馮超，趙力，張書(shū)熠，張義龍

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

0 引言

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)常發(fā)生于老年人，占老年人骨質(zhì)疏松性骨折患者的一半[1]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折發(fā)生后會(huì)造成骨折部位疼痛、局部后凸畸形等問(wèn)題。椎體后凸成形術(shù)因?yàn)椴粌H具有良好的止痛及穩(wěn)定傷椎的效果，并且可以起到更好的復(fù)位塌陷椎體的作用，已經(jīng)成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效治療方法被應(yīng)用于臨床[2]，但骨折后何時(shí)手術(shù)才能取得更好的臨床效果仍然存在一定爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)能夠取得更好的止痛效果[3]，但早期手術(shù)可能會(huì)造成骨水泥滲漏率增加，有學(xué)者報(bào)道骨折發(fā)生3天內(nèi)手術(shù)是PKP術(shù)后骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)行PKP最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的報(bào)道較少，且觀點(diǎn)不統(tǒng)一。本研究納入于本院治療的186例患者，比較不同骨折至手術(shù)時(shí)間的患者治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月至2019年12月于我院行PKP治療的單節(jié)段OVCF患者，按手術(shù)時(shí)機(jī)不同分成3組，三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 三組術(shù)前一般資料對(duì)比

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＞60歲，符合OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)單節(jié)段椎體骨折，無(wú)身體其他部位骨折；(3)無(wú)手術(shù)禁忌證，符合手術(shù)治療指征，預(yù)計(jì)可耐受手術(shù)治療。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在脊髓及神經(jīng)根嚴(yán)重?fù)p傷的患者；(2)骨折端既往有手術(shù)史；(3)合并腰椎間盤(pán)突出及脊柱側(cè)彎等可導(dǎo)致腰痛及下肢痛等疾病的患者。

1.2 方法

術(shù)前評(píng)估：所有患者均具有典型的腰背部疼痛癥狀，行脊柱X線、CT及核磁共振所示骨折椎體與疼痛部位相對(duì)應(yīng)，核磁共振T2加權(quán)像顯示高信號(hào)診斷為新發(fā)椎體骨折行手術(shù)治療，術(shù)前評(píng)估患者基本情況以確認(rèn)能夠耐受手術(shù)，并依據(jù)影像學(xué)檢查制定合適的手術(shù)穿刺角度及路徑。

手術(shù)方法：術(shù)中患者取俯臥位，將患者下肢墊高減少骨折后凸畸形和傷椎內(nèi)的壓力，然后C-臂透視定位椎弓根并行體表標(biāo)記，常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū)三遍后鋪蓋無(wú)菌巾單，利多卡因沿椎弓根穿刺路線行浸潤(rùn)麻醉，在傷椎外上緣(左側(cè)10點(diǎn)，右側(cè)2點(diǎn))取穿刺套針經(jīng)由椎弓根刺入，邊進(jìn)針邊透視，當(dāng)針尖側(cè)位處于椎體后緣正位處于椎弓根內(nèi)緣說(shuō)明穿刺無(wú)誤，再刺入2-3 mm后抽出針內(nèi)芯置入導(dǎo)針并連接壓力注射裝置置入球囊，當(dāng)球囊尖端在合適位置時(shí)，注入顯影劑進(jìn)入球囊進(jìn)行椎體撐開(kāi)，球囊壓力大小約為220-250psi，椎體高度恢復(fù)滿意后取出球囊并注射骨水泥，邊注射邊透視，如有滲漏立即停止注射，待骨水泥凝固時(shí)退出填充器及工作套管，按壓傷口并無(wú)菌輔料包扎，確定生命體征平穩(wěn)后結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)采集手術(shù)前后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，測(cè)量骨折椎體Cobb角及壓縮率評(píng)價(jià)椎體復(fù)位情況，骨折椎體壓縮率=(1-傷椎前緣高度/傷椎正常高度)*100%，傷椎正常高度=(傷椎上一椎體前緣高度+傷椎下一椎體前緣高度)/2。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用采用±s表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3 組術(shù)后3dVAS、ODI評(píng)分比較，A組明顯高于B、C兩組，同時(shí)B組高于C組 (P＞0. 05)。如表1。

表2 手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

2.2 術(shù)后3d傷椎壓縮率及Cobb角比較A組明顯優(yōu)于B、C兩組(P＜0.05)，但B組與C組相比差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如表2。

