劉仕武 黃順?gòu)?李白梅 陳翠云 盧展宏

腦梗死急性期溶栓治療是公認(rèn)最有效的治療方法,但有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制,阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓推薦在4.5 h 內(nèi)進(jìn)行,尿激酶靜脈溶栓要求在發(fā)病后6 h 內(nèi)進(jìn)行［1］。然而大多數(shù)急性腦梗死患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)超過(guò)了靜脈溶栓治療的窗口期,錯(cuò)過(guò)了最佳治療方案的應(yīng)用,院前延誤是導(dǎo)致就診延誤最重要的部分?！爸酗L(fēng)120”是復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院趙靜教授和美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)劉仁玉教授以美國(guó)FAST 中風(fēng)宣傳為基礎(chǔ)提出的中國(guó)人群進(jìn)行卒中早期識(shí)別的宣傳口號(hào)［2］。為解決院前延誤,中國(guó)卒中學(xué)會(huì)大力推廣“中風(fēng)120”,本院亦成立了卒中中心,進(jìn)行卒中知識(shí)的宣教,然而英德市急性腦梗死靜脈溶栓率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)平均水平。本研究調(diào)查英德市家屬對(duì)“中風(fēng)120”的認(rèn)知水平及分析引起英德市急性腦梗死患者院前延誤就診的因素,為解決院前延誤提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2020 年6 月～2020 年11 月入住廣東省英德市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)急性腦梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995 年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80 歲；③發(fā)病距就診日期在14 d 內(nèi)；④排除院內(nèi)發(fā)生的急性腦梗死患者。《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦發(fā)病在6 h 內(nèi),可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓,因此本研究根據(jù)患者發(fā)病至就診時(shí)間將患者分為≤6 h 組(60 例)和>6 h 組(204 例)。本研究定義的發(fā)病時(shí)間是患者最后看起來(lái)正常的時(shí)間。所有患者簽署知情同意書(shū)。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 制定統(tǒng)一的調(diào)查表格,調(diào)查前對(duì)參加調(diào)查填表的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),表格填寫由經(jīng)培訓(xùn)合格的醫(yī)護(hù)人員在統(tǒng)一時(shí)間內(nèi)完成。患者到達(dá)醫(yī)院后在24 h 內(nèi)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,由于急性腦梗死患者出現(xiàn)不適癥狀時(shí),往往首先求助的對(duì)象是家屬,家屬作為旁觀者更能發(fā)現(xiàn)中風(fēng)早期癥狀,尤其對(duì)明顯語(yǔ)言障礙或意識(shí)障礙者,家屬對(duì)卒中的認(rèn)知更加重要,因此該問(wèn)卷調(diào)查由家屬配合完成。通過(guò)面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查的方式,當(dāng)場(chǎng)填寫調(diào)查表格,調(diào)查資料錄入Excel 表格。調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括3 部分：①患者的性別、年齡、婚姻、文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型、居住地及居住狀態(tài)等人口社會(huì)學(xué)資料,既往史、家族史及個(gè)人史。②發(fā)病時(shí)狀態(tài)(是否醒后卒中)、首發(fā)癥狀、是否意識(shí)中風(fēng)、發(fā)病后到達(dá)醫(yī)院方式、首診醫(yī)院、發(fā)病前獨(dú)立生活能力［改良Rankin 量表(modified Rankin Scale,mRS)評(píng)分<2 分］等。③家屬對(duì)“中風(fēng)120”的認(rèn)知情況。中風(fēng)120 的具體內(nèi)容為：1 看,面部不對(duì)稱,口角歪斜；2 查,兩只胳膊不能平行舉起,單側(cè)無(wú)力；0(聆)聽(tīng),言語(yǔ)不清,表達(dá)困難。一旦發(fā)現(xiàn)以上卒中預(yù)警癥狀,應(yīng)當(dāng)立刻撥打120 及時(shí)送醫(yī)。本研究將“中風(fēng)120”認(rèn)知情況定義為這3 個(gè)識(shí)別特征：1 個(gè)都不知道記為0,知道1 個(gè)記為1,知道2 個(gè)記為2,全知道記為3；對(duì)120 的啟用意識(shí)情況分為兩種：立刻撥打120；看情況決定、不啟用或不知道。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者家屬對(duì)“中風(fēng)120”的認(rèn)知情況。②分析腦梗死患者院前延誤的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者家屬對(duì)“中風(fēng)120”的認(rèn)知情況比較 ≤6 h 組患者家屬對(duì)“中風(fēng)120”癥狀識(shí)別情況及立刻撥打120 意識(shí)情況均優(yōu)于>6 h 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 院前延誤的單因素分析 兩組醒后卒中、語(yǔ)言障礙、意識(shí)中風(fēng)、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、首診醫(yī)院比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組其余因素比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 院前延誤的多因素分析 Logistic 回歸分析顯示：意識(shí)中風(fēng)、使用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)、首診本院是急性腦梗死患者院前延誤的影響因素 (P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者家屬對(duì)“中風(fēng)120”的認(rèn)知情況比較［n(%)］

