劉忠梅，王海燕

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第 901 醫(yī)院 手術(shù)室，安徽 合肥 230031)

膀胱癌(bladder cancer，BC)是最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)生率在我國泌尿系統(tǒng)腫瘤中位列第一[1]。其中，肌層浸潤性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer,MIBC)病情嚴重,病死率高。根治性全膀胱切除術(shù)(radical cystectomy,RC)+尿流改道術(shù)是治療MIBC的經(jīng)典術(shù)式。BC根治術(shù)機體創(chuàng)傷大和尿流改道帶來的排尿習(xí)慣改變嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]?；谛畔?動機-行為技巧(information-motivation-behavioral，IMB)模型的護理干預(yù)措施在肺癌、乳腺癌和宮頸癌患者的術(shù)后康復(fù)中發(fā)揮重要作用[3-5]，該模型主張從信息、動機及行為技巧3個層面對患者實施綜合護理干預(yù)，高度重視社會、個人與心理因素對健康行為的影響[6]。本研究擬探討IMB模型護理干預(yù)在BC根治術(shù)患者的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月～2019年6月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院接受RC+腹壁造口術(shù)的患者86例，以2018年6月1日采取IMB綜合護理模式為時間節(jié)點，分為對照組(常規(guī)護理組)和研究組(IMB護理組)，每組各43例。對照組男19例，女24例，平均年齡(56.83±8.45)歲，文化程度高中及以上18例，高中以下25例；研究組男21例，女22例，平均年齡(57.41±9.49)歲，文化程度高中及以上16例，高中以下27例。納入標準：①MIBC診斷明確并符合RC手術(shù)指征；②無嚴重手術(shù)禁忌證；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：存在認知功能障礙或精神疾病以及中途失訪患者。兩組患者年齡、性別和教育水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 患者接受常規(guī)護理，包括入院予以疾病宣教，圍術(shù)期指導(dǎo)做好術(shù)前腸道準備、心理疏導(dǎo)和術(shù)后功能鍛煉，出院后定期隨訪管理等。

1.2.2 研究組 患者接受IMB模型護理措施，指定1名臨床醫(yī)師與2名護理人員成立干預(yù)小組，從以下三個方面進行干預(yù)：①信息干預(yù)。入院時自制膀胱癌知識問卷，內(nèi)容包括膀胱癌臨床知識、圍術(shù)期準備、術(shù)后并發(fā)癥處理、出院后飲食及運動指導(dǎo)和腹壁造口護理等，了解患者對疾病的知曉情況后予以針對性健康教育。②動機干預(yù)。向患者介紹已接受膀胱癌根治術(shù)患者的經(jīng)驗，幫助患者克服術(shù)后心理負擔，增強患者自我管理動機。舉辦線上線下患者交流會，邀請康復(fù)良好患者進行術(shù)后病情管理交流，幫助患者走出自我管理誤區(qū)，增強自我管理動機。對患者表現(xiàn)出的良好的疾病管理意識進行表揚。督促患者家庭成員參與患者健康管理，讓患者感受家庭成員的支持，增強戰(zhàn)勝疾病的信念。③行為技巧干預(yù)。指導(dǎo)早期下床活動，穿著寬松舒適的衣服；出院后高蛋白飲食，多食新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢；定期鍛煉，多參與社交活動；團隊成員結(jié)合實物模型面對面講解造口護理和造口袋更換技巧，鼓勵患者親自操作；建立醫(yī)患交流群，多舉辦交流會，及時有效解答患者疑惑和指導(dǎo)術(shù)后管理。

1.3 觀察指標

1.3.1 負性情緒 兩組患者分別于入院時及出院后3月采用焦慮(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)進行負性情緒評估[7-8]。統(tǒng)計兩組患者干預(yù)前后的情緒變化。SAS合計100分，總分≥50分可診斷焦慮，評分愈高，表示焦慮程度愈高。SDS合計100分，總分≥53分可診斷抑郁，評分愈高，表示抑郁程度愈高。

1.3.2 生活質(zhì)量評分 采用生命質(zhì)量測定量表(EORCT QLQ-C30)(中文版)[9]，在入院時、出院后3個月分別對兩組患者進行生活質(zhì)量評估，比較干預(yù)前后評分情況。QLQ-C30量表包含軀體、社交、角色、情感和認知功能5個維度，各維度總分均為100分，評分越高，說明生活質(zhì)量越高。

1.3.3 術(shù)后康復(fù)狀況 比較兩組患者術(shù)后首次通氣、通便時間，住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率(出血、感染、吻合口瘺等)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者負性情緒對比 兩組患者在進行護理干預(yù)前抑郁與焦慮評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。護理干預(yù)后，兩組患者抑郁與焦慮評分均有所降低(P<0.05)，相較于對照組，研究組評分降低更為明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者焦慮、抑郁評分

