黃巧文, 林志堅(jiān), 陸志偉, 吳彬, 彭勇剛

(1福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院麻醉科, 福建 漳州 363000; 2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科, 重慶 400000; 3美國(guó)佛羅里達(dá)大學(xué)Shands醫(yī)院麻醉科, 美國(guó) 佛羅里達(dá)州 32610)

喉罩是由英國(guó)醫(yī)生Brain根據(jù)咽部的解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的有創(chuàng)意性的聲門上氣道工具, 通過形成一個(gè)緊閉的密封圈, 前面是食道括約肌, 兩側(cè)是梨狀窩, 后面是舌體, 將喉部封閉起來, 不僅不堵塞咽部, 而且建立一個(gè)相對(duì)隔離的口咽氣道通路。 隨著喉罩更新設(shè)計(jì)和材料的不斷改進(jìn), 臨床上已出現(xiàn)1代、 2代、 3代喉罩和無套囊喉罩, 1代和2代的產(chǎn)品由于氣密性不夠主要是用于保留自主呼吸的手術(shù), 而目前最常用的第3代產(chǎn)品, 包括LMA-ProSeal、 LMA-Supreme等, 不僅密封性提高, 而且比先前產(chǎn)品多了一根引流管, 如果對(duì)位準(zhǔn)確可以做到食管和氣道相對(duì)隔離, 擴(kuò)大了喉罩的適用范圍。 臨床上一些體位改變、 肥胖或者影響肺部順應(yīng)性的非喉罩常規(guī)應(yīng)用的手術(shù), 如俯臥位、 剖宮產(chǎn)手術(shù)、 婦科腹腔鏡手術(shù)、 胸腔鏡手術(shù)等, 傳統(tǒng)上需行氣管插管, 現(xiàn)在由于喉罩技術(shù)日漸成熟, 且呼吸道并發(fā)癥少, 不少臨床醫(yī)生選擇喉罩代替氣管導(dǎo)管。 但是由于咽部解剖的個(gè)體差異, 喉罩仍無法做到完全隔離氣道替代氣管插管, 返流誤吸仍是許多醫(yī)生糾結(jié)的問題。 本文通過文獻(xiàn)綜述形式討論喉罩在這類手術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn), 為臨床提供喉罩應(yīng)用策略。

1 喉罩的類型

根據(jù)喉罩的發(fā)展史, 可將其分為第1代、 第2代、 第3代喉罩和無套囊喉罩4種[1]。 第1代的喉罩稱為標(biāo)準(zhǔn)喉罩通氣道, 有經(jīng)典喉罩和可彎曲喉罩2種, 主要用于保留自主呼吸或短時(shí)間控制呼吸的四肢小手術(shù); 第2代喉罩稱之為氣管插管型喉罩, 是為了滿足通過喉罩進(jìn)行氣管插管的需求設(shè)計(jì)的, 在第1代喉罩的基礎(chǔ)上加寬通氣的管徑, 調(diào)整適合氣管插管的彎曲度并固定。 第3代喉罩稱之為食管引流型喉罩, 在第1代的基礎(chǔ)上, 增加了一個(gè)引流通道, 而且密閉性優(yōu)于第1、 2代的喉罩, 理論上可以有效隔離氣管和食管, 可以用于全麻控制呼吸下行正壓通氣手術(shù)的麻醉。 無套囊喉罩則是通過選用特殊材質(zhì), 置入后與喉頭及周圍組織的解剖緊密相貼, 無需套囊充氣即可獲得較高的氣道密封壓, 可以減少咽喉的壓迫, 從而減少顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率, 并且置入后不容易移位, 可以用于保留自主呼吸或者控制呼吸的手術(shù)。 目前臨床常用喉罩及其特點(diǎn)見表1。

表1 臨床常用喉罩及其特點(diǎn)

續(xù)表1

2 喉罩在非常規(guī)手術(shù)中的應(yīng)用

2.1 剖宮產(chǎn)手術(shù)