表2 院前延誤的單因素分析［n(%),］

表2 院前延誤的單因素分析［n(%),］

注：兩組醒后卒中、語(yǔ)言障礙、意識(shí)中風(fēng)、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、首診醫(yī)院比較,P<0.05

表3 院前延誤的多因素分析

3 討論

英德市屬于粵北山區(qū),大部分急性腦梗死患者因?yàn)闂l件限制,只能使用尿激酶溶栓,所以本次研究以6 h為界點(diǎn)判定是否延誤,本次調(diào)查的急性腦梗死患者中,只有22.7%在6 h 內(nèi)到達(dá)本院,宋彥麗等［3］研究對(duì)來(lái)自中國(guó)國(guó)家卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù)的10503 例急性腦梗死患者進(jìn)行院前延誤影響因素的分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有21.58%的患者在發(fā)病3 h 內(nèi)到達(dá)醫(yī)院,參與該研究的醫(yī)院都是市區(qū)里的大醫(yī)院。英德市急性腦梗死患者的及時(shí)就診率與國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)相比存在很大差距,可能與縣級(jí)城市的平均文化水平、醫(yī)療知識(shí)認(rèn)知水平相對(duì)落后及大部分區(qū)域仍為偏遠(yuǎn)農(nóng)村有一定關(guān)系。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),英德市家屬能識(shí)別2 個(gè)以上“中風(fēng)120”癥狀的比例為59.1%,遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)［4］,而在實(shí)際就診過(guò)程中,僅40.2%的家屬意識(shí)到患者中風(fēng)；英德市家屬對(duì)識(shí)別中風(fēng)后使用120 意識(shí)較低,僅有8.7%,在實(shí)際就診過(guò)程中,僅有11.7%的患者使用了救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)。由此可見(jiàn),英德市家屬對(duì)“中風(fēng)120”癥狀的識(shí)別、啟用120 的意識(shí)水平較低。

Logistic 回歸分析顯示：意識(shí)中風(fēng)、使用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)、首診本院是急性腦梗死患者院前延誤的影響因素(P<0.05)。①意識(shí)中風(fēng)能夠促使患者及時(shí)就診,調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)家屬不能完全識(shí)別“中風(fēng)120”的三個(gè)癥狀,導(dǎo)致不能識(shí)別中風(fēng),延誤就診,從而喪失溶栓機(jī)會(huì)?！爸酗L(fēng)120”是符合我國(guó)語(yǔ)言習(xí)慣的中風(fēng)宣傳口號(hào),應(yīng)通過(guò)多樣化的形式進(jìn)行健康教育,加大“中風(fēng)120”宣傳力度。可同步開(kāi)展醫(yī)院、社區(qū)、大眾傳媒健康教育［5］,發(fā)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行面對(duì)面的口頭教育；免費(fèi)發(fā)放宣傳材料、定期開(kāi)展專家講座；邀請(qǐng)社區(qū)居民進(jìn)行互動(dòng)交流,倡導(dǎo)健康的生活方式［6］。在電視廣告投放簡(jiǎn)單易記的“中風(fēng)120”動(dòng)畫(huà)或圖片,英德市地區(qū)方言較多,可翻譯成各種方言進(jìn)行播放。②首診于具備溶栓條件的醫(yī)院是減少院前延誤的另一個(gè)重要因素,這與國(guó)外的研究一致［7］。英德市大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具備溶栓條件,首診于不具備溶栓條件的醫(yī)院,有可能因?yàn)槭自\醫(yī)生亦不能識(shí)別中風(fēng)、不知道靜脈溶栓治療或增加轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)而延誤,喪失溶栓時(shí)間窗。因此,應(yīng)加強(qiáng)卒中中心建設(shè),建立卒中地圖,使患者及時(shí)到達(dá)具備溶栓條件的醫(yī)院。③患者使用救護(hù)車到達(dá)醫(yī)院可以減少院前延誤。呼叫急救車還可通過(guò)以下兩方面的因素減少就診延誤：a.急救車上的醫(yī)師可幫助判斷病情,及時(shí)制定下一步處理計(jì)劃；b.急救車把患者直接送入急救綠色通道,從而避免就診的中間環(huán)節(jié)延誤［8］。因此,應(yīng)該加強(qiáng)公眾急救知識(shí)的宣教,提高救護(hù)車的使用比例,縮短院前延誤時(shí)間。

卒中具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn),急性缺血性卒中(AIS)在恢復(fù)腦灌注之前,每分鐘將會(huì)死亡190 萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元、140 億個(gè)神經(jīng)突觸,時(shí)間就是大腦,一分鐘都不能耽擱［9］。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)“中風(fēng)120”的宣傳,及時(shí)識(shí)別中風(fēng),并立刻撥打120,至有溶栓治療技術(shù)的醫(yī)院首診,能夠減少院前延誤,使更多的患者從靜脈溶栓中獲益。