燕 筠，吳 迪

分娩是女性的特殊經(jīng)歷之一，但是分娩伴有的疼痛將引發(fā)產(chǎn)婦緊張、焦慮、宮縮乏力等現(xiàn)象，并可能導(dǎo)致胎兒缺氧、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重的影響了圍產(chǎn)期母嬰安全，研究發(fā)現(xiàn)在分娩過(guò)程中給予優(yōu)質(zhì)的鎮(zhèn)痛處理可以改善分娩感受及妊娠結(jié)局[1]。 既往研究顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒娩出方式及結(jié)局無(wú)明顯影響，但其對(duì)產(chǎn)婦體內(nèi)應(yīng)激變化積胎盤灌注的影響如何，臨床研究較少。 尤其是對(duì)圍產(chǎn)期鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)影響如何，這種影響是否對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)激系統(tǒng)功能存在負(fù)面作用，同時(shí)如應(yīng)激系統(tǒng)異常激活釋放會(huì)引發(fā)胎盤灌注不足等不良反應(yīng)，以及鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)選擇等方面的研究更少[2]。 本研究擬對(duì)醫(yī)院產(chǎn)婦進(jìn)行潛伏期與活躍期分娩硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，并分析其鎮(zhèn)痛效果差異及對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響，以期為臨床提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料 收集2017 年5 月～2019 年6 月醫(yī)院進(jìn)行鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦160 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，其中潛伏期組（宮縮逐漸加強(qiáng)，宮頸管消失至宮口開(kāi)大到6 cm）、活躍期組（宮口開(kāi)6 cm 至開(kāi)全，先露部進(jìn)入中骨盆）各 80 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為初產(chǎn)婦；（2）胎兒均為足月、單胎、頭位；（3）自愿行無(wú)痛分娩；（4）美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)顯示產(chǎn)婦評(píng)級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)間[4]；（5）本研究所設(shè)計(jì)的方案與相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求無(wú)相悖之處。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)產(chǎn)婦；（2）伴有子宮肌瘤、生殖系統(tǒng)疾病；（3）伴有妊娠期糖尿病或膽汁淤積癥等；（4）巨大兒；（5）血液系統(tǒng)疾病等。

1.2 鎮(zhèn)痛方式 待產(chǎn)婦宮縮規(guī)律， 且其宮開(kāi)口大于1 cm 時(shí)，對(duì)產(chǎn)婦靜脈通道進(jìn)行開(kāi)放操作，取左側(cè)臥位，于腰1~2、2~3 椎間隙行硬膜外麻醉，外導(dǎo)管朝向頭端置入3~4 cm，連接鎮(zhèn)痛泵，采用0.75%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，藥品批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20052690，藥品批號(hào)：20180219）2 支 16 ml+0.1 mg（2 ml）芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，藥品批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，藥品批號(hào)：20180516）2 支+生理鹽水 100 ml 泵入給藥，首次劑量 8 ml，脈沖劑量 8 ml（每隔 1 h 給藥 1 次），追加量8 ml/次， 直至孕婦上產(chǎn)床用腹壓時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 比較兩組的產(chǎn)程（記錄第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間）、選用數(shù)字疼痛量表（NRS）進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果判定、新生兒Apgar 評(píng)分[5]。 同時(shí)選用彩超觀察、分析產(chǎn)婦及胎兒的子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流參數(shù)。

彩超篩查母嬰狀況，儀器為GE VolusonE8 彩色多普勒超聲診斷儀。 優(yōu)先對(duì)胎兒生長(zhǎng)情況進(jìn)行分析。 確保產(chǎn)婦膀胱充盈，仰臥后掃描產(chǎn)婦腹部，觀察子宮正中切面， 并對(duì)宮頸管與宮頸內(nèi)口進(jìn)行成像，同時(shí)觀察宮體宮頸交界區(qū)域，對(duì)產(chǎn)婦子宮動(dòng)脈上升支血流進(jìn)行檢測(cè)，獲取相關(guān)血流參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，基線資料、NRS 分級(jí)等參數(shù)以 x±s 表示；組間比較采用t檢驗(yàn)、ASA 分級(jí)等采用 χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 潛伏期組與活躍期組產(chǎn)婦及胎兒的基線情況比較無(wú)顯著差異（P> 0.05），兩組具有較高的均衡性和可比性，見(jiàn)表1。