椎管內(nèi)麻醉一直是剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的首要選擇, 但是臨床上也有部分患者由于存在解剖禁忌證、 應(yīng)用抗凝藥后禁忌、 椎管內(nèi)麻醉失敗或者緊急剖宮產(chǎn), 需行全身麻醉。 然而產(chǎn)婦肥胖及分娩過程中阿片類藥物的應(yīng)用存在困難氣道和返流誤吸的隱患, 并且全麻藥物快速通過胎盤可能影響新生兒, 這些都是剖宮產(chǎn)實(shí)施全麻的挑戰(zhàn)。 臨床上傳統(tǒng)觀念認(rèn)為氣管插管可以避免返流誤吸, 因此, 剖宮產(chǎn)全麻大都選擇氣管插管方式, 但是產(chǎn)婦由于水鈉潴留, 整個(gè)呼吸道黏膜毛細(xì)血管充血腫脹, 氣管插管容易損傷氣道, 并且要達(dá)到抑制氣管插管反應(yīng)所需要的麻醉用藥劑量更大, 可能抑制新生兒呼吸循環(huán)。 隨著第3代喉罩的出現(xiàn), 由于其具備隔離食管和氣道的功能, 而且可以避免刺激氣道, 同時(shí)也可以避免使用喉鏡減少誘導(dǎo)時(shí)麻醉藥的用量, 有研究推薦考慮將應(yīng)用喉罩替代氣管插管。 于是, 國(guó)內(nèi)外進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性研究, 觀察喉罩在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用的可行性和安全性。 國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究招募了920例擇期全麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者, 隨機(jī)分為喉罩組和氣管插管組, 對(duì)比2種插管方式對(duì)患者和胎兒的影響。 這項(xiàng)研究結(jié)果顯示喉罩組患者誘導(dǎo)期間血壓、 心率變異顯著減小, 而胎兒的1 min和5 min時(shí)Apgar評(píng)分以及臍靜脈pH值同氣管插管組相似, 且無1例發(fā)生返流誤吸[2]。 國(guó)外一項(xiàng) 3000例ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)擇期剖宮產(chǎn)使用LMA-ProSeal行全麻的研究結(jié)果顯示這些病例中雖然有1例患者出現(xiàn)返流, 但是術(shù)后并無誤吸癥狀, 并且術(shù)后咽痛或吞咽困難的發(fā)生率僅為0.7%[3], 而其他報(bào)道則顯示氣管插管術(shù)后咽痛的發(fā)生率高達(dá)30%～70%[4]。 同時(shí), 也有不少喉罩成功用于產(chǎn)科難以預(yù)見的困難氣道的報(bào)道[5]。 這些研究均在一定程度上證實(shí)了雙管喉罩在擇期剖宮產(chǎn)全麻中應(yīng)用的可行性和安全性, 同時(shí)也總結(jié)了喉罩在擇期剖宮產(chǎn)全麻中安全應(yīng)用的前提:(1)實(shí)施麻醉的醫(yī)生需有豐富的喉罩應(yīng)用經(jīng)驗(yàn); (2)患者需嚴(yán)格禁食 6～8 h; (3)采用雙腔喉罩, 有利于插入胃管抽吸, 減少殘存胃液量; (4)麻醉誘導(dǎo)時(shí)采用快速順序誘導(dǎo)和環(huán)狀軟骨壓迫; (5)仔細(xì)選擇患者, 排除有胃反流危險(xiǎn)的產(chǎn)婦。 而關(guān)于急診剖宮產(chǎn), 目前臨床上仍首選椎管內(nèi)麻醉, 椎管內(nèi)麻醉禁忌的患者則考慮氣管插管全身麻醉, 尚未有直接應(yīng)用喉罩全麻的前瞻性研究。

2.2 俯臥位手術(shù)

