蘭天鷹，姚東升，王駱冰，黃迪，高建東，王琛，葉朝陽，吳鋒

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院腎內科，上海 201203)

慢性腎功能衰竭(CRF)是各種慢性腎臟疾病(CKD)持續(xù)進展的必然結果，終末期腎病(ESRD)是CRF發(fā)展的最終結局，其發(fā)病率逐年增長，腎臟替代治療費用昂貴。蛋白尿不僅是大多數CKD的主要臨床表現，也是促進CKD腎功能持續(xù)惡化進展的重要獨立危險因素。因此，緩解蛋白尿是臨床上治療早、中期CRF重要的治療目標之一。

益腎止衰顆粒(原名:腎衰沖劑)是上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院的院內制劑，已有的臨床及實驗研究均證實，益腎止衰顆粒具有延緩慢性腎衰進展的作用[1-4]。近幾年的研究發(fā)現，益腎止衰顆粒可能對慢性腎衰的蛋白尿有一定的緩解作用。周圓等應用隨機對照研究的方法，觀察腎衰Ⅱ號方(益腎止衰顆粒+川芎、桃仁)治療CKD 3～4期的患者，發(fā)現腎衰Ⅱ號方組24 h尿蛋白定量較治療前有下降，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；與對照組(西醫(yī)一體化治療)比較24 h尿蛋白定量有顯著降低(P<0．05)[5]。謝婷婷等用益腎止衰顆粒治療單側輸尿管結扎(UUO)慢性腎衰模型大鼠，發(fā)現與模型組相比，益腎止衰顆粒組大鼠24 h尿蛋白定量有所下降，但差異無顯著意義(P>0.05)[6]。周圓等應用單中心的開放性隨機對照研究方法觀察益腎止衰顆粒對局灶節(jié)段硬化性腎炎CKD4期患者的作用，證實在延緩腎衰進展的同時，明顯降低了24 h尿蛋白定量(P<0．05)，無論是治療組治療前后比較還是與對照組(尿毒清組)相比[7]。

足細胞功能障礙是多種CKD蛋白尿發(fā)生和腎臟病惡化進展的重要病理學改變，包括微小病變(MCD)、局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)、膜性腎病(MN)和塌陷性腎小球病[8]。足細胞損傷導致足細胞從腎小球基底膜上脫落，足細胞數量和密度減少。當足細胞丟失達到一定程度時，引起腎小球基底膜裸露，毛細血管袢塌陷，破壞腎小球濾過屏障，導致大量的蛋白從濾過膜漏出，從而形成蛋白尿。本次試驗我們基于真實世界的研究，采用自身對照設計，進一步觀察益腎止衰顆粒對慢性腎衰CKD3～4期患者蛋白尿及尿足細胞的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為來自上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院腎內科診斷為CKD3～4期的病人。自2018年1月—2019年12月，共收集到隨訪資料完整的納入觀察患者163例。其中男性86例，女性77例；平均年齡(56±15)歲；病程(60±58)月。CKD3期患者84例，CKD4期患者79例，平均腎小球濾過率(eGFR)(33.83±15.16)mL/min。引起慢性腎衰的原發(fā)病中，慢性腎炎62例，糖尿病30例，高血壓病45例，其它(痛風、慢性小管間質性腎炎、過敏性紫癜、結締組織病等)26例。

1.2 納入及排除標準

CKD的診斷及分期按照美國2002年NKF-K/DOQ指南。

1.2.1 納入標準

①診斷為CKD3～4期的患者；②24 h尿蛋白定量0.5～3.0 g；③中醫(yī)辨證為脾腎兩虛、濁毒內蘊。

1.2.2 排除標準

①妊娠婦女；②重度水腫；③血鉀>5.1 mmol/L。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

本研究為單中心的開放性臨床觀察。所有患者接受為期24周的治療觀察，每12周隨訪1次。所有患者在原有治療基礎上加用益腎止衰顆粒(由上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院制劑室提供，批準文號:滬藥制字05100455，10 g/包)，每日3次，每次1包。益腎止衰顆粒由黨參、丹參、制附子、仙靈脾、黃連、制大黃、蟲草菌絲組成。

1.3.2 觀察指標及方法

患者于治療前及治療后第12、24周留取血尿標本，檢測腎功能、24 h尿蛋白定量(24 UTP)、尿足細胞標志蛋白podocalyxin(PCX)。觀察指標由本院檢驗科生化室及免疫室檢測，估算的腎小球濾過率(eGFR)由MDRD研究方程計算。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 益腎止衰顆粒對腎功能的影響

在24周的隨訪期內，eGFR有逐步升高的趨勢。與基線相比較，12周時eGFR升高無統(tǒng)計學意義；在24周時，eGFR從(33.83±15.16)mL/min升高到了(36.84±14.82)mL/min，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。益腎止衰顆粒具有保護腎功能，延緩慢性腎衰的作用。

2.2 益腎止衰顆粒對蛋白尿的影響

在24周的隨訪期內，24 h尿蛋白定量逐漸下降。與基線相比較，12周時24 h尿蛋白定量下降無統(tǒng)計學意義；在24周時，24 h尿蛋白定量從(1.64±0.89)g下降到了(1.19±0.72)g，下降有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。益腎止衰顆粒具有降低蛋白尿的作用。