表1 基線資料比較

2.2 兩組產(chǎn)婦的NRS 評(píng)分比較 分別對(duì)比潛伏期組與活躍期組產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛前、 宮口開(kāi)全的NRS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)婦的NRS 評(píng)分比較()

表2 產(chǎn)婦的NRS 評(píng)分比較()

分組 n 分娩鎮(zhèn)痛前 宮口開(kāi)全潛伏期組 80 7.30±1.08 2.44±0.76活躍期組 80 7.18±0.94 2.63±0.82 t 0.750 -1.520 P 0.455 0.131

2.3 產(chǎn)婦的產(chǎn)程比較 兩組兩段產(chǎn)程時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見(jiàn)表3。

2.4 產(chǎn)婦子宮動(dòng)脈、 胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 潛伏期組鎮(zhèn)痛前兩組產(chǎn)婦子宮動(dòng)脈參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在宮口開(kāi)全潛伏組高于活躍期組（P< 0.05），見(jiàn)表 4。

在鎮(zhèn)痛前、宮口開(kāi)全時(shí)，兩組胎兒臍動(dòng)脈參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見(jiàn)表5。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較()(min)

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較()(min)

組別 n 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程潛伏期組 80 308.23±38.64 36.81±4.64活躍期組 80 306.49±41.02 38.21±4.53 t 0.276 -1.931 P 0.783 0.055

表4 產(chǎn)婦子宮動(dòng)脈、胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較()

表4 產(chǎn)婦子宮動(dòng)脈、胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較()

RI PI S/D組別 n 鎮(zhèn)痛前 宮口開(kāi)全 鎮(zhèn)痛前 宮口開(kāi)全 鎮(zhèn)痛前 宮口開(kāi)全潛伏期組 80 0.44±0.06 0.42±0.07 0.67±0.11 0.65±0.09 1.74±0.14 1.72±0.12活躍期組 80 0.45±0.06 0.38±0.05 0.66±0.13 0.57±0.10 1.72±0.12 1.66±0.09 t -1.054 4.159 0.525 5.319 0.970 3.578 P 0.293 ＜0.001 0.600 ＜0.001 0.333 ＜0.001

表5 胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較( )

表5 胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較( )

組別 n 鎮(zhèn)痛前 宮口開(kāi)全 鎮(zhèn)痛前 宮口開(kāi)全 鎮(zhèn)痛前 宮口開(kāi)全潛伏期組 80 0.58±0.10 0.57±0.08 0.81±0.16 0.80±0.13 2.38±0.32 2.30±0.30活躍期組 80 0.57±0.13 0.55±0.10 0.83±0.15 0.78±0.12 2.43±0.30 2.23±0.28 t 0.545 1.397 -0.816 1.011 -1.020 1.526 P 0.586 0.164 0.416 0.314 0.309 0.129 RI PI S/D

2.5 分娩方式比較 兩組陰道分娩率、 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見(jiàn)表6。

表6 分娩方式比較［n(%)］

2.6 兩組新生兒的情況 潛伏期組與活躍期組新生兒的1、5 min Apgar 評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見(jiàn)表 7。

表7 1、5min Apgar 評(píng)分比較()

表7 1、5min Apgar 評(píng)分比較()

組別 n 1min Apgar 5min Apgar潛伏期組 80 8.87±0.14 9.32±0.19活躍期組 80 8.82±0.18 9.27±0.16 t 1.961 1.800 P 0.052 0.074

3 討論

通常情況下，初次分娩過(guò)程較為漫長(zhǎng)，這將導(dǎo)致產(chǎn)婦體力大量消耗，此外產(chǎn)婦狹窄的產(chǎn)道可能被胎兒撕裂，因此分娩具有極大痛苦。 因此，如何在確保安全分娩的同時(shí)，有效降低產(chǎn)婦分娩痛苦成為產(chǎn)科的又一研究熱點(diǎn)[3-4]。 理想的分娩鎮(zhèn)痛一方面不應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒產(chǎn)生影響，同時(shí)要方便給藥，效果可靠，可以滿足整個(gè)產(chǎn)程中對(duì)于減輕分娩疼痛的需求[5]；另一方面無(wú)痛分娩還應(yīng)避免對(duì)產(chǎn)婦形成運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，避免對(duì)子宮收縮過(guò)程和產(chǎn)婦的活動(dòng)形成影響，在無(wú)痛分娩過(guò)程中產(chǎn)婦應(yīng)保持清醒，可以參與到整個(gè)生產(chǎn)的過(guò)程[6]。 無(wú)痛分娩近年來(lái)在臨床廣泛應(yīng)用，一方面使用麻醉藥物較少，起效迅速，同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦形成的鎮(zhèn)痛效果更好， 而且不具有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用；另一方面該方法擁有較好的麻醉效果，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的影響均較小，具有更好的安全性[7]。

