張蓓蓓，譚宇佼，解 惠，呂小花

十二指腸潰瘍（DU）是十二指腸發(fā)生的一種消化性潰瘍，幽門螺旋桿菌（H. pylori）感染是最常見的原因[1]。 它可以增加胃中胃酸的分泌，削弱黏液屏障，最終導(dǎo)致潰瘍。 然而，盡管幽門螺旋桿菌感染也是引起胃癌的主要原因， 但是兩種疾病對H. pylori感染的反應(yīng)不同。 DU 往往與高酸分泌有關(guān)，而胃癌與低酸分泌有關(guān)[2-3]。 此外，據(jù)報(bào)道，只有不到20%的感染者發(fā)展為DU[4]。這表明DU 是一種多因素疾病，涉及細(xì)菌毒力、宿主遺傳易感性和環(huán)境因素的相互作用。

到目前為止，與消化性潰瘍和胃癌相關(guān)的幾種H. pylori毒力因子， 包括 cagA、vacA、babA、oipA 和十二指腸潰瘍促進(jìn)基因（DupA）[5-8]。在這些毒力因子中，DupA 是一種相對新穎的毒力因子。 DupA 由位于H. pylori基因組可塑性區(qū)域的兩個(gè)開放閱讀框jhp0917 和 jhp0918 組 成 。 更 重 要 的 是 ，DupA 是H. pylori的第一個(gè)遺傳因素， 與DU 和其他胃十二指腸疾病的易感性相關(guān)[8]。 表明DupA 可以被認(rèn)為是DU 的特異性毒力標(biāo)記。 迄今為止，許多研究已經(jīng)比較了DU 與其他胃十二指腸疾病[包括胃炎（GS）、胃潰瘍（GU）和胃癌（GC）]之間 DupA 的陽性率[8-13]。 但是，不同研究的結(jié)果不一致。因此，本研究根據(jù)系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析的首選報(bào)告項(xiàng)目（PRISMA）標(biāo)準(zhǔn)[14]設(shè)計(jì)了本次薈萃分析，以評估DupA 與DU 之間的關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索PubMed （截至2020 年1月）、Embase（1966~2020 年 1 月）和 Web of Science（2003~2020 年1 月）等電子數(shù)據(jù)庫以及相關(guān)科學(xué)學(xué)會會議上發(fā)表的摘要、發(fā)表文章的參考文獻(xiàn)、綜述。 檢索詞：(“dupA”O(jiān)R “duodenal ulcer promoting gene”)AND(“duodenal ulcer”)。 語言限定于英語和中文。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評估 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 對DU與其他胃十二指腸疾?。ò℅S、GU 和GC）之間DupA 陽性率進(jìn)行比較的研究；（2）已發(fā)表的病例對照研究；（3）足夠的數(shù)據(jù)計(jì)算比值比（OR）和95%置信區(qū)間（CI）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）個(gè)案報(bào)道、綜述等文獻(xiàn)類型；（2）研究中未報(bào)道DupA 的陽性率。 文獻(xiàn)質(zhì)量評估使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）進(jìn)行[15]。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估使用Cochrane Collaboration 工具進(jìn)行， 主要包括是否隨機(jī)、是否分配隱匿、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整、是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果以及是否存在其他偏倚等5 個(gè)方面。

1.3 數(shù)據(jù)提取 從每項(xiàng)研究中收集了以下數(shù)據(jù)：第一作者姓名、發(fā)表日期和國家，病例和對照組的總數(shù)，以及病例和對照中DupA 的比率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 DU 和其他胃十二指腸疾病（包括GS、GU 和 GC）中 DupA 頻率的差異通過計(jì)算合并OR值和95%CI分析。 當(dāng)存在明顯異質(zhì)性（P<0.10，I2>50%）時(shí)[16-17]，OR值通過隨機(jī)效應(yīng)模型合并[18]；否則，使用固定效應(yīng)模型[19]。 通過Galbraith 圖的方法評估異質(zhì)性的來源。 Begg 漏斗圖和Egger檢驗(yàn)分析發(fā)表偏倚 （P< 0.05 認(rèn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在顯著發(fā)表偏倚）[20]。 所有以上統(tǒng)計(jì)分析均使用Stata 13.0 軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 研究特征 經(jīng)檢索文獻(xiàn)， 共306 篇潛在相關(guān)的文獻(xiàn)。 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，共19 篇文獻(xiàn)[8-13,21-33]納入定性分析（圖1）。 納入薈萃分析的研究選擇具有極好的評估者間可靠性，基于標(biāo)題和摘要的Kappa 值為0.89，基于全文的 Kappa 值為 0.91。 Lu 等[8]的研究包括3 項(xiàng)病例對照研究; Argent 等[9]的研究包括四項(xiàng)病例對照研究; Schmidt 等[27]的研究包括兩項(xiàng)病例對照研究。 因此，最終的薈萃分析包括25 項(xiàng)病例對照研究（表1）。所有納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)。見圖2。

