 2個組術(shù)眼離焦曲線比較

ART IOL組的離焦曲線呈雙峰狀，分別在遠焦點0.0 D、近焦點-2.5 D達峰值，1.5～-3.0 D視力在0.2 LogMAR以上，中焦點時視力略有下降，在-1.0～-1.5 D處有1個平臺期。Toric IOL組的離焦曲線只有1個波峰，峰的位置位于最佳矯正視力(best corrected distance visual acuity，BCVA)，即0.0 D，僅在1.0～-1.0 D視力達0.2 LogMAR以上(圖1)。

圖1 2個組術(shù)后1年術(shù)眼離焦曲線的比較 ART IOL組的離焦曲線呈雙峰狀，分別在遠焦點(0.0 D)、近焦點(-2.5 D)達峰值；Toric IOL組的離焦曲線只有1個波峰，峰的位置位于BCVA，即0.0 D LogMAR：最小分辨角對數(shù)視力;IOL:人工晶狀體Figure 1 Comparison of defocus curve in the operative eyes at one year after operation between the two groups ART IOL group:double peak，the peak was located at the far focus (0.00 D) and near focus (-2.50 D).Toric IOL group:one crest，the peak was located at BCVA (0.0 D) LogMAR:logarithm of the minimum angle of resolution;IOL:intraocular lens

2.3 2個組術(shù)眼CS比較

ART IOL組和Toric IOL組術(shù)眼在明光、明光眩光及暗光環(huán)境各空間頻率下CS比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，ART IOL組在暗光眩光高頻環(huán)境下CS低于Toric IOL組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 術(shù)后1年2個組術(shù)眼在不同空間頻率下的CS比較(mean±SD)Table 3 Comparation of CS at different spatial frequencies of the operative eyes at one year after operation between the two groups (mean±SD)組別1.5 cpd空間頻率下的CS明光明光眩光暗光暗光眩光Toric IOL組2.14±0.332.14±0.421.78±0.391.54±0.51ART IOL組2.06±0.392.01±0.471.53±0.221.39±0.33t值1.2571.3042.0131.159P值0.1550.3110.7410.989組別3cpd空間頻率下的CS明光明光眩光暗光暗光眩光Toric IOL組2.11±0.452.11±0.452.11±0.450.92±0.44ART IOL組1.98±0.391.98±0.391.98±0.390.12±0.04t值1.1431.1431.1436.004P值0.1620.1620.1620.008組別6cpd空間頻率下的CS明光明光眩光暗光暗光眩光Toric IOL組1.96±0.391.84±0.391.49±0.371.36±0.52ART IOL組1.83±0.371.64±0.411.28±0.350.71±0.56t值1.6641.2512.3603.466P值0.2880.1570.1460.286組別12cpd空間頻率下的CS明光明光眩光暗光暗光眩光Toric IOL組1.59±0.321.43±0.421.06±0.470.92±0.44ART IOL組1.47±0.471.31±0.520.87±0.510.12±0.04t值1.7221.4992.1476.004P值0.2900.0960.2300.008組別18cpd空間頻率下的CS明光明光眩光暗光暗光眩光Toric IOL組1.13±0.480.84±0.290.93±0.420.22±0.46ART IOL組1.01±0.360.76±0.370.24±0.630.07±0.03t值1.8870.1717.0555.529P值0.3040.4220.4040.008 注:(獨立樣本t檢驗) CS:對比敏感度;IOL:人工晶狀體 Note:(Independent-samples t test) CS:contrast sensitivity;IOL:intraocular lens

2.4 2個組術(shù)眼散光度數(shù)比較

2個組術(shù)眼手術(shù)前后散光度數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(F組別=0.002，P=0.961；F時間=698.975，P<0.01)，其中Toric IOL組和ART IOL組術(shù)后殘余散光度均明顯減小，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。2個組術(shù)眼術(shù)后殘余散光度比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.906，P>0.05)(表4)。