隨著手術(shù)日益增加, 外科醫(yī)生越來越重視手術(shù)床周轉(zhuǎn)的速度, 要求麻醉醫(yī)生盡量縮短患者麻醉誘導(dǎo)和蘇醒的時(shí)間, 俯臥位手術(shù)的麻醉流程多數(shù)是患者在平臥位下接受常規(guī)誘導(dǎo)并氣管插管, 然后再由醫(yī)護(hù)人員共同把患者搬至俯臥位。 這種麻醉流程耗費(fèi)的人力多、 時(shí)間長(zhǎng), 如果術(shù)前就由患者自主擺至俯臥位再行麻醉誘導(dǎo), 即可以避免體位導(dǎo)致神經(jīng)或組織壓迫, 又可以有效地節(jié)約麻醉誘導(dǎo)時(shí)間, 但是此種體位下很難置入喉鏡進(jìn)行氣管插管, 而喉罩則不同, 當(dāng)患者俯臥時(shí), 下頜骨和舌頭由于重力作用向前方下垂, 更有利于喉罩的置入。 López等[6]研究顯示俯臥位首次置入LMA-ProSeal和LMA-Supreme成功率分別是100%和98%, 總成功率都是100%。 有研究結(jié)果顯示, 具備預(yù)成型的LMA-i-gel喉罩更容易置入, 且可以引導(dǎo)氣管內(nèi)插管, 更適合俯臥位手術(shù)[7]。 甚至原先選擇氣管插管的患者, 術(shù)中出現(xiàn)意外脫管, 也可通過緊急置入喉罩或經(jīng)插管喉罩置入氣管導(dǎo)管繼續(xù)手術(shù)。 這些研究很好地證明了俯臥位下置入喉罩的可行性。 仰臥位應(yīng)用喉罩機(jī)械通氣的安全性已經(jīng)得到證實(shí), 俯臥位是否也有安全, Sharma等[8]對(duì)比了俯臥位和仰臥位喉罩全麻的安全性和有效性, 結(jié)果顯示喉罩在2種體位中應(yīng)用并沒有差異。 此外, 俯臥位應(yīng)用喉罩的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在可以縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間5～8 min[9], 并且可以無肌松應(yīng)用[10], 這些均可加快手術(shù)的周轉(zhuǎn)。 雖然俯臥位下應(yīng)用喉罩有上述許多優(yōu)勢(shì), 但是喉罩畢竟是聲門上裝置, 仍有出現(xiàn)異常通氣狀況的可能, 多數(shù)情況下, 可通過手動(dòng)通氣、 加深麻醉、 調(diào)整喉罩位置或者優(yōu)化頭頸位置等措施快速解決問題, 但在某些情況下, 則需要重新插入或改變喉罩位置才能達(dá)到有效通氣。 因此, 應(yīng)配備氣道應(yīng)急救援方案, 準(zhǔn)備一張床, 可供患者出現(xiàn)無法置入喉罩時(shí)緊急改為平臥位控制氣道。 麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也很重要, 大部分研究所選的麻醉醫(yī)生均熟悉并且應(yīng)用喉罩5年以上, 置管手法及術(shù)中管理經(jīng)驗(yàn)豐富。 此外, 此類手術(shù)的患者選擇應(yīng)比仰臥位手術(shù)更為慎重, 禁用于困難氣道、 飽胃、 上呼吸道梗阻或者高度返流誤吸危險(xiǎn)患者, 甚至有研究直接提出肥胖患者并不適合應(yīng)用喉罩作為此類手術(shù)的通氣策略[11]。 目前喉罩俯臥位的研究仍較少, 其應(yīng)用的安全性還是受到多種條件的限制, 所以如需俯臥位下置入喉罩, 應(yīng)慎重選擇病例, 并做好應(yīng)急準(zhǔn)備。

2.3 婦科的腹腔鏡手術(shù)

婦科腹腔鏡手術(shù)由于存在術(shù)中氣腹和特殊體位, 氣管插管一直被認(rèn)為最安全的麻醉方法, 但插管容易造成氣道的機(jī)械損傷, 尤其是女性患者, 并且氣管插管和拔管操作, 容易誘發(fā)心率加速、 血壓升高等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況。 第3代及無套囊喉罩, 具有氣道密封性好的特點(diǎn), 誤吸發(fā)生率低, 很多研究已經(jīng)將喉罩用于腹腔鏡手術(shù)中, 并且認(rèn)為其有很好的應(yīng)用價(jià)值。 但婦科腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合頭低臀高位不可避免會(huì)引發(fā)腹內(nèi)壓和氣道壓升高, 同時(shí), 由于CO2吸收易出現(xiàn)高碳酸血癥, 喉罩是否能保證術(shù)中氣道安全和通氣質(zhì)量仍需要研究證實(shí)。 一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)測(cè)試80位婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)咽部分泌物的pH值, 結(jié)果顯示各個(gè)時(shí)點(diǎn)的pH值的測(cè)量范圍為5.5～7.0, 高于4.1(胃內(nèi)容物返流的標(biāo)準(zhǔn)pH<4.1)[12]。 葉秋萍等[13]研究顯示婦科腹腔鏡術(shù)后, 喉罩通氣組的胃竇部橫截面積(CSA)明顯高于氣管插管組, 提示喉罩應(yīng)用于此類手術(shù)時(shí), 術(shù)中的機(jī)械通氣可能引起了此類手術(shù)患者胃內(nèi)少量進(jìn)氣。 因此, 為了保證喉罩在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用安全, 應(yīng)謹(jǐn)慎選擇病例, 肥胖和有高度返流誤吸危險(xiǎn)的患者仍應(yīng)選擇氣管插管保證術(shù)中氣道的安全。 另外, 由于腹腔內(nèi)高壓和頭低位導(dǎo)致肺順應(yīng)性變差, 氣道阻力升高, 同時(shí)CO2吸收增加, 容易導(dǎo)致通氣不足, 因此選擇恰當(dāng)?shù)耐夥绞? 避免CO2升高, 并且能降低氣道壓。 Jarahzadeh[14]和Jeon[15]等研究顯示婦科腹腔鏡檢查中壓力控制通氣可能比容量控制通氣更有效。 還有研究將反比通氣應(yīng)用于此類手術(shù)中。 王家武等[16]研究顯示婦科腹腔鏡手術(shù)中選擇壓力控制通氣聯(lián)合反比通氣(I∶E為1.5∶1)作為通氣模式, 可以提供更高的潮氣量、 改善動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性、 降低氣道峰壓值。 國(guó)外一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)也顯示采用反比通氣, 可提高潮氣量, 并且未發(fā)現(xiàn)口咽部漏氣、 低血壓和心動(dòng)過緩等并發(fā)癥[17]。 這些研究結(jié)果提示PCV聯(lián)合反比通氣是喉罩用于此類手術(shù)的一種有效的通氣方式。 總之, 對(duì)于無肥胖及高度反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者, 雙管喉罩可以安全應(yīng)用于此類手術(shù)。