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評估對比 兩組患者在進行護理干預(yù)前生活質(zhì)量各維度評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。護理干預(yù)后，兩組患者各維度評分均有所提高(P<0.05)，相較于對照組，研究組評分升高更為明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量各維度評分

2.3 兩組患者術(shù)后康復(fù)狀況 研究組并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)、首次排氣和排便時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

RC是MIBC最有效的治療手段。作為泌尿系統(tǒng)最復(fù)雜的手術(shù)之一，RC手術(shù)難度大、范圍廣、機體損傷大，嚴重影響患者術(shù)后康復(fù)。此外，RC需同時行尿流改道術(shù)，改變病人排尿習(xí)慣，進一步影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。近年來，隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的建立與推廣，人們逐漸認識到疾病的治療不僅要軀體治愈，還要提升術(shù)后生活質(zhì)量和恢復(fù)社會角色[11]。因此，護理工作同樣面臨巨大挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)護理模式往往只進行簡單疾病宣教，目標不明確，沒有充分考慮患者的個體差異及心理狀態(tài)，忽略患者的主觀能動性，未能充分調(diào)動患者參與疾病自我管理的動機與信念[12]。因此，充分調(diào)動患者參與疾病自我管理的主觀能動性至關(guān)重要。

近年來，IMB模型在健康行為促進等多領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。該模型強調(diào)行為改變必須建立在信息、動機和行為技巧的統(tǒng)一基礎(chǔ)之上。健康行為的維持需要掌握疾病相關(guān)信息作為理論基礎(chǔ)，并創(chuàng)造適合患者理念改變的氛圍，充分挖掘患者行為改變的主觀能動性，輔以特定的行為技巧，達到健康促進目的[13]。陳玉珍等對乳腺癌患者進行IMB模型護理干預(yù)時發(fā)現(xiàn)，IMB護理模型能減輕患者對乳腺癌的恐懼心理，提升患者參與疾病管理的主觀積極性，加速術(shù)后康復(fù)[3]。殷艷等對肺癌的研究同樣發(fā)現(xiàn)IMB模型護理有助于提高患者肺癌疾病知識儲備，及時發(fā)現(xiàn)肺癌患者內(nèi)心的沖突和痛苦，依此進行健康教育，從而多手段重塑患者戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。

本研究中，對于MIBC患者來說，疾病惡性程度較高，進展較快，缺乏對疾病的正確認知往往使患者存在嚴重的負面情緒。其次，根治手術(shù)創(chuàng)傷大，排尿習(xí)慣改變以及長期造口護理的苦惱嚴重影響患者治療積極性，降低患者生活質(zhì)量。因此，在信息干預(yù)階段，本研究首先自制膀胱癌健康問卷，全面評估患者對疾病的知曉情況后進行針對性健康教育，尤其是術(shù)后并發(fā)癥、尿流改道的原因、術(shù)后腹壁造口的護理以及出院指導(dǎo)等知識。研究結(jié)果表明，IMB模型護理能降低患者SAS與SDS評分，有效改善患者負性情緒 (P<0.05)，說明充分的信息知曉有助于提高患者疾病知識儲備，減少因疾病帶來的負性情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，為出院后自我管理提供理論基礎(chǔ)。在動機干預(yù)階段，術(shù)后軀體創(chuàng)傷、終身攜帶造口袋的自卑心理以及缺乏家庭的支持鼓勵是患者情緒低落、拒絕社交的主要原因[14]。在IMB模型中，我們通過經(jīng)驗分享或者病患交流會，充分了解患者的內(nèi)心沖突與矛盾，并通過成功案例引發(fā)患者共鳴，再輔以家庭及社會支持，提升患者主觀能動性，積極投身疾病自我管理。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IMB模型護理患者生活質(zhì)量各維度評分提高(P<0.05)，術(shù)后生活質(zhì)量提升。在行為技巧干預(yù)階段，我們?yōu)榛颊吡可矶ㄗ鲂g(shù)后康復(fù)計劃，例如早期床上鍛煉和下床活動。此外，針對造口護理，我們團隊成員結(jié)合實物模型講解造口護理和造口袋更換技巧，鼓勵患者親自操作，確?；颊哒_掌握造口護理技巧，減少因造口護理給患者帶來的嚴重苦惱。本研究結(jié)果顯示，IMB模型護理患者早期康復(fù)訓(xùn)練能加速其胃腸功能恢復(fù)，縮短排氣和排便時間。掌握造口護理技巧降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者自卑心理，加速患者社會角色回歸。

綜上所述，IMB模型護理干預(yù)能充分發(fā)掘患者主觀能動性，改善患者焦慮和抑郁情緒，加速術(shù)后康復(fù)進程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量。