盛一帆，李子祥，夏 斌，劉子頡，陳 婷，王軍起

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院，江蘇 徐州 221000)

精索靜脈曲張是男性不育癥的常見(jiàn)病因，約15%的成年男性在檢查時(shí)被診斷為精索靜脈曲張[1]。精索靜脈曲張占男性原發(fā)性不育35%以上，占繼發(fā)性不育75%～81%[2]。精索靜脈曲張以左側(cè)發(fā)病最常見(jiàn)，發(fā)病率約為90%，雙側(cè)精索靜脈曲張的發(fā)生率約為10%[3]。精索靜脈曲張易引起靜脈血流動(dòng)力學(xué)障礙，從而導(dǎo)致陰囊增大、墜脹、隱痛等，長(zhǎng)期明顯反流還可致睪丸功能進(jìn)行性減退，影響生育功能。腎靜脈壓力高、精索靜脈管壁薄弱及靜脈瓣功能不良和提睪肌發(fā)育不全等因素所致的精索靜脈曲張稱(chēng)為原發(fā)性精索靜脈曲張[4]，其在男性不育癥中占比較高。精索靜脈曲張治療的主要目的是改善精液質(zhì)量，減輕患者痛苦并減少并發(fā)癥，手術(shù)是其主要的治療方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)逐漸替代精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)成為臨床常用術(shù)式，但不同手術(shù)方式的治療效果仍存在爭(zhēng)議。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的治療效果，本研究回顧性分析212例單側(cè)原發(fā)性精索靜脈曲張患者的臨床資料，以期為該病臨床術(shù)式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年9月至2020年3月212例在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的原發(fā)性精索靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前完善精液常規(guī)檢查；②經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為單側(cè)精索靜脈曲張，且至少為Ⅱ度；③臨床癥狀明顯，且保守治療效果欠佳；④精液質(zhì)量異常導(dǎo)致不育。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤、積水等因素導(dǎo)致精索靜脈血流動(dòng)力不穩(wěn)定的繼發(fā)性精索靜脈曲張；②患側(cè)陰囊或腹部有手術(shù)史；③并發(fā)其他泌尿生殖系統(tǒng)疾病；④合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病；⑤存在明顯手術(shù)禁忌證。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為顯微鏡組、腹腔鏡組和開(kāi)放組。顯微鏡組48例，彩超分度：Ⅱ度31例，Ⅲ度17例；腹腔鏡組74例，彩超分度：Ⅱ度50例，Ⅲ度24例；開(kāi)放組患者90例，彩超分度：Ⅱ度61例，Ⅲ度29例。3組患者術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究符合倫理學(xué)原則且經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 患者術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

顯微鏡組：采用顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位，于患側(cè)腹股溝外環(huán)下處作橫行切口，長(zhǎng)1.5～3 cm，切開(kāi)皮膚等，分離至精索。組織鉗將精索提出切口，改用小拉鉤牽引，用顯微鏡放大10倍，鏡下打開(kāi)精索外、內(nèi)筋膜，1%利多卡因溶液浸潤(rùn)血管表面以辨認(rèn)睪丸動(dòng)脈、輸精管及其動(dòng)脈，并游離保護(hù)。切斷所有精索內(nèi)靜脈屬支，斷端以4-0絲線雙重結(jié)扎，注意保護(hù)淋巴管。查無(wú)活動(dòng)性出血后，逐層關(guān)閉切口。

腹腔鏡組：采用腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療。患者全身麻醉后取頭低足高位，于臍下1 cm處作切口，長(zhǎng)約1.2 cm，切開(kāi)皮膚至腹直肌前鞘，10 mm Trocar穿刺腹腔，成功后注氣擴(kuò)張腹腔，直視下分別于臍外下4 cm處穿刺腹腔置入10 mm、5 mm Trocar，置入腹腔鏡找到患側(cè)內(nèi)環(huán)口上方管徑增粗的精索靜脈，游離后以鈦夾三重夾閉結(jié)扎。查無(wú)活動(dòng)性出血后，退出腹腔鏡及器械，逐層關(guān)閉切口。

