徐國峰,劉 威,陳 華

徐國峰,劉威, 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 江西省贛州市341000

陳華,贛州市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科PET/CT影像中心 江西省贛州市341000

0 引言

淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和淋巴組織,按組織病理學(xué)改變,可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤.無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大或局部腫塊是淋巴瘤共同的臨床表現(xiàn).其次為淋巴結(jié)外器官受累,因受壓迫或浸潤的臟器不同,引起的癥狀也不同.累及消化系統(tǒng)主要以回腸及胃常見,肝占位合并腹水表現(xiàn)較為少見.現(xiàn)將我院1例以肝占位為首發(fā)癥狀的非霍奇金淋巴瘤病例報(bào)道如下.

1 病例簡介

患者男性,57歲,主訴“反復(fù)腹痛3年,再發(fā)7 d”.患者緣于3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛,持續(xù)約20 min可稍緩解,進(jìn)食后加重,與體位及活動無關(guān),無向其他部位放射.無惡心、嘔吐,無嘔血、解黑便,無腹瀉,無發(fā)熱、盜汗,無胸悶、胸痛,無咳嗽、咯血.患者未重視,曾反復(fù)就診于當(dāng)?shù)卦\所,診斷為胃炎,予以藥物治療,具體用藥不詳.癥狀反復(fù)發(fā)作.7 d前上述癥狀再發(fā),性質(zhì)同前,無惡心、嘔吐,無嘔血、解黑便,無腹瀉,無發(fā)熱、盜汗,無胸悶、胸痛,無咳嗽、咯血,患者未重視遂到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診,行腹部CT:肝占位,建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療.遂于2020-12-25入我院消化內(nèi)科.患者無肝炎病史,無飲酒史.入院查體:T36.6 ℃,P94次/分,R20次/分,BP154/94 mmHg.腹部膨隆,腹肌軟,上腹壓痛,無反跳痛,肝臟肋下未觸及,脾臟肋下未觸及,移動性濁音陽性,腸鳴音正常,雙側(cè)腎區(qū)無叩痛.入院后完善檢查,血常規(guī):白細(xì)胞8.44×109/L,紅細(xì)胞 4.41×1012/L,血小板391×109/L,中性粒細(xì)胞比率64.9%,淋巴細(xì)胞比率13.7%;血生化:谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L,白蛋白36.1g/L,總膽紅素20.2 μmol/L,堿性磷酸酶133 U/L,乳酸脫氫酶1467 U/L,尿酸607 μmol/L,肌酸激酶、肌酸激酶同工酶正常,腎功能、電解質(zhì)正常;乙肝五項(xiàng)提示乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體陽性.腫瘤全套提示CA125 2135 U/mL,CA 153 51.4 U/mL,CA199 52.5 U/mL,神經(jīng)元特異性烯醇化酶35.6 ng/mL,甲胎蛋白、癌胚抗原、腫瘤相關(guān)抗原72-4、前列腺特異性抗原、非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原、胃泌素釋放肽前體均正常.2020-12-26胸部CT:雙肺感染/左肺上葉微小結(jié)節(jié),左肺上葉小鈣化灶,雙側(cè)胸膜增厚,左側(cè)胸腔積液;所示腹腔積液,腹膜增厚;2020-12-27腹部增強(qiáng)CT:腹膜及網(wǎng)膜彌漫不規(guī)則增厚/強(qiáng)化,考慮腹膜轉(zhuǎn)移瘤可能;肝多發(fā)占位,考慮轉(zhuǎn)移瘤可能(圖1);胃幽門區(qū)胃壁可疑增厚,建議結(jié)合內(nèi)鏡檢查;腹膜后(左腎上極水平)稍大淋巴結(jié)顯示;十二指腸降段憩室.2020-12-28胃鏡:出血糜爛性胃炎,胃竇/胃體為主;2020-12-29腸鏡:直腸多發(fā)息肉;2020-12-30病理提示增生性息肉.