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折可以引起急慢性疼痛，增加殘疾及死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]，已經(jīng)成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。PKP是由椎體成形術(shù)(percutaneousver tebroplasty，PVP)發(fā)展而來(lái)，在注入骨水泥之前放入可擴(kuò)張的球囊對(duì)椎體進(jìn)行撐開(kāi)，從而較PVP可以更好的復(fù)位骨折椎體。PKP目前被證實(shí)能夠有效地緩解患者疼痛、恢復(fù)傷椎高度、減少后凸畸形、增加傷椎強(qiáng)度和剛度，與保守治療相比具有更好的療效[6]。

OVCFs患者的最顯著癥狀是腰背部疼痛及由此帶來(lái)的功能障礙。本研究發(fā)現(xiàn)骨折后早期行手術(shù)治療可以更好的緩解患者疼痛癥狀、改善功能障礙，尤其在術(shù)后7d內(nèi)手術(shù)者手術(shù)效果更明顯。Yokoyama等研究發(fā)現(xiàn)在椎體成形術(shù)的穿刺過(guò)程中可以降低傷椎內(nèi)的壓力，從而減少對(duì)神經(jīng)纖維的刺激起到緩解疼痛的作用[7]，骨折早期急性出血水腫，椎體內(nèi)部壓力較大，所以早期手術(shù)可以明顯降低傷椎壓力從而可以更明顯的緩解疼痛，延期手術(shù)后，血腫被吸收、機(jī)化，椎體內(nèi)部壓力有所降低，所以緩解疼痛不明顯。另外在骨折早期，脊柱穩(wěn)定性突然喪失，傷椎內(nèi)松質(zhì)骨斷裂，會(huì)對(duì)椎體周?chē)∪忭g帶組織造成損傷，骨折早期神經(jīng)對(duì)痛覺(jué)較敏感，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)，可以較快的穩(wěn)定傷椎，破壞神經(jīng)末梢，從而使疼痛緩解更顯著[8,9]。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，由于骨折椎體持續(xù)不穩(wěn)定，在脊柱屈伸活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的微動(dòng)可加重肌肉和韌帶骨骼附著點(diǎn)的炎癥，對(duì)這種不穩(wěn)定的適應(yīng)，會(huì)使患者痛閾上升，而手術(shù)只能對(duì)椎體起到穩(wěn)定止痛作用，此時(shí)椎體周?chē)募∪饧绊g帶處的損傷可能是患者術(shù)后疼痛緩解不明顯的原因[10]。另外由于隨著骨折內(nèi)部血腫機(jī)化、肉芽組織形成會(huì)阻止骨水泥與松質(zhì)骨接觸，降低骨水泥與松質(zhì)骨的結(jié)合能力，限制了骨水泥穩(wěn)定椎體及破壞神經(jīng)末梢的止痛作用，這也可能是延期手術(shù)止痛效果下降的原因。

本研究通過(guò)比較手術(shù)前后傷椎局部Cobb角及椎體壓縮率的恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)骨折7d內(nèi)手術(shù)者可以更好的恢復(fù)椎體高度及矯正局部后凸畸形。椎體形態(tài)恢復(fù)及局部后凸的矯正是評(píng)價(jià)PKP手術(shù)效果的重要指標(biāo)。PKP的優(yōu)勢(shì)在于不僅能降低骨水泥滲漏概率，并且能較好的恢復(fù)椎體形態(tài)，糾正脊椎矢狀面平衡。雖然有研究發(fā)現(xiàn)椎體形態(tài)恢復(fù)與術(shù)后止痛效果無(wú)明顯相關(guān)性，但是骨折椎體的后凸畸形會(huì)導(dǎo)致后方小關(guān)節(jié)過(guò)度牽拉導(dǎo)致疼痛，而脊柱的矢狀面失衡可能導(dǎo)致腰椎退變等后果[11]。椎體形態(tài)異常會(huì)導(dǎo)致椎體周?chē)Y(jié)構(gòu)應(yīng)力改變，趙文韜[12]的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)椎體高度丟失可導(dǎo)致相鄰椎體應(yīng)力增大。而隨著骨折時(shí)間延長(zhǎng)，血腫機(jī)化、肉芽組織形成及纖維連接的持續(xù)進(jìn)展，骨折椎體內(nèi)部逐漸愈合，此時(shí)球囊擴(kuò)張難以起到滿意的撐開(kāi)復(fù)位效果，從而導(dǎo)致延期手術(shù)患者傷椎局部Cobb角及椎體高度恢復(fù)不如早期手術(shù)者。

綜上所述，PKP作為一種脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)，可以起到良好的止痛作用及椎體形態(tài)恢復(fù)效果，在骨折早期進(jìn)行手術(shù)可以具備更好的短期止痛效果及椎體高度恢復(fù)，在保證安全的前提下，對(duì)于具備手術(shù)指征的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者診斷明確后建議早期進(jìn)行手術(shù)。