表4 2個組術(shù)眼手術(shù)前后散光度數(shù)變化比較(mean±SD,D)Table 4 Comparison of preoperative astigmatism and residual astigmatism between the two groups (mean±SD,D)組別眼數(shù)術(shù)前角膜散光度術(shù)后殘余散光度Toric IOL組351.99±0.71-0.49±0.42aART IOL組372.04±0.69-0.47±0.51a 注:F組別=0.002,P=0.961;F時間=698.975,P<0.01.與術(shù)前比較,aP<0.05(兩因素方差分析,LSD-t檢驗) IOL:人工晶狀體 Note:Fgroup=0.002,P=0.961;Ftime=698.975,P<0.01.Compared with preoperation,aP<0.05 (Two-way ANOVA,LSD-t test) IOL:in-traocular lens

2.5 2個組術(shù)眼IOL旋轉(zhuǎn)度比較

術(shù)后1年ART IOL組和Toric IOL組術(shù)眼IOL旋轉(zhuǎn)度均<10°。ART IOL組IOL軸位平均旋轉(zhuǎn)度為(4.42±1.78)°，Toric IOL組IOL軸位平均旋轉(zhuǎn)度為(4.19±1.96)°，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.906，P=0.411)。

2.6 2個組術(shù)眼視覺干擾與脫鏡率比較

ART IOL組術(shù)后脫鏡率為97.30%(36/37)，明顯高于Toric IOL組的17.14%(6/35)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.320，P<0.05)。ART IOL組患者僅偶爾戴鏡，無全程戴鏡。Toric IOL組患者多為視中、近距離時戴鏡。ART IOL組和Toric IOL組各有l(wèi)眼出現(xiàn)夜間眩光現(xiàn)象，2個組患者均無惡劣天氣下外出行走障礙、明顯眩光及夜間視力不良現(xiàn)象。ART IOL組和Toric IOL組視遠滿意度評分為1～2分的比例分別為92%(34/37)和94%(33/35)，2個組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.004，P>0.05)。ART IOL組視中、視近滿意度評分1～2分者分別占87%(32/37)和89%(33/37)，明顯高于Toric IOL組的17%(6/35)和9%(3/35)，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=31.975、43.589，均P<0.05)。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，中國約有25.4%的白內(nèi)障患者術(shù)前合并角膜散光且大于1.5 D[4]，而0.75 D以上的角膜散光即可對視覺質(zhì)量造成嚴重影響已成為多數(shù)白內(nèi)障醫(yī)生的共識[5]。大量研究表明，單焦點Toric IOL可以有效地矯正角膜散光并提供清晰的遠視力，但患者術(shù)后UCNVA差，脫鏡率低[6]。植入多焦點IOL的患者可獲得良好的遠、中、近全程視力，減少對眼鏡的依賴，但不能有效矯正角膜散光。新型Acrysof散光矯正型多焦點ART IOL是集非球面、多焦點和復曲面為一體的功能型IOL，可在一次手術(shù)中同時矯正老視和角膜散光[7]。國外的研究報道也證實了ART IOL的安全性、有效性及良好的光學性能[8-12]。

Shah等[2]研究表明，白內(nèi)障合并散光患者植入多焦點IOL后，由于散光未被矯正，遠視力相應下降，且比植入單焦點IOL下降更明顯，但其近視力下降不明顯，其原因可能與光能量的分配有關(guān)，故植入多焦點IOL時矯正散光極為必要。本研究表明，植入ART IOL和Toric IOL后2個組患者均可獲得良好的遠視力，UCDVA和BCDVA比較差異無統(tǒng)計學意義，這表明ART IOL和Toric IOL都能很好地矯正術(shù)前存在的散光而達到預期的屈光狀態(tài)。ART IOL組還能獲得更好的中視力和近視力，這與ART IOL前表面階梯漸進衍射設(shè)計密切相關(guān)[13]，其光學中心直徑3.6 mm范圍內(nèi)有9個衍射環(huán)，表面附加+3.0 D可將光線分配到近焦點和遠焦點，實現(xiàn)視近、視遠需求。