入院后予以對癥支持治療,為進(jìn)一步明確診斷,行腹腔穿刺腹水化驗(yàn).2020-12-30腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查:鏡下見大量淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞;2020-12-31腹水常規(guī)示黃色渾濁液體,細(xì)胞總數(shù)8363×106/L,白細(xì)胞3363×106/L,紅細(xì)胞5000×106/L,單個(gè)核細(xì)胞3289×106/L,單個(gè)核細(xì)胞百分比97.8%,李凡它試驗(yàn)陽性(圖2).2020-12-31腹水生化:總蛋白33.1 g/L,乳酸脫氫酶2330 U/L,腺苷脫氨酶69 U/L,葡萄糖3.53 mmol/L.2021-1-2腹水生化:總蛋白21.3 g/L,乳酸脫氫酶1868 U/L,腺苷脫氨酶 68 U/L,葡萄糖4.46 mmol/L.2021-1-4腹水細(xì)胞蠟塊:鏡下見淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞.2021-1-5腹水常規(guī):黃色渾濁液體,細(xì)胞總數(shù)6504×106/L,白細(xì)胞3504×106/L,紅細(xì)胞3000×106/L,單個(gè)核細(xì)胞3382×106/L,單個(gè)核細(xì)胞百分比96.6%,李凡它試驗(yàn)陽性.2021-1-5腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查:鏡下見大量淋巴細(xì)胞,較多量巨嗜細(xì)胞,少量間皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞,未見明顯異型細(xì)胞.2021-1-4患者外院完善PET/CT檢查:肝包膜、腹膜、網(wǎng)膜、腸系膜廣泛彌漫增厚,FDG代謝異常增高,需考慮腫瘤和結(jié)核性病變,以惡性腫瘤轉(zhuǎn)移可能,建議腹股溝區(qū)淋巴結(jié)穿刺活檢;密度稍高的腹水(假性粘液瘤?);肝臟多發(fā)稍低密度結(jié)節(jié)影,FDG代謝異常增高,多考慮轉(zhuǎn)移瘤;胸骨左旁/膈上、下、腹膜后、雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大,FDG代謝異常增高;左肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)狀、索條狀影,考慮良性病灶;縱隔4組、5組、7組、10組炎性小淋巴結(jié);顱腦未見占位及異常放射性濃聚;全身其他骨骼及關(guān)節(jié)形態(tài)、密度及放射性分布未見明顯異常.2021-1-7右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)惡性腫瘤,建議切除送檢(圖3).為進(jìn)一步明確診斷,請腫瘤科、胃腸外科、病理科、影像科、肝膽外科、呼吸科、血液科行擴(kuò)大會診.經(jīng)討論后一致行右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除,送病理.2021-1-14病理:右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)考慮為非霍奇金淋巴瘤(圖4).2021-1-18病理:(右腹股溝淋巴結(jié))送檢淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞,可見中等大小的細(xì)胞彌漫浸潤,其中可見少量多核的大細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞胞漿中等,淡紅染至半透亮,細(xì)胞核較大,約為組織細(xì)胞核大小,核膜可見,可見小核仁,可見較多腫瘤細(xì)胞凋亡及核碎片,核分裂可見,結(jié)合形態(tài)及免疫組化符合伴有BCL-2、BCL-6和C-myc表達(dá)的高級別B細(xì)胞淋巴瘤,建議行分子學(xué)檢測(圖5).免疫組化:2100394-A02#:CD20(-)、CD79a弱陽(+)、PAX-5(+)、Bcl-2(部分膜+)、Bcl-6(+)、CD10(+)、CD21(-)、CD23(膜+)、C-myc約70%(+)、MUM﹣1(-)、CyclinD1 (散在+)、CXCL-13(-)、CD5(-)、CD7(-)、CD43(-)、Ki-67(約95%+)、CD3(-)、CD19(+)、CD99(+)、CD31(+)、TDT(-)、CD34(-)、CD117(-)、CD15(-)、MPO(-).

圖 1 患者腹部CT結(jié)果提示肝多發(fā)占位.

圖 2 腹水脫落細(xì)胞學(xué)結(jié)果.

圖 3 患者右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)穿刺活檢結(jié)果.