2.2 薈萃分析 有25 項(xiàng)研究評估了DU 和GS之間 DupA 陽性率的差異（圖 3）。DU 組 DupA 的陽性率為 55.2%，GS 組為 42.5%，合并OR（95%CI）為2.02（1.47~2.78）。 有 15 項(xiàng)研究評估了 DU 和 GU 之間 DupA 陽性率的差異 （圖 4）。 DU 組 DupA 的陽性率為 51.0%，GU 組為 36.4%，合并OR（95%CI）為 1.82（1.08~3.06）。 有 17 項(xiàng)研究評估了 DU 和 GC之間 DupA 陽性率的差異（圖 5）。 DU 組 DupA 的陽性率為 62.0%，GC 組為 38.3%，合并OR（95%CI）為2.66（1.52~4.66）。

圖1 文獻(xiàn)選擇過程的流程

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果

表1 納入薈萃分析文獻(xiàn)的特點(diǎn)

（續(xù)表 1）

亞組分析根據(jù)種族進(jìn)行。 在亞洲人群亞組中，DU 與 GS（OR=2.55，95%CI=1.65~3.96）、GU（OR=1.96，95%CI=1.05~3.65） 和 GC （OR=3.15，95%CI=1.39~7.14）相比均存在明顯差異。 在南美人群亞組，僅DU 與GC 之間的比較顯示出明顯差異（DU vs.GS：OR=1.27，95%CI=0.86~1.86；DU vs. GU：OR=1.65，95%CI=0.78~3.47；DU vs. GC：OR=2.92，95%CI=1.11~7.71）。 在白種人群亞組中未顯示出明顯差異 （DU vs. GS：OR=1.30，95%CI=0.71~2.37；DU vs.GU：OR=0.38，95%CI=0.03~4.81；DU vs. GC：OR＝0.96，95%CI＝0.40~2.32）。

2.3 異質(zhì)性分析 在所有比較中都存在明顯異質(zhì)性 （DU vs. GS：I2=63.0%；DU vs. GU：I2=69.0%；DU vs. GC：I2=77.8%）。 為了闡明異質(zhì)性的來源，本研究使用了Galbraith 圖進(jìn)行分析。 在DU 和GS 之間的比較中， 兩項(xiàng)研究被確定為異質(zhì)性的主要貢獻(xiàn)者。在DU 和GU 之間的比較中， 兩項(xiàng)研究被確定為異質(zhì)性的主要貢獻(xiàn)者。 在DU 和GC 之間的比較中，7項(xiàng)研究被確定為異質(zhì)性的主要貢獻(xiàn)者（圖6）。 移除相關(guān)研究后， 異質(zhì)性被有效消除 （DU vs.GS：PQ=0.04，I2= 37.0%；DU vs.GU：PQ=0.67，I2=0.0%；DU vs.GC：PQ= 0.18，I2=29.0%）。 另外， 相應(yīng)的合并OR（95%CI）沒有實(shí)質(zhì)性變化（DU vs. GS：OR=1.81，95%CI=1.50~2.20，P＜ 0.01；DU vs. GU：OR=1.69，95%CI=1.24~2.29，P ＜ 0.01；DU 與 GC：OR=2.91，95%CI=2.05~4.11，P＜ 0.01），表明該薈萃分析的結(jié)果在統(tǒng)計(jì)上是穩(wěn)定的。

圖3 DU 和GS 之間DupA 陽性率比較的森林圖

圖4 DU 和GU 之間DupA 陽性率比較的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚 漏斗圖的形狀未顯示出任何明顯的不對稱跡象（圖7）。Egger分析也未顯示明顯發(fā)表偏倚：DU vs. GS 的P=0.113，DU vs. GU 的P=0.67，DU vs. GC 的P=0.70。

3 討論

圖5 DU 和GC 之間DupA 陽性率比較的森林圖

DU 是十二指腸中發(fā)生的一種消化性潰瘍，可因H.pylori感染、過度飲酒以及諸如阿司匹林和非甾體抗炎藥等藥物所致， 而H.pylori感染是最常見的原因。H.pylori感染后，臨床結(jié)局由宿主因素（免疫狀態(tài)和宿主酸分泌）[34-35]和細(xì)菌因素 （諸如babA2、oipA、cagA 和iceA 等毒力因子）[36]決定。有研究顯示DupA是H.pylori一種新的毒力因子， 但其與胃十二指腸疾病的關(guān)系尚不清楚。 Lu 等[8]研究首先報(bào)道DupA與DU 風(fēng)險(xiǎn)增加和GC 風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。似乎DupA 可能是DU 特異性毒力標(biāo)記， 為此DupA 有可能作為DU 預(yù)防和治療的靶點(diǎn)。 但是，隨后比較DU 與其他胃十二指腸疾?。ò?GS、GU 和 GC）之間DupA 陽性率的研究結(jié)論不一。 在這種情況下，薈萃分析已被廣泛用于通過增加樣本量來解決這些矛盾[37]。 因此，本研究設(shè)計(jì)了本薈萃分析。

