陳龍毅，楊秀偉，夏日瓦娜·阿巴斯

(新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院婦二科，新疆 喀什 844000)

輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠，即受精卵種植于輸卵管，臨床主要癥狀為停經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則流血。其中壺腹部妊娠占50%～70%，峽部妊娠占30%～40%，傘部、間質(zhì)部妊娠占1%～2%[1-2]。手術(shù)治療是臨床上輸卵管妊娠的主要治療方式。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科中的發(fā)展及應(yīng)用，腹腔鏡憑借其安全有效及并發(fā)癥少的優(yōu)勢，逐漸被應(yīng)用于婦科疾病的治療，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的治療方式，僅需在肚臍做1個切口即可完成手術(shù)，更容易被患者接受[3-4]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)目前在異位妊娠輸卵管切除中應(yīng)用也較廣泛，但其術(shù)野有限，雙手操作仍存在較明顯的“筷子效應(yīng)”，難以完成重度的盆腔粘連分離，對于初學(xué)者操作存在一定困難[5]。為進一步探索經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在異位妊娠中的應(yīng)用，總結(jié)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)中的經(jīng)驗，本研究回顧性分析了我院收治的手術(shù)治療輸卵管妊娠患者的臨床資料，比較經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡對輸卵管妊娠患者的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對我院2017年9月至2019年9月收治的90例行腹腔鏡手術(shù)治療的輸卵管妊娠患者臨床資料進行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為經(jīng)臍單孔腹腔鏡組(單孔組，42例)和傳統(tǒng)腹腔鏡組(傳統(tǒng)組，48例)。其中單孔組患者年齡22～40歲，平均(30.4±9.8)歲；孕次1～3次，平均(2.1±0.5)次；產(chǎn)次0～2次，平均(1.4±0.2)次；停經(jīng)時間31～40 d，平均(37.9±4.1)d；包塊大小4.0～5.2 cm，平均(4.5±0.6)cm；輸卵管壺腹部妊娠32例、峽部妊娠9例、間質(zhì)部妊娠1例。傳統(tǒng)組患者年齡24～40歲，平均(31.5±9.5)歲；孕次1～4次，平均(2.4±0.6)次；產(chǎn)次0～2次，平均(1.3±0.2)次；停經(jīng)時間29～41 d，平均(38.2±4.4)d；包塊大小4.2～5.4 cm，平均(4.6±0.7)cm；輸卵管壺腹部妊娠35例、峽部妊娠13例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超檢查確診為輸卵管妊娠；盆腔無明顯粘連且子宮活動度正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；合并其他復(fù)雜婦科疾病。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

單孔組采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡，患者全身麻醉后建立氣腹，在臍周作長約1 cm的切口，置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡觀察盆腔情況，排除卵巢腫瘤和重度粘連后，順臍孔形狀擴大切口2.0 cm，再置入2枚5 mm Trocar，經(jīng)一個5 mm Trocar置入可轉(zhuǎn)彎分離鉗用于牽拉組織及暴露視野，經(jīng)另一個5 mm Trocar置入傳統(tǒng)腹腔鏡器械進行操作。吸出盆腔積血，暴露并探查雙側(cè)附件后，找出妊娠病灶及出血點，有盆腔粘連者先行盆腔粘連分離術(shù)；根據(jù)患者病情及是否有生育要求選擇行患側(cè)輸卵管切除或輸卵管開窗取胚術(shù)。輸卵管切除術(shù)：使用可轉(zhuǎn)彎分離鉗鉗夾輸卵管，并將輸卵管系膜伸展顯露至合適位置，再用雙極電凝鉗及剪刀緊貼輸卵管芯及病灶，切除輸卵管，將切除的輸卵管置入標(biāo)本袋，并將難以吸出的血凝塊收集置于標(biāo)本袋中，經(jīng)10 mm Trocar孔取出，4-0可吸收線常規(guī)縫合臍部切口。輸卵管開窗取胚術(shù)：在患側(cè)輸卵管妊娠包塊周邊的輸卵管系膜內(nèi)注射50 mg甲氨蝶呤注射液，以減少術(shù)中出血，雙極電凝沿輸卵管妊娠包塊縱軸切開，分離管壁及胚胎組織，清除胚胎組織和血塊，創(chuàng)面雙極電凝止血，沖洗盆腔并仔細檢查手術(shù)創(chuàng)面，吸凈腔內(nèi)沖洗液，確認(rèn)無出血后，將切除的妊娠組織及難以吸出的血凝塊收集置于標(biāo)本袋中，用抓鉗在直視下經(jīng)10 mm Trocar孔取出，4-0可吸收線常規(guī)縫合臍部切口。

傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)三孔腹腔鏡器械，于臍輪上緣作1個長1 cm的弧形切口，置入氣腹針，建立氣腹，置入10 mm Trocar后置入腹腔鏡，反麥?zhǔn)宵c作1個長0.5 cm的切口，置入5 mm Trocar，臍與反麥?zhǔn)宵c切口連線中點外2 cm作1個長0.5 cm切口，置入5 mm Trocar，進入腹腔后的手術(shù)步驟與單孔組一致。