2 最終診斷

非霍奇金淋巴瘤、腹腔積液、胸腔積液、肺部感染、直腸息肉、糜爛性胃炎.

圖 4 患者右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除后活檢結(jié)果.

圖 5 患者右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)免疫組化結(jié)果.

3 治療

該患者病理考慮淋巴瘤后轉(zhuǎn)入腫瘤科擬行進(jìn)一步治療.然而,在等待免疫組化的期間,患者及家屬要求放棄治療,自動出院.

4 結(jié)果和隨訪

經(jīng)電話隨訪,該患者已于出院后1 mo內(nèi)死亡.

5 討論

淋巴瘤起源于發(fā)生突變的單個(gè)淋巴細(xì)胞,其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān),是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤.非霍奇金淋巴瘤是一組具有不同組織學(xué)特點(diǎn)和起病部位的淋巴瘤,易發(fā)生早期遠(yuǎn)處擴(kuò)散.男性較女性常見,淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓是最容易受累及的部位.常常以高熱或各系統(tǒng)臟器癥狀為主要表現(xiàn)[1].在消化系統(tǒng)中,以回腸及胃較為常見.本病以肝臟累及為首發(fā)表現(xiàn),較少見.

該患者行CT檢查提示肝臟及腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤,僅提示腹膜后稍大淋巴結(jié)顯示.說明常規(guī)影像學(xué)檢查有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)病灶.PET/CT可以顯示淋巴瘤病灶及部位,必要時(shí)需考慮PET/CT檢查[2].肝轉(zhuǎn)移瘤常見的原發(fā)灶來源如肺部、胃腸道,經(jīng)過CT及胃腸鏡檢查,均未發(fā)現(xiàn)陽性病灶,此時(shí)應(yīng)考慮更多的原發(fā)灶來源.患者腹膜有轉(zhuǎn)移,但腹水脫落細(xì)胞學(xué)多次檢查均未能找到癌細(xì)胞,說明腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率低,腹膜活檢或許更為直接有效.最后外院行PET/CT提示腹股溝淋巴結(jié)腫大,建議行穿刺活檢.說明前期體格檢查對淋巴結(jié)腫大有遺漏或者忽視.我科行穿刺活檢后,病理結(jié)果提示淋巴結(jié)惡性腫瘤,此時(shí),該病的診斷才有了進(jìn)一步的頭緒.最后,經(jīng)多學(xué)科會診,將淋巴結(jié)切除送檢,病理結(jié)果才最終顯示為非霍奇金淋巴瘤(圖6).

6 結(jié)論

(1)本例患者入院后按肝占位查因完善相關(guān)檢查,體檢時(shí)對淺表淋巴結(jié)腫大有遺漏.在臨床中,仔細(xì)全面的體格檢查尤為重要,作為臨床醫(yī)生的一項(xiàng)基本功,仔細(xì)的問診及體格檢查水平,仍然要不斷地提高;(2)常規(guī)無創(chuàng)性影像學(xué)檢查及有創(chuàng)內(nèi)窺鏡檢查均未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶時(shí),可以考慮PET-CT檢查;(3)腹水脫落細(xì)胞檢查陽性率較低,必要時(shí)腹膜活檢.腹膜活檢有超聲引導(dǎo)下穿刺活檢、CT引導(dǎo)下穿刺活檢以及腹腔鏡下穿刺活檢.其中,以腹腔鏡下穿刺活檢或者內(nèi)鏡下NOTES術(shù)穿刺活檢結(jié)果更為有效[3];(4)患者體表發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大,體表淋巴結(jié)活檢相對更簡易,因此選擇淋巴結(jié)活檢.由于針吸穿刺所取組織太少,不利于淋巴瘤的完整診斷.故本案例前期行淋巴結(jié)穿刺活檢未能確診.如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大,建議完整切除送活檢,更利于疾病的診斷.

圖 6 患者PET/CT結(jié)果提示肝包膜、腹膜、網(wǎng)膜、腸系膜廣泛增厚,肝臟多發(fā)低密度結(jié)節(jié)影,雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大,FDG代謝異常增高.