費建平, 雷月, 孫賀斌, 袁春英, 包華芳

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科, 江蘇 昆山215300)

1 患者資料

患者, 男, 84歲, 身高162 cm, 體質量59 kg, 因進食哽咽感1月, 胃鏡檢查為賁門胃底部癌, 擬行“胃癌根治術”。 長期吸煙史, 戒煙3年; 無糖尿病史, 有高血壓病史, 口服苯磺酸氨氯地平, 1次/d, 5 mg/次, 有冠心病病史, 口服阿司匹林腸溶片, 1片/d, 無明顯心悸胸悶等不適。 入院血壓(BP)179/77 mmHg, 心率(HR)83次/min, 呼吸平穩(wěn), 體格檢查未見異常。 心臟超聲檢查: 左心房增大(LA 40 mm), 余各房室大小正常, 室壁不增厚, 靜息狀態(tài)下各節(jié)段運動未見明顯異常, 射血分數(EF) 64%, 左心室短軸縮短率(FS) 34%; 二尖瓣、 三尖瓣、 主動脈瓣、 肺動脈瓣形態(tài)活動均正常, 彩色多普勒檢查二尖瓣、 三尖瓣見少量返流。 心電圖(ECG)示: 竇性心動過速, 左心室肥厚, ST-T改變。 胸腹部CT: 右肺小結節(jié)影, 兩肺少許局限性肺氣腫。 冠脈鈣化, 主動脈及部分大分支粥樣硬化, 左鎖骨下動脈重度狹窄。 紅細胞(RBC)4.90×1012/L、 血紅蛋白(Hb)152 g/L、 紅細胞壓積(Hct)0.45、 白細胞(WBC)8.2×109/L、 中性粒細胞(PMN)77.4%、 血小板(Plt)203×109/L; 肝腎功能正常, 電解質正常, 白蛋白35.2 g/L、 球蛋白37.6 g/L、 總膽紅素8.1 μmol/L; 血凝四項正常, D-Dimer 0.83 mg/L。 動脈血氣報告: pH值7.410、 動脈血氧分壓(PaO2)78 mmHg、 動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 46.0 mmHg、 剩余堿(BE)4.6 mmol/L、 全血乳酸(Lac)0.8 mmol/L、 血糖(Glu)7.9 mmol/L。 入室右側袖帶BP 186/86 mmHg, 竇性心律, HR 81次/min, 右食指脈搏血氧飽和度(SpO2)99%; 左橈動脈穿刺持續(xù)動脈血壓監(jiān)測, BP 145/75 mmHg, 左食指SpO294%。

開放右頸內靜脈, 30 min內補充復方林格液300 mL, 靜脈注射地塞米松5 mg, 靜脈點滴5 mg, 麻醉誘導前以120 μg/h的速率持續(xù)泵注右美托咪定15 min(30 μg), 麻醉誘導開始以60 μg/h的速率持續(xù)泵注右美托咪定45 min(45 μg), 然后以20 μg/h的速率維持至術畢[1]。 依托咪酯12 mg、 芬太尼0.20 mg、 順苯磺酸阿曲庫銨12 mg靜脈注射, 視頻喉鏡引導下順利插管, 連接呼吸機機械通氣, 調整呼吸參數使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在36～40 mmHg, 術中持續(xù)泵注丙泊酚80～100 mg/h、 瑞芬太尼300 μg/h、 間斷注射芬太尼0.05 mg、 順苯磺酸阿曲庫銨3 mg, 復合0.5%～1.0%的七氟醚吸入麻醉, 術中BIS值維持在42～60之間。

右美托咪定負荷量后, 右側袖帶BP與左側動脈BP分別為144/96 mmHg和107/59 mmHg, 誘導后右側袖帶BP與左側動脈BP分別為127/61 mmHg和82/46 mmHg, 氣管插管后右側袖帶BP與左側動脈BP分別為148/71 mmHg和98/56 mmHg, 術中右側袖帶BP與左側動脈BP波動范圍分別為175/87～116/59 mmHg和113/61～70/41 mmHg, 左側動脈血壓最低平均動脈壓(MAP) 52 mmHg。 機械通氣后30 min, 左側食指SpO2上升至96%, 機械通氣后 50 min 左側食指SpO2上升至99%。 術中雙側上肢血壓對比見表1; 術中雙側上肢MAP變化趨勢見圖1。