本研究收集了所有比較DU 與其他胃十二指腸疾病 （包括 GS，GU 和 GC） 之間 DupA 陽性率的結(jié)果。 合并數(shù)據(jù)顯示，DU 的DupA 陽性率約為51.0%~62.0%，遠(yuǎn)高于 GS（42.5%）、GU（36.4%）和 GC（38.3%）的陽性率。 與 GS、GU 和 GC 相比，DupA 可使 DU 的風(fēng)險(xiǎn)分別增加102%、82%和166%。

關(guān)于DupA 所編碼蛋白質(zhì)的功能以及DupA 特異性增加DU 風(fēng)險(xiǎn)的原因，可能與白介素（IL）-8 的產(chǎn)生有關(guān)。H.pylori誘導(dǎo)的胃部炎性疾病與吞噬細(xì)胞特別是嗜中性粒細(xì)胞大量募集到胃黏膜有關(guān)。IL-8 是一種有效的嗜中性粒細(xì)胞趨化因子，在H. pylori感染的發(fā)病機(jī)理中起著核心作用[38]。 以前的研究還表明，IL-8 基因多態(tài)性與DU 風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[39]。 而且，DU 患者的 IL-8 升高比 GU 或內(nèi)鏡檢查的GS 高[40]。 此外，有研究表明DupA 與胃上皮細(xì)胞IL-8 產(chǎn)生的增加有關(guān)[8]。考慮到 IL-8 對 DupA 的反應(yīng)不同， 因此有理由認(rèn)為DupA 與DU 的關(guān)聯(lián)要比GS、GU 和 GC 多。

考慮到DupA 與疾病的相關(guān)性存在種族差異，根據(jù)種族進(jìn)行了亞組分析結(jié)果表明， 在亞洲亞組中，與 GS、GU 和 GC 相比，DupA 與 DU 的關(guān)聯(lián)性更高。 而在南美亞組中，僅DU 和GC 之間的DupA 陽性率有差異，而在白種人中，DU、GS、GU 和 GC 之間DupA 的陽性率沒有差異。 綜上，DupA 和 DU 的關(guān)系存在地區(qū)和種族差異。

異質(zhì)性是一個(gè)潛在的問題，可能會影響結(jié)果的解 釋 。 在 比 較 DU 和 GS 時(shí) ，Gomes 等 的 研 究 和Abadi 等人的研究被確定為異質(zhì)性的原因。 在DU和GU 的比較中，Abadi 等人和Kim 等的研究被確定為異質(zhì)性的貢獻(xiàn)者，而在DU 與GC 的比較中，除了 Gomes 等研究、Abadi 等研究、Kim 等研究外，還有4 項(xiàng)研究被確定為異質(zhì)性的貢獻(xiàn)者。 但是，就“貢獻(xiàn)者”的獨(dú)特特征而言，沒有可將這些研究與其他研究區(qū)分開的重要特征。 總體而言，設(shè)計(jì)的多樣性、樣本數(shù)量、納入標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)雜的種群組成，測試材料的差異和/或未知原因都可能導(dǎo)致異質(zhì)性。本研究認(rèn)為兩個(gè)因素可以解釋異質(zhì)性：第一個(gè)因素是每項(xiàng)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)。 大多數(shù)研究沒有提及DU、GU、GC 和GS 的定義。 此外，一些研究排除了接受H. pylori治療或在兩周或四周內(nèi)接受NSAIDs、質(zhì)子泵抑制劑或任何抗生素治療的患者。 第二個(gè)因素是“陽性DupA”的定義。 在大多數(shù)研究中，DupA 基因的存在定義為jhp0917（307 bp 的產(chǎn)物）和 jhp0918（276 bp 的產(chǎn)物）的陽性PCR 結(jié)果。 但是，在一些研究中，陽性DupA的定義更為復(fù)雜（表1）。盡管如此，筆者還是使用隨機(jī)效應(yīng)模型來最小化異質(zhì)性對結(jié)果的影響。

圖6 Galbraith 圖

圖7 漏斗圖

為了更好地解釋結(jié)果，應(yīng)認(rèn)識到這項(xiàng)薈萃分析存在兩個(gè)局限性。 首先， 由于DU 是一種多因素疾病， 因此遺傳因素和環(huán)境因素都會影響DU 的易感性。 但是，由于缺乏原始數(shù)據(jù)，尚未評估基因與環(huán)境的潛在相互作用。 其次，筆者僅搜索了3 個(gè)電子數(shù)據(jù)庫，可能會導(dǎo)致一些研究被遺漏。

但是，通過可靠的數(shù)據(jù)和無偏見的薈萃分析表明，與其他胃十二指腸疾?。ò℅S、GU 和GC）相比，DupA 與DU 的關(guān)聯(lián)性更高。 這將是 DU 的有希望的特異性毒力標(biāo)記，特別是對于亞洲人。