李紅艷，陳 金，王 婭，李 敏，程雪蓮

(宜昌市夷陵醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443100)

近年來(lái)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)被認(rèn)為是緩解膝關(guān)節(jié)終末期骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛的最常見(jiàn)手術(shù)[1]，但是，術(shù)后單一應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)往往鎮(zhèn)痛效果不佳，早期會(huì)伴有中度至重度疼痛，影響患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量。有研究報(bào)道，高達(dá)30%的TKA患者對(duì)于術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用PCIA的鎮(zhèn)痛效果不滿意[2]。TKA術(shù)后的疼痛管理決定著手術(shù)后恢復(fù)效果，無(wú)效的疼痛控制會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、深靜脈血栓等許多術(shù)后并發(fā)癥，影響患者康復(fù)。近年來(lái)，TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛已逐漸從阿片類藥物過(guò)渡到多模式疼痛管理[3]。丁丙諾啡透皮貼[4]是μ-阿片受體部分激動(dòng)劑，具有親和力高、解離緩慢、脂溶性高、分子量較小、皮膚滲透能力良好及鎮(zhèn)痛高效的優(yōu)點(diǎn)。因此，本研究采用超前鎮(zhèn)痛(術(shù)前1 d應(yīng)用丁丙諾啡透皮貼+PCIA)與單純應(yīng)用PCIA進(jìn)行對(duì)比，通過(guò)評(píng)估膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛情況、藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度來(lái)比較2種方法的臨床鎮(zhèn)痛療效和安全性，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2019年7月宜昌市夷陵醫(yī)院骨科收治的因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的80例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將其分為治療組(術(shù)前1 d采用丁丙諾啡透皮貼+PCIA)和對(duì)照組(單純應(yīng)用PCIA)，每組40例。研究終止：出現(xiàn)嚴(yán)重感染、腦血管意外、肺栓塞、心肌梗死和其他潛在的危及生命的并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～75歲，BMI<35 kg/m2；②單側(cè)膝關(guān)節(jié)終末期骨關(guān)節(jié)炎；③理解且能獨(dú)立使用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分標(biāo)尺。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病史，不能配合治療；②有頑固性高血壓、器質(zhì)性心臟病、呼吸衰竭病史；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；④長(zhǎng)期酗酒，有麻醉藥和阿片類藥物依賴，或?qū)Ρ狙芯渴褂盟幬镉薪勺C。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書(shū)。2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 2組患者臨床資料比較(n=40)

1.2 方法

治療組患者在術(shù)前1 d將丁丙諾啡透皮貼5 mg(持續(xù)釋放5 μg/h)貼于前胸上部，若有毛發(fā)則用剪刀剪除，清水洗凈，術(shù)中注射雞尾酒；對(duì)照組患者僅注射雞尾酒。所有患者的注射均由同一位醫(yī)師完成。術(shù)后使用同一配方PCIA 2 d；藥物配方為舒芬太尼150 mg、昂丹司瓊16 mg、地塞米松10 mg加入0.9%氯化鈉注射液配制成150 mL混合液，以4～5 mL/h的速率進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。常規(guī)給予預(yù)防感染、消腫、預(yù)防深靜脈血栓等治療，術(shù)后立即患肢冰敷，并用彈力繃帶加壓包扎，患肢抬高，術(shù)后6 h鼓勵(lì)患者行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后1 d開(kāi)始使用雙下肢氣壓泵預(yù)防深靜脈血栓形成，如果VAS≥4分則使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物(曲馬多緩釋片)治療，記錄引流量，于術(shù)后2 d內(nèi)拔除引流管，并用步行器輔助下床活動(dòng)，同時(shí)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄2組患者術(shù)后6 h、12 h、1 d、2 d、3 d、4 d、7 d、14 d的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分；記錄2組患者術(shù)后2 d內(nèi)PCIA的按壓次數(shù)及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用量；應(yīng)用關(guān)節(jié)角度測(cè)量器，于拔管后記錄2組患者術(shù)后3 d、4 d、7 d、14 d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；記錄2組患者術(shù)后譫妄、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，必要時(shí)予以對(duì)癥藥物或者理療康復(fù)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

術(shù)后6 h、12 h、1 d、2 d、3 d治療組患者的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后4 d、7 d、14 d 2組靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者靜態(tài)、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較分)