離焦曲線可直觀反映全程視力，顯示不同離焦水平的視力結(jié)果(相當于不同的觀看距離)[14]。如白內(nèi)障術(shù)后散光未被有效矯正，則必然導致曲線峰值及曲線下面積變化[15]。本研究結(jié)果顯示ART IOL組的焦點范圍比Toric IOL組明顯提高，提示植入2種IOL矯正散光后ART組焦點深度范圍更大，患者全程視力更優(yōu)。

Ouchi等[16]報道，CS與散光密切相關(guān)，隨著散光度數(shù)的增加，CS降低，且受影響的空間頻率由高頻向中低頻轉(zhuǎn)變，可能是由于斯氏光錐中光線能量因散光的增加而下降的原因。Zheng等[17]指出植入多焦點IOL后CS降低，但隨時間推移大腦中樞對視網(wǎng)膜上多個焦點影像逐漸適應，多焦點IOL植入術(shù)后CS可逐漸提升，并在術(shù)后6個月恢復至植入單焦點IOL后水平[18]。但本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年患者術(shù)眼只在暗光眩光高空間頻率下2個組間CS差異有統(tǒng)計學意義，其余空間頻率下2個組間差異均無統(tǒng)計學意義。雖然發(fā)現(xiàn)暗光眩光環(huán)境ART IOL的CS較低，但患者未訴夜間不適，滿意度較高，可見ART IOL術(shù)后CS可達到多焦點IOL水平，這也表明ART IOL對角膜散光矯正的有效性減少了散光對CS的干擾。

盧奕等[19]報道，對于合并角膜散光>1.0 D的白內(nèi)障患者，如果植入多焦點IOL，患者角膜散光必須矯正，否則會嚴重影響患者的術(shù)后效果。本研究中2個組患者術(shù)前角膜散光均>1.0 D。術(shù)后1年研究發(fā)現(xiàn)，ART IOL組和Toric IOL組術(shù)后平均殘余散光度比較差異無統(tǒng)計學意義，但2個組殘余散光度與該組術(shù)前角膜散光相比差異有統(tǒng)計學意義，說明2種IOL均能夠有效矯正患者術(shù)前散光，具有良好地矯正目標散光的能力，保證了術(shù)后良好屈光狀態(tài)下的遠視力。

IOL植入術(shù)后由于懸韌帶松弛、囊袋纖維化等多種因素可影響其穩(wěn)定性，造成IOL偏心、傾斜及旋轉(zhuǎn)[20]。ART IOL和Toric IOL不同于普通單焦點及多焦點IOL，如果其穩(wěn)定性下降，不僅影響視覺質(zhì)量，更影響角膜散光的矯正。馮珂等[21]研究證明，散光矯正型IOL的軸位在預定位置，則角膜散光度可按預期效果得到矯正；術(shù)后IOL每旋轉(zhuǎn)1°可使散光矯正作用減少3.3%，IOL軸向偏差30°則完全喪失散光矯正作用，而偏差超過30°即可增加原有散光度數(shù)，并出現(xiàn)復視、眩光等癥狀。本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年ART IOL組和Toric IOL組IOL平均旋轉(zhuǎn)度比較差異無統(tǒng)計學意義，與術(shù)前相比，IOL旋轉(zhuǎn)度均<10°，這說明ART IOL和Toric IOL具有良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。Bauer等[22]研究發(fā)現(xiàn)，Toric IOL平均旋轉(zhuǎn)度為(3.50±1.99)°，與本研究結(jié)果基本相符。IOL偏心和傾斜不僅會造成術(shù)后近視漂移和斜向散光，還能引起彗差增加[22]。對ART IOL而言，偏心和傾斜對其術(shù)后效果的影響更為顯著，因此我們還需要更長時間觀察分析ART IOL植入術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)所導致的視覺質(zhì)量變化，從而制定有效的防治策略。

綜上所述，本研究結(jié)果表明ART IOL和Toric IOL均能較好地矯正患者角膜散光，提高遠視力，但ART IOL還可為合并散光的白內(nèi)障患者提供優(yōu)良的中、近視力，提高脫鏡率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突