2.4 胸腔鏡手術(shù)

胸腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)側(cè)肺萎陷和單肺隔離, 目的是方便手術(shù)操作、 保證健側(cè)肺不受污染和繼續(xù)氧合通氣的功能, 目前臨床上氣道管理的金標(biāo)準(zhǔn)為雙腔支氣管全麻聯(lián)合單肺通氣隔離。 此種麻醉方式雖然能完全保證單肺隔離和較好的手術(shù)視野, 但也有不少局限性: (1)雙腔支氣管導(dǎo)管相比普通氣管管徑更粗, 咽喉和氣道損傷的發(fā)生率會(huì)增加; (2)單肺通氣可導(dǎo)致缺血性再灌注肺損傷、 肺不張; (3)氣管插管所致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷; (4)雙腔支氣管導(dǎo)管對(duì)氣道刺激大, 麻醉誘導(dǎo)和蘇醒時(shí)期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈; (5)體型較小的患者尚無合適型號(hào)的導(dǎo)管; (6)單肺通氣可能出現(xiàn)低氧血癥。 近年來, 隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟和胸科快速康復(fù)理念的提出, 國(guó)內(nèi)外均有研究建議部分不需要肺隔離的手術(shù)可使用非氣管插管麻醉來替代雙腔支氣管進(jìn)行麻醉。 非氣管插管麻醉包括喉罩全麻或者單純區(qū)域阻滯, 相比單純區(qū)域阻滯, 喉罩全麻可顯著增加氣道控制的安全性, 必要時(shí)還可施行急救正壓通氣[18]。 很多研究也證實(shí)了喉罩在胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的安全性, 張遠(yuǎn)強(qiáng)等[19]研究喉罩在單孔胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用良好, 僅有4.5%的患者需改行氣管導(dǎo)管或者中轉(zhuǎn)為三孔胸腔鏡手術(shù)。 Zhikharev等[20]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究也顯示相比支氣管麻醉, 喉罩組患者術(shù)中皮質(zhì)醇水平較低, 且住院時(shí)間短。 樊迪等[21]研究評(píng)價(jià)喉罩用于胸腔鏡手術(shù)安全性和有效性的Meta分析結(jié)果表明相比支氣管全麻, 胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用喉罩全麻, 一方面術(shù)中出血量、 外科術(shù)野滿意度、 術(shù)中最低SpO2并無明顯差異, 另一方面可以減少麻藥的用量, 加快復(fù)蘇, 減少咽喉疼痛、 水腫、 聲音嘶啞、 胃腸不適等并發(fā)癥的發(fā)生率, 縮短住院時(shí)間。 但是麻醉中若選擇喉罩控制呼吸, 術(shù)側(cè)肺由于持續(xù)通氣, 萎陷不理想, 影響手術(shù)操作。 有研究提出保留自主呼吸, 自主呼吸時(shí)肺組織比正壓通氣時(shí)更柔軟, 有利于外科醫(yī)生操作, 并且自主呼吸時(shí)的負(fù)壓通氣和較低的潮氣量, 也有利于減少對(duì)手術(shù)的干擾, 但是保留自主呼吸也存在一些局限, 可能出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)或者牽拉肺門時(shí)出現(xiàn)咳嗽反射, 有導(dǎo)致循環(huán)波動(dòng)和手術(shù)意外等并發(fā)癥出現(xiàn)的可能。 臨床上為避免出現(xiàn)此類并發(fā)癥, 除了保證麻醉深度和手術(shù)刺激相符, 還可以采取以下措施, 包括在肺表面或肺門處噴灑利多卡因[19], 或者胸腔鏡直視下術(shù)側(cè)迷走神經(jīng)干給予局麻藥阻滯[22],, 也可以二者聯(lián)合[23], 這些措施經(jīng)臨床研究均都取得良好效果。 此外, 保留自主呼吸還有可能出現(xiàn)通氣不夠, 且由于術(shù)側(cè)胸腔負(fù)壓消失, 存在反常呼吸, 無效腔增加, 這些都是容易導(dǎo)致高碳酸血癥的原因。 然而, 鼓勵(lì)自主呼吸的研究[24]卻認(rèn)為一定程度的高碳酸血癥甚至對(duì)于肺保護(hù)和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有一定的益處。 至于允許高碳酸血癥的最大范圍并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn), 有研究[25]建議PaCO2不高于 65 mmHg。 雖然機(jī)體允許一定程度的高碳酸血癥, 但是由于嚴(yán)重的高碳酸血癥有可能導(dǎo)致腦功能障礙及循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定等嚴(yán)重并發(fā)癥, 因此術(shù)中仍須加強(qiáng)PaCO2監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理, 必要時(shí)手動(dòng)或者使用SIMV輔助呼吸, 緩慢降低PaCO2。 關(guān)于如何解決喉罩控制呼吸提供滿意手術(shù)視野的問題, 有研究[26]提出術(shù)中關(guān)鍵手術(shù)步驟的時(shí)候給予暫停呼吸, 也有研究[27]提出聯(lián)用支氣管堵塞管控制呼吸, 后者尤其適用于左胸手術(shù)。 使用喉罩過程中, 若選擇控制呼吸, 仍應(yīng)注意返流誤吸的可能, 預(yù)防措施包括喉罩置入后, 應(yīng)準(zhǔn)確對(duì)位, 并能夠經(jīng)食管引流管順利置入胃管, 同時(shí)對(duì)于對(duì)位不良, 胃管無法置入或者氣道壓高于所選喉罩密封圈壓力的, 應(yīng)放棄此種麻醉方式。 另外, 也有研究[28]考慮喉罩全麻過程中聯(lián)合椎旁阻滯、 硬膜外阻滯或者肋間神經(jīng)阻滯等, 減少麻醉藥的應(yīng)用, 最終減少對(duì)患者呼吸的影響和改善術(shù)后鎮(zhèn)痛。 除上述以外, 外科醫(yī)生技術(shù)熟練和麻醉管理者的經(jīng)驗(yàn)也異常重要, 經(jīng)驗(yàn)欠缺時(shí), 應(yīng)選擇手術(shù)時(shí)間短、 手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單, 無需完全肺隔離的胸腔鏡手術(shù), 如胸膜活檢、 手汗癥、 肺楔切、 肺大皰等操作術(shù)式, 并做好其他氣道備選方案, 一旦術(shù)中出現(xiàn)常規(guī)處理無效的頑固性咳嗽、 持續(xù)性低氧血癥、 難以控制的出血、 縱隔劇烈擺動(dòng)均應(yīng)立即改行氣管插管[29]。 雖然喉罩在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用日趨增多, 但是其圍術(shù)期麻醉管理較復(fù)雜, 外科醫(yī)生的手術(shù)難度也大大提高, 因此, 目前這項(xiàng)技術(shù)還尚未在臨床上普及。