2組患者術(shù)后均給予抗生素抗感染治療，均未使用止痛泵，均給予腹腔鏡術(shù)后常規(guī)護理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間、β-HCG水平恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥(包括切口感染、切口滲血、皮下氣腫、切口疝等)發(fā)生情況；比較2組患者術(shù)后VAS評分、術(shù)后輸卵管通暢情況，總通暢率=(完全通暢+通而不暢)÷總例數(shù)×100%；術(shù)后隨訪1年，采用子宮輸卵管造影術(shù)評估患者術(shù)側(cè)輸卵管通暢度，比較2組患者術(shù)后排卵情況及妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)整體情況比較

所有患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹患者。單孔組行輸卵管切除術(shù)6例，行輸卵管開窗取胚術(shù)36例；傳統(tǒng)組行輸卵管切除術(shù)10例，行輸卵管開窗取胚術(shù)38例。

2.2 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

單孔組手術(shù)時間顯著長于傳統(tǒng)組(P<0.05)，單孔組β-HCG水平恢復(fù)時間和住院時間均顯著短于傳統(tǒng)組(P<0.05)，2組術(shù)中出血量和術(shù)后肛門排氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥及VAS評分比較

單孔組術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫和切口疝各1例，傳統(tǒng)組術(shù)后出現(xiàn)切口感染、切口滲血、皮下氣腫各2例，切口疝3例，單孔組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。單孔組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d的VAS評分均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

表3 患者術(shù)后VAS評分比較分)

2.4 患者術(shù)后輸卵管通暢情況比較

單孔組術(shù)后輸卵管通暢率與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 患者術(shù)后輸卵管通暢情況比較[例(%)]

2.5 患者術(shù)后排卵率與妊娠率比較

術(shù)后對患者進行1年隨訪，單孔組與傳統(tǒng)組術(shù)后排卵率、再次異位妊娠率與再次宮內(nèi)妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 患者術(shù)后排卵率與妊娠率比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)口小、出血少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于臨床，目前已成為一些婦科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是將傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的多孔操作改為單孔操作，術(shù)中手術(shù)器械及設(shè)備經(jīng)臍孔進入腹腔，利用臍部皺壁遮擋手術(shù)切口，不會影響術(shù)后外觀，女性患者接受程度更高[6]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡腹部微創(chuàng)手術(shù)相比，具有更突出的微創(chuàng)性、安全性、美觀性等特點，其原因在于，采用單孔腹腔鏡系統(tǒng)設(shè)備通過肚臍進入，自動建腔顯露術(shù)野，可以避免引起陰道、直腸等腔道感染的可能；同時，單孔腹腔鏡手術(shù)臍部切口只有1～2 cm，因臍部皮膚皺褶可以遮蓋切口，從而達到隱藏術(shù)后瘢痕的目的[7-8]。吳碧輝等[9]報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管異位妊娠的療效與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相近，且具有更高的安全性。莫勁思等[10]報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式相比，具有術(shù)后疼痛更輕，恢復(fù)更快及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低等優(yōu)點。但單孔腹腔鏡手術(shù)難度較大，整個手術(shù)操作時間較長，術(shù)者需要具備熟練的手術(shù)基礎(chǔ)，才能減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，單孔組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)組，其原因可能是單孔腹腔鏡手術(shù)所有的操作器械都從一個孔進入腹腔，角度分布較難形成，手術(shù)視野暴露受到影響，進而導(dǎo)致手術(shù)操作難度增加，手術(shù)時間也隨之增加，因此單孔腹腔鏡手術(shù)需要術(shù)者具備熟練的腹腔鏡操作技術(shù)。β-HCG是胎盤滋養(yǎng)層細胞分泌的糖蛋白，妊娠終止成功后，血β-HCG會降低至正常水平，若殘存有妊娠組織或滋養(yǎng)細胞，血β-HCG水平則持續(xù)維持較高水平。既往研究發(fā)現(xiàn)單孔組與傳統(tǒng)腹腔鏡組術(shù)后β-HCG水平恢復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明單孔腹腔鏡手術(shù)在清除妊娠組織與傳統(tǒng)腹腔鏡組效果相近[11]。本研究結(jié)果顯示單孔組β-HCG水平恢復(fù)時間明顯短于傳統(tǒng)組，與既往研究結(jié)果有差異，可能是由于本研究納入的樣本量較小，結(jié)果存在一定偏倚。本研究結(jié)果顯示單孔組住院時間明顯短于傳統(tǒng)腹腔鏡組，其原因可能是單孔組手術(shù)切口少，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)更快。本研究顯示，單孔組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，且單孔組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d的VAS評分均低于傳統(tǒng)組，這可能是由于單孔腹腔鏡手術(shù)的切口少，且操作范圍縮小，可明顯降低手術(shù)對腹腔器官的損傷，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者術(shù)后疼痛程度，該結(jié)論與其他文獻報告一致[12-14]。單孔組患者術(shù)后的輸卵管通暢程度、排卵情況及妊娠情況與傳統(tǒng)組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，與既往研究結(jié)果相符[15-16]，提示單孔腹腔鏡治療輸卵管妊娠與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)療效相似，進一步證明了單孔腹腔鏡治療輸卵管妊娠的可行性。本研究不足之處是納入樣本量較小，還需擴大樣本量，進一步驗證經(jīng)臍單孔腹腔鏡在輸卵管妊娠中的臨床效果。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠安全可行，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少，患者疼痛感輕，術(shù)后恢復(fù)更快，值得在臨床上推廣。