2.2 術(shù)后PCIA按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用情況

術(shù)后2 d內(nèi)治療組PCIA按壓次數(shù)、術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用量均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

組別按壓次數(shù)/次術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用量/g治療組06.57±2.730.62±0.36對(duì)照組10.87±4.521.27±0.45P0.0170.019

2.3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

治療組患者術(shù)后3 d、4 d、7 d、14 d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)

治療組中出現(xiàn)譫妄1例，惡心、嘔吐1例；對(duì)照組出現(xiàn)譫妄1例，惡心、嘔吐2例；2組患者均未出現(xiàn)切口感染、頭暈頭痛、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、雙下肢深靜脈血栓形成及心血管意外等情況，2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

TKA術(shù)后有效的疼痛管理有助于提升患者手術(shù)體驗(yàn)，促進(jìn)患者康復(fù)[5-6]。Parvizi等[7]對(duì)661例老年TKA患者進(jìn)行了術(shù)后隨訪，其中33%有殘余疼痛，33%有腫脹，33%有可聽(tīng)見(jiàn)的咔嚓聲和異響聲，40%存在僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降。疼痛管理是患者術(shù)后功能鍛煉的基礎(chǔ)，對(duì)于關(guān)節(jié)功能的加速恢復(fù)尤為重要，TKA患者術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響其功能鍛煉。

本研究治療組患者通過(guò)術(shù)前應(yīng)用5 mg丁丙諾啡透皮貼劑(持續(xù)釋放5 μg/h)和術(shù)后PCIA以4～5 mL/h的速率進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，顯著減輕了TKA患者術(shù)后疼痛，治療組患者術(shù)后6 h、12 h、1 d、2 d、3 d的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，分析原因可能是使用丁丙諾啡透皮貼劑48 h后血清藥物濃度達(dá)到峰值,患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，有利于TKA術(shù)后更能積極主動(dòng)地配合功能鍛煉，從而可更早地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

Wainwright等[8]認(rèn)為雖然臨床在TKA術(shù)后的疼痛控制方面取得了較大進(jìn)展，但是術(shù)后疼痛對(duì)于外科醫(yī)生仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，應(yīng)以實(shí)現(xiàn)“無(wú)痛、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)”的膝關(guān)節(jié)置換為目標(biāo)。TKA術(shù)后可采用多種方法來(lái)緩解疼痛，如硬膜外鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)和周圍神經(jīng)阻滯，但仍沒(méi)有公認(rèn)的最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。傳統(tǒng)通過(guò)腸胃外或硬膜外途徑使用阿片類鎮(zhèn)痛藥控制TKA術(shù)后疼痛的效果不理想，這是由于阿片類藥物和非甾體類抗炎藥長(zhǎng)時(shí)間使用容易產(chǎn)生耐藥性且不良反應(yīng)較多，對(duì)于慢性疼痛患者的常規(guī)鎮(zhèn)痛效果欠佳。而慢性疼痛患者往往對(duì)疼痛的耐受力較低，通常需要更高劑量的止痛藥物，更易產(chǎn)生藥物依賴性，進(jìn)而會(huì)進(jìn)一步降低藥物安全性水平[9]。超前鎮(zhèn)痛具有較少的副作用并且可提供同等的疼痛控制強(qiáng)度，已得到越來(lái)越廣泛地使用[10]。

丁丙諾啡是半合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的75～100倍[11]，作為一種理想的透皮藥劑，具有使用方便、患者依從性高等特點(diǎn)。丁丙諾啡透皮貼對(duì)阿片受體的部分激動(dòng)作用進(jìn)一步減輕了中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道的不良反應(yīng)，不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制，從而降低了潛在的致命性不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。Londhe等[13]將丁丙諾啡透皮貼應(yīng)用于200例老年TKA患者行超前鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示患者術(shù)后疼痛明顯減輕，且全身副作用更少。

綜上所述，丁丙諾啡透皮貼聯(lián)合PCIA應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法，對(duì)術(shù)后疼痛的控制效果顯著，可減少患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的使用，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，且不良反應(yīng)少。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，收集的數(shù)據(jù)可能存在一定偏倚，尚需要大樣本多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。