研究顯示潛伏期或活躍期鎮(zhèn)痛方案均對(duì)產(chǎn)婦無(wú)影響，同時(shí)也不會(huì)增加縮宮素的使用量和剖宮產(chǎn)率， 國(guó)內(nèi)目前主要是在產(chǎn)程進(jìn)入潛伏期后予以鎮(zhèn)痛，主要是部分學(xué)者認(rèn)為宮頸擴(kuò)張?jiān)缙趧×姨弁纯蓪?dǎo)致產(chǎn)婦情張慮、過(guò)度通氣耗量增加，可能會(huì)引發(fā)臍血酸中毒，導(dǎo)致子宮收縮受到抑制、產(chǎn)程延長(zhǎng)等不良后果[8]。 也有學(xué)者認(rèn)為在潛伏期鎮(zhèn)痛能夠縮短第一產(chǎn)程，分娩時(shí)實(shí)施鎮(zhèn)痛可使母體兒茶酸胺泌減少，減輕應(yīng)激反應(yīng)，有助于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，穩(wěn)定了產(chǎn)婦情緒，改善大腦皮層下段中樞調(diào)控系統(tǒng)，進(jìn)而松弛產(chǎn)道肌肉，促進(jìn)產(chǎn)道擴(kuò)張，減輕產(chǎn)道肌肉撕裂所帶來(lái)的痛苦。 產(chǎn)婦分娩痛苦的緩解對(duì)維持產(chǎn)婦體力，讓產(chǎn)婦可在第二產(chǎn)程時(shí)留存更多力量具有重要意義。 但本研究依然存在一定差異性，這可能與納入樣本基數(shù)不足有關(guān)[9]。 臍動(dòng)脈血流指標(biāo)分析是產(chǎn)科監(jiān)測(cè)內(nèi)容之一，臨床可有效通過(guò)觀察產(chǎn)婦臍動(dòng)脈血流變化情況， 進(jìn)而揭示胎兒胎盤循環(huán)血流狀態(tài)，為胎兒健康、順利娩出提供指導(dǎo)，本研究中潛伏期無(wú)痛分娩 RI、PI、S/D 值均高于活躍期組， 說(shuō)明了在潛伏期開(kāi)展無(wú)痛分娩藥物起效時(shí)間長(zhǎng)， 對(duì)胎盤血管影響具有持續(xù)性，因此可以幫助胎盤微循環(huán)的改善，并不會(huì)由于潛伏期進(jìn)行鎮(zhèn)痛用藥時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致分娩預(yù)后形成不良作用，反而還可以起到積極的作用[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)在潛伏期和活躍期開(kāi)展無(wú)痛分娩對(duì)于疼痛評(píng)分和產(chǎn)程均未產(chǎn)生明顯差異，說(shuō)明不同時(shí)機(jī)開(kāi)展無(wú)痛分娩對(duì)于疼痛程度與產(chǎn)程不會(huì)產(chǎn)生明顯的影響，且分娩方式、新生兒狀況也相似，提示潛伏期或活躍期鎮(zhèn)痛方案均無(wú)損產(chǎn)婦分娩方式及新生兒結(jié)局。 宮口開(kāi)全時(shí)，潛伏期鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦子宮動(dòng)脈參數(shù)值均較活躍期，提示在潛伏期進(jìn)行無(wú)痛分娩對(duì)產(chǎn)婦子宮動(dòng)脈血流波動(dòng)影響更小。 本研究分析了在不同分娩時(shí)期開(kāi)展無(wú)痛分娩的效果，同時(shí)利用超聲觀察產(chǎn)婦子宮動(dòng)脈血流波動(dòng)變化，這與以往研究不同，或?qū)⒊蔀榕R床分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)選擇的重要參考意見(jiàn)。 但受入組患者數(shù)量及隨訪時(shí)間影響，本研究還存有一定不足。

綜上述所，無(wú)論是在潛伏期還是活躍期實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛效果差異不大，對(duì)產(chǎn)程及分娩方式的影響不大，但是潛伏期鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦子宮動(dòng)脈血流灌注的影響更小。