3 結(jié)語

雖然喉罩具有刺激性小、 不介入氣道、 方便操作、 可以不使用肌松藥等優(yōu)點(diǎn), 但是由于其是聲門上的工具, 無法實(shí)現(xiàn)完全隔離聲門, 應(yīng)用范圍受到一定程度的限制。 近年來, 隨著外科技術(shù)成熟及喉罩設(shè)計(jì)和管理經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)步, 擇期剖宮產(chǎn)、 俯臥位、 腹腔鏡及部分胸腔鏡手術(shù)也可安全使用喉罩代替氣管導(dǎo)管作為術(shù)中氣道管理工具, 但應(yīng)做好以下幾點(diǎn): (1)全面術(shù)前評(píng)估, 包括外科醫(yī)生的手術(shù)方案和手術(shù)要求、 麻醉醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、 患者的特殊情況及手術(shù)的特殊性; (2)對(duì)于合并肥胖、 高度返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)、 困難氣道的患者, 不考慮喉罩為此類患者非常規(guī)手術(shù)氣道管理的工具; (3)喉罩置入后, 應(yīng)檢查喉罩的對(duì)位和通氣質(zhì)量; (4)術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè), 備好緊急氣道救援方案, 術(shù)中突發(fā)手術(shù)或者氣道意外可以立即改行氣管插管。