開(kāi)放組：采用精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位，于患側(cè)髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上方約2 cm處作橫行切口，長(zhǎng)3～4 cm，切開(kāi)皮膚，分離至腹膜外間隙；向內(nèi)推開(kāi)腹膜，暴露下方精索，打開(kāi)精索外鞘；辨認(rèn)并充分游離精索靜脈，游離后兩端夾閉，中間部分切斷2～3 cm，兩斷端均以2-0絲線雙重結(jié)扎，并將遠(yuǎn)端、近端牽引連接。查無(wú)活動(dòng)性出血后，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄相關(guān)臨床指標(biāo)：①術(shù)前精液質(zhì)量常規(guī)參數(shù)(精液濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子率、正常形態(tài)精子率)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；②術(shù)后并發(fā)癥，包括附睪炎、鞘膜積液、陰囊水腫、睪丸萎縮；③術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況，復(fù)查精液常規(guī)，記錄手術(shù)前后精液濃度差、前向運(yùn)動(dòng)精子率差和正常形態(tài)精子率差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

與顯微鏡組比較，開(kāi)放組及腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與顯微鏡組比較，開(kāi)放組術(shù)中出血量明顯較大，手術(shù)時(shí)間較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腹腔鏡組與顯微鏡組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后復(fù)發(fā)比較

2.2 患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較

3組患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)睪丸萎縮。7例患者術(shù)后出現(xiàn)附睪炎，以抗生素口服治療。9例患者術(shù)后出現(xiàn)鞘膜積液，均予以活血藥物口服，4例患者積液消退，腹腔鏡組2例和開(kāi)放組3例患者積液加重行鞘膜切除術(shù)。12例患者術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫，予以睪丸托舉及活血藥物口服。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，經(jīng)對(duì)癥處理后均痊愈。

表3 患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 患者手術(shù)前后精液參數(shù)比較

與術(shù)前比較，3組患者術(shù)后6個(gè)月精液濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子率、正常形態(tài)精子率均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 患者手術(shù)前后精液參數(shù)比較

2.4 患者手術(shù)前后精液參數(shù)差值比較

術(shù)后6個(gè)月，顯微鏡組患者手術(shù)前后精液濃度差、前向運(yùn)動(dòng)精子率差均高于腹腔鏡組和開(kāi)放組(P<0.05)；3組患者手術(shù)前后正常形態(tài)精子率差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 患者手術(shù)前后精液參數(shù)差值比較

3 討論

精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢迂曲擴(kuò)張，在男性中發(fā)病率高達(dá)15%，其中約20%的患者有陰囊墜脹、酸痛等臨床表現(xiàn)[5-6]。精索靜脈曲張可導(dǎo)致精子質(zhì)量和性腺激素水平降低，很大程度上與睪丸細(xì)胞損傷程度一致[7]。雖然精索靜脈曲張導(dǎo)致精子發(fā)生障礙的具體病理生理機(jī)制尚不清楚，但許多研究表明通過(guò)精索靜脈結(jié)扎術(shù)可改善精液質(zhì)量，特別是改善精液的濃度和精子的活力，有效提高妊娠率[8-9]。目前臨床上常見(jiàn)的手術(shù)方式主要包括開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和顯微鏡手術(shù)等[10]。開(kāi)放手術(shù)經(jīng)腹股溝入路，結(jié)扎位置較低，容易損傷動(dòng)脈且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，逐漸被經(jīng)腹膜后入路所取代，但經(jīng)腹膜后入路手術(shù)在改善精液質(zhì)量方面效果尚有不足[11]。相比開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡能提高術(shù)者視野清晰度，擴(kuò)大操作空間，在辨別精索靜脈方面更有優(yōu)勢(shì)[12]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡輔助可獲得10倍甚至更高倍數(shù)視野，有助于減少對(duì)淋巴管、動(dòng)脈及神經(jīng)的損傷，且便于結(jié)扎細(xì)小靜脈，從而有效減少鞘膜積液等并發(fā)癥的發(fā)生及術(shù)后復(fù)發(fā)[13]。