術前左橈動脈血氣: pH值7.396、 PaO262.5 mmHg、 PaCO244.7 mmHg、 動脈血氧飽和度(SaO2) 94.6%; 術中左橈動脈血氣: pH值7.378、 PaO2427.2 mmHg、 PaCO242.4 mmHg、 SaO2100%。 術前上腔靜脈血氣: pH值7.377、 中心靜脈血氧分壓(PcvO2)39.3 mmHg、 中心靜脈二氧化碳分壓(PcvCO2)56.0 mmHg、 中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)73.3%; 術中上腔靜脈血氣: pH值7.371、 PcvO251.3 mmHg、 PcvCO251.6 mmHg、 ScvO284.6%。

表1 術中右側袖帶血壓波動與左側撓動脈血壓波動對比(按右上肢SBP排序)

圖1 術中右側袖帶MAP與左側橈動脈MAP對比

手術時間150 min, 術中出血估計200 mL, 術中補晶體液800 mL、 膠體液500 mL。 術畢20 min清醒拔管, 蘇醒室留觀30 min, 無頭暈、 眩暈、 惡心、 嘔吐、 頭痛、 復視、 頭面部麻木等不適。 術前腦鈉肽(NT-PRO-BNP)1562 pg/mL, 術后NT-PRO-BNP升高(3365 pg/mL), 術后4 d降至938 pg/mL; 術后4 d, 乳酸脫氫酶稍微增高(282.8 U/L>250 U/L)、 乳酸肌酸激酶正常(42.0 U/L)、 超敏肌鈣蛋白T 升高(251.6 pg/mL>24.0 pg/mL), 結合患者年齡、 手術創(chuàng)傷等因素, 存在心肌缺血表現, 但沒有“冠心病”發(fā)作的確切證據。 其余各項生化指標恢復正常。 術后6 d恢復肛門排氣, 術后2周出院。

2 討論

2.1 鎖骨下動脈狹窄與鎖骨下動脈盜血綜合征

鎖骨下動脈狹窄(subclavian artery stenosis, SS)和椎動脈狹窄(vertebral artery stenosis, VAS)在臨床上并非少見, 但該病臨床上往往無明顯癥狀, 常被忽視[2]。

無名動脈或鎖骨下動脈發(fā)出椎動脈之前的近心端發(fā)生狹窄或閉塞, 在虹吸作用下引起患側椎動脈血液逆流、 對側椎動脈血流被盜取進入患側鎖骨下動脈的遠心端, 導致椎基底動脈供血不足和患側上肢缺血性癥狀[3-4], 這種現象稱為鎖骨下動脈盜血綜合征(subclavian steal syndrome, SSS); 總之, 正常鎖骨下動脈需發(fā)出一支椎動脈向顱內供血, 當鎖骨下動脈嚴重狹窄后, 遠心端胳膊血供只能依靠椎動脈逆向將大腦的血供拉入胳膊, 胳膊從大腦中“盜竊血液”, 使大腦的后循環(huán)供血不足。 SS部位及程度與椎動脈盜血程度密切相關[5]。 SSS的發(fā)病率在0.6%～6.4%, 70 歲以上人群高達 9%[6]; 左側占73.7%～80.0%[3, 7]。

SS的臨床表現: (1)與上肢運動相關的跛行癥狀, 患肢運動耐力差, 運動時加重, 休息后緩解; 缺血加重時出現患肢發(fā)涼或肩周部位酸脹不適, 嚴重缺血發(fā)生時患肢遠段蒼白、 冰冷、 麻木、 無力, 晚期可出現靜息痛和局部組織壞死[8]; (2)后循環(huán)缺血癥狀, 表現為頭暈/眩暈、 嘔吐、 頭痛、 復視、 視覺障礙、 肢體/頭面部麻木或感覺異常、 構音/吞咽障礙、 肢體無力或癱瘓、 行走不穩(wěn)或跌倒、 短暫意識喪失、 Horner 綜合征等臨床表現[2]。

臨床通過詢問有無患肢和神經系統(tǒng)缺血的癥狀, 檢查發(fā)現橈動脈搏動減弱或者消失, 聽診發(fā)現鎖骨上窩明顯血管雜音等陽性體征, 防止漏診。 測量兩側上肢血壓是篩查 SS 的一個簡單、 無創(chuàng)、 經濟的方法[9-10]。 雙側肱動脈SBP差超過15 mmHg的可疑患者[11], 通過CT血管造影(CT angiography, CTA)聯合經顱多普勒超聲(transcranial Doppler ultrasound, TCD)能全面地評估SSS患者血流動力學變化, 為臨床篩查、 病情評估、 早期干預提供客觀依據[12-14]。