2.3 益腎止衰顆粒對足細胞的影響

在24周的隨訪期內，尿PTX逐漸降低。與基線相比較，12周時尿PTX下降無統(tǒng)計學意義；在24周時，尿PTX從(4.02±0.75)ng/mL下降到了(2.28±0.61)ng/mL，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。益腎止衰顆粒具有減少尿足細胞丟失，保護足細胞的作用。

表1 各隨訪期eGFR、24 UTP、尿PTX的水平

3 討論

蛋白尿是多數CKD的主要及特征性的臨床表現，同時也是促進CKD 1～4期腎功能惡化進展的獨立危險因素。Coresh J等對慢性腎病預后聯(lián)盟(CKD-PC)中28個隊列數據(693 816例)的分析發(fā)現，白蛋白尿的變化始終與終末期腎病的風險相關，尤其在白蛋白尿增加的情況下，白蛋白尿變化作為終末期腎病的替代終點具有流行病學證據的強烈支持[9]。即使進入慢性腎衰階段腎功能嚴重受損后，蛋白尿仍具有重要意義。進一步對慢性腎衰(CKD4期)患者(185 024例)的分析表明，較高的白蛋白尿對于腎移植、心血管事件和死亡來說都是一個獨立的危險因素和預測因素[10]。國內一項針對IgA腎病(703例，CKD1～4期)患者平均隨訪時間為45個月的觀察研究表明，與以往研究相同，蛋白尿和高血壓依然是目前IgA腎病患者腎功能減退和終末期腎病的主要危險因素；但與以往研究不同的是，由于目前對IgA腎病更積極的治療，包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑和免疫抑制劑的使用，使得本研究與以往幾個大型研究相比，雖然蛋白尿和腎功能的基線相似，但患者尿蛋白減少更顯著，進一步減緩了腎功能的下降速度[11]。但是，一旦CKD進入慢性腎衰階段，由于受到腎功能減退和腎臟纖維化的影響，大量蛋白尿的治療受到明顯的限制，并且療效不佳，包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)及其受體拮抗劑(ARB)、激素和免疫抑制劑。在上述IgA腎病的研究中，195例伴有腎功能損害或快速腎功能下降的患者中，即使是加用了激素和免疫抑制劑(如來氟米特、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯)，其中也只有40.5%的患者取得了蛋白尿緩解的效果。

中醫(yī)學認為慢性腎衰可歸屬于“虛勞”“關格”“溺毒”等病范疇，主要病變部位為腎，同時涉及五臟，并且不斷進展，發(fā)展成五臟氣血、陰陽俱損，臟腑功能耗竭，最終導致瘀血溺毒內盛、水濕痰濁瘀滯。中醫(yī)學認為蛋白屬人體精微，藏于腎；體虛失固，再加邪氣內侵，擾動精微，虛虛實實，故慢性腎衰蛋白尿經久難愈。益腎止衰顆粒是我科治療慢性腎衰的常用制劑，具有益腎健脾、扶正泄?jié)岬墓π?。方中制附子、仙靈脾溫補腎陽，冬蟲夏草益精髓、補脾腎，黨參健脾益氣，丹參活血補血，大黃通府泄?jié)幔S連清熱燥濕。臨床觀察和實驗研究發(fā)現，益腎止衰顆粒其可以從調節(jié)細胞免疫、脂質和鈣磷代謝，改善血流動力學，減少細胞外基質增生、保護腎小管功能等方面，抑制腎臟纖維化，延緩慢性腎衰的進展。以往的隨機對照臨床和實驗研究提示，益腎止衰顆?？赡芫哂幸欢ǖ慕档偷鞍啄虻淖饔?。

我們從臨床實際出發(fā)，基于真實世界研究的理念，為滿足臨床實踐的需要，為避免臨床研究對象篩選過于苛刻、設計過于理想化，結合以往對益腎止衰顆粒的研究成果，采用自身對照設計的方法。自身對照設計不干預研究者的治療行為，組間沒有個體差異，尊重受試者選擇權利，增加醫(yī)生和患者的積極性、依從性，方案的實施難度較隨機對照研究降低。

本研究的觀察顯示，益腎止衰顆粒能夠降低慢性腎衰CKD3～4期患者的蛋白尿，這也可能是益腎止衰顆粒延緩慢性腎衰的作用途徑之一。各種原因導致的腎小球濾過屏障結構及功能的改變是腎小球性蛋白尿產生的病理生理基礎。足細胞以及血管內皮細胞、腎小球基底膜一起構成了腎小球濾過屏障。健康和一定數量的足細胞對保持正常的腎小球濾過屏障是至關重要的。早期不被注意的尿中足細胞丟失就預示著由腎小球濾過屏障破壞導致的尿蛋白的流失，以及由于腎單位毀損導致的腎功能降低[12]。足細胞進行細胞分裂和修復損傷的能力是有限的,當足細胞損傷丟失超過30%時，持續(xù)的非選擇性蛋白尿，進行性的腎小球硬化，持續(xù)性的腎功能下降隨之發(fā)生[13]。我們的觀察發(fā)現，益腎止衰顆粒能夠顯著降低尿液中足細胞標志性蛋白PTX的濃度，提示益腎止衰顆?？赡芫哂斜Ｗo足細胞，減少腎小球足細胞的丟失，從而緩解蛋白尿，延緩慢性腎衰。

總之，我們采用基于真實世界的臨床研究顯示，益腎止衰顆粒對于慢性腎衰CKD3～4期的患者，具有減少尿足細胞的丟失，降低蛋白尿，保護腎功能的作用。