本研究中顯微鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于腹腔鏡組和開(kāi)放組，這是因?yàn)轱@微鏡組手術(shù)取腹股溝下切口，靜脈和動(dòng)脈分支多而細(xì)，一定程度上延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間[14-15]。顯微鏡組患者術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時(shí)間更短，主要因?yàn)轱@微鏡組患者手術(shù)切口較開(kāi)放組小，切口數(shù)量較腹腔鏡組少。本研究中腹腔鏡組術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間均少于開(kāi)放組，原因是在腹腔鏡手術(shù)中可清晰辨別精索動(dòng)、靜脈及淋巴管的數(shù)目和走行，解剖清晰，可避免損傷動(dòng)脈及淋巴管。但是腹腔鏡術(shù)中氣腹的建立會(huì)增加對(duì)痙攣動(dòng)脈的識(shí)別難度和陰囊氣腫的發(fā)生率。Cayan等[16]研究結(jié)果顯示，顯微鏡手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率低于其余2組。在顯微鏡輔助手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者可以清晰觀察到所有睪丸靜脈回流途徑，充分結(jié)扎，顯著降低精索靜脈曲張術(shù)后的復(fù)發(fā)率。本研究術(shù)后隨訪6個(gè)月，顯微鏡組、腹腔鏡組和開(kāi)放組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為4.2%、8.1%和12.2%，但整體復(fù)發(fā)率不高。

精索靜脈結(jié)扎術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥包括附睪炎、鞘膜積液等。在顯微鏡放大10倍的手術(shù)視野下，術(shù)者可以細(xì)致止血，識(shí)別和保護(hù)睪丸動(dòng)脈和淋巴管，避免術(shù)中無(wú)意的醫(yī)源性損傷[17]，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道，顯微鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)[18]，而本研究結(jié)果顯示，3組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。值得注意的是，顯微鏡組幾種術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率均不高，與葉樂(lè)樂(lè)等[19]的研究結(jié)論一致。睪丸動(dòng)脈結(jié)扎是否引起睪丸萎縮尚存在爭(zhēng)議，本研究中，患者術(shù)中均分離保留動(dòng)脈，3組均無(wú)術(shù)后睪丸萎縮發(fā)生。

精索靜脈曲張引起精子損傷的機(jī)制較多，可能與陰囊溫度升高、組織缺氧、氧化應(yīng)激以及腎上腺代謝物回流到睪丸等有關(guān)[20]。多數(shù)研究證明，精索靜脈曲張是導(dǎo)致男性不育最常見(jiàn)的病因[19,21]。本研究3組患者術(shù)后精液濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子率和正常形態(tài)精子率等精液質(zhì)量指標(biāo)均較術(shù)前明顯提升，比較3組患者手術(shù)前后參數(shù)差，顯微鏡組明顯高于其余2組，與Pagani等[22]的研究結(jié)論相同。在顯微鏡輔助下經(jīng)外環(huán)下取切口，精索暴露更為清晰，可避免損傷動(dòng)脈及淋巴管，并且術(shù)中發(fā)現(xiàn)的精索血管支數(shù)明顯多于腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)，可更為有效地改善睪丸內(nèi)環(huán)境，提高精子質(zhì)量。目前，在臨床上應(yīng)用顯微技術(shù)治療精索靜脈曲張，主要有2種切口入路方式：經(jīng)腹股溝和經(jīng)外環(huán)下。朱祝生等[9]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)外環(huán)下顯微鏡手術(shù)在改善精液質(zhì)量和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率等方面均優(yōu)于經(jīng)腹股溝入路。本研究顯微組采用的是經(jīng)外環(huán)下入路，相對(duì)經(jīng)腹股溝入路，經(jīng)外環(huán)下入路雖然血管分支較多，會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和難度，但是該入路未破壞腹外斜肌腱膜，有利于減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，在治療單側(cè)原發(fā)性精索靜脈曲張時(shí)，顯微鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)均可安全有效地改善患者術(shù)后精液質(zhì)量，顯微鏡下手術(shù)在術(shù)后住院時(shí)間和改善精液質(zhì)量等方面均優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)放手術(shù)，是治療單側(cè)原發(fā)性精索靜脈曲張較為理想的術(shù)式。