本例患者術前胸部CT提示 “左鎖骨下動脈重度狹窄”, 由于臨床醫(yī)生(包括麻醉醫(yī)生)對SS和SSS認識不足, 臨床病史采集和體格檢查不充分, 沒有進一步檢查SS程度以及患側椎動脈、 對側椎動脈、 椎基底動脈等血流改變情況。 患者自述有“冠心病病史”, 單憑圍術期NT-PRO-BNP的波動不足以說明冠脈供血不足, 圍術期心肌酶譜和心電監(jiān)護并沒有發(fā)現“冠心病”的確切證據, 術前動脈血氣和上腔靜脈血氣都提示患者有良好的心肺儲備功能, 不排除該患者因SSS及后循環(huán)缺血癥狀而誤診為“冠心病”可能。

該患者圍術期右側袖帶SBP與左側橈動脈SBP差值37～64 mmHg[平均(50.58±6.05)mmHg], 術中MAP相差25～42 mmHg; 動脈波形分析: 左側橈動脈壓力波升支振幅低, 波谷至波峰時間延遲, 反射點(第二收縮峰)和降中峽(重博波波谷)消失; 左上肢SpO2低于右上肢, 術后心內科會診確診為Ⅱ型SSS[12, 15], 全麻術中積極有效的循環(huán)管理可以保障患者安全度過手術期。 此類手術患者術后康復期要防止體位性低血壓和患側上肢劇烈運動誘發(fā)“SSS”以及腦卒中的危險。

2.2 術中麻醉管理

老年高血壓患者上腹部手術, 術前血壓控制達標有利于術中、 術后安全; 圍術期呼吸管理尤為重要, 拔管前、 拔管后手控輔助呼吸, 防止肺不張, 術后早拔管、 早咳嗽、 早排痰有利于肺功能的恢復, 避免術后出現低氧血癥和二氧化碳蓄積。

臨床實踐中, 老年患者圍術期血壓管理不達標超過50%[16]。 由于對“SS”的認識不足, 我們將患者入院時和入手術室時右上肢BP的平均值(182.5/81.5 mmHg)作為患者血壓基礎值, 預設術中BP下降幅度不超過30%, 要求維持右上肢BP在127/57 mmHg以上; 實際術中右上肢BP維持在120/54 mmHg以上, 術中右上肢MAP≥75 mmHg。

依據右上肢SBP排序, 列出對應的左上肢血壓, 比較發(fā)現: 當右上肢BP 140/87～137/67 mmHg時, 左上肢BP 86/49～90/61 mmHg; 當右上肢SBP低于137 mmHg時, 左上肢SBP低于90 mmHg; 右上肢SBP低于123 mmHg, 左上肢SBP低于80 mmHg。 由于雙上肢MAP差值超過25 mmHg, 在BP下降時, 二者差距有進一步擴大的趨勢; 右上肢MAP低于 90 mmHg時, 左上肢MAP低于60 mmHg。 因此, 將右上肢血壓下降幅度控制在30%以內的血壓管理目標導致該患者圍術期患側(左側)橈動脈長時間處于低血壓與低灌注狀態(tài), 極易發(fā)生“SSS”, 存在左側上肢和臟器低灌注損傷可能。 為避免出現左側上肢低血壓和“SSS”, 該患者術中右上肢BP應當維持在137/67 mmHg以上, 確保左上肢SBP不低于90 mmHg。 由于不同“SS”患者雙側上肢SBP差值不同, 應當設定個體化的血壓管理目標。

中國醫(yī)療保健國際交流促進會血管疾病高血壓分會專家共識認為: SS/顱外椎動脈狹窄(ECVAS)介入治療患者圍術期要做好血壓管理, 有后循環(huán)缺血癥狀的患者BP在以不誘發(fā)癥狀的情況下盡量維持至140/90 mmHg以下, 介入術前最好不超過150/90 mmHg, 建議介入術后血壓維持不高于術前水平, 波動幅度不超過25%[2]。 由于“SS”在70歲以上老年患者中發(fā)生率較高[6], 結合本例“SS”患者術中循環(huán)管理效果, 尤其在血壓下降過程中, 患側上肢MAP下降幅度更明顯。 我們認為老年患者圍術期有效控制高血壓的同時還必須控制血壓下降幅度, 避免短時間內血壓劇烈波動, 防止低血壓與“SSS”的發(fā)生, 術中將血壓下降幅度控制在15%以內更安全。 確診“SS”的患者, 依據患側動脈血壓進行術中循環(huán)管理, 確保患側SBP≥90 mmHg, 患側MAP≥65 mmHg, 避免腦卒中的發(fā)生。