孫夢(mèng)偉，李彩娟，劉 楊，楊婉瑩，肖嘉懿

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院;2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

中心靜脈穿刺置管(Central venipuncture catheter，CVC)是臨床常見的一種重要的有創(chuàng)診療操作，在ICU中應(yīng)用普遍，特別是對(duì)于急診、危重患者,在其血管通路建立、血液學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持及血液凈化中均有重要應(yīng)用價(jià)值,且難以被其他技術(shù)替代[1-2]。但盡管中央靜脈導(dǎo)管置管術(shù)具有多重優(yōu)點(diǎn)，可以挽救患者的生命，但在傳統(tǒng)常規(guī)定位過程中，其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率約高達(dá)15%[3-4]。而目前隨著超聲介入技術(shù)的發(fā)展，也大大彌補(bǔ)了該技術(shù)的不足。在二維超聲圖像上可清晰顯示血管及周圍組織結(jié)構(gòu),以及穿刺過程中針體和針尖的顯影,動(dòng)態(tài)顯示穿刺針進(jìn)入血管的全過程[5]。如今超聲在增加CVC放置的安全性和質(zhì)量性上發(fā)揮著重要的作用[6]。鑒于此，本文通過Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺置管效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原始資料必須為公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照(RCT)試驗(yàn)，試驗(yàn)組為經(jīng)超聲引導(dǎo)行CVC，對(duì)照組為經(jīng)常規(guī)定位行CVC;(2)研究對(duì)象為各種疾病需要置入CVC者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)相似、作者相同的重復(fù)文獻(xiàn);(2)非隨機(jī)對(duì)照研究、回顧性研究;(3)綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略文獻(xiàn)檢索截止到2020年11月1日以前發(fā)表的所有分析超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管與常規(guī)體表定位穿刺置管效果的相關(guān)文獻(xiàn)。根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫使用不同的檢索詞，檢索詞設(shè)為“ultrasound”、“ultrasonics”、“ultrasonography”、“Central vein”、“Central venous catheterization”、“Central venipuncture”等，同時(shí)進(jìn)行MeSH及All Fields檢索;檢索的中文檢索詞設(shè)為“超聲”和“中心靜脈穿刺”或“盲穿”，進(jìn)行主題詞及自由詞的檢索。以PubMed為例，其具體檢索策略如下：

#1(ultrasonography[MeSH])OR(ultrasound[MeSH])OR(ultrasonics[MeSH])

#2(ultrasonography)OR(ultrasound)OR(ultrasonics)#3#1 OR#2

#4(Central vein[MeSH])OR(Central venous catheterization[MeSH])OR(Central venipuncture[MeSH])

#5(Central vein)OR(Central venous catheterization)OR(Central venipuncture)

#6#4OR#5

#7#3AND#6

#8#7AND(Randomized Controlled Trial)

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取由2名研究人員(孫夢(mèng)偉、劉楊)獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)閱讀整理，將重復(fù)文獻(xiàn)刪除，然后根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀摘要和部分正文篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。最后仔細(xì)閱讀全文，提取相關(guān)資料，包括一次性穿刺成功率、置管時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(血管損傷、血腫)等。對(duì)有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)需要征求第三方研究人員意見。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)所有納入的RCT(randomized controlled trial)研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。A級(jí)提示偏倚風(fēng)險(xiǎn)低，研究質(zhì)量較高;B級(jí)提示發(fā)生偏倚的可能性，研究質(zhì)量為中等;C級(jí)表明存在高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，研究質(zhì)量較低。本文納入所有RCT文獻(xiàn)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均較完整，大部分文獻(xiàn)對(duì)隨機(jī)設(shè)計(jì)的具體實(shí)施，但有些文獻(xiàn)并未對(duì)隨機(jī)分組及盲法作具體描述，如黃凱、黃春忠等，這可以導(dǎo)致一部分偏移風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過整體評(píng)估納入的34篇RCT文獻(xiàn)中15項(xiàng)為A級(jí)，其余19項(xiàng)為B級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)通過繪制森林圖進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)，在連續(xù)變量中，若度量單位相同，均數(shù)相差較小，采用均數(shù)差(MD)，反之則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)，均計(jì)算95%可信區(qū)間(CI)。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用I2及CochraneQ檢驗(yàn)評(píng)估，若P>0.1，I2<50%，則認(rèn)為納入研究同質(zhì)性強(qiáng)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;反之，若P<0.1，I2>50%則認(rèn)為研究具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。發(fā)表偏倚使用漏斗圖觀察各研究數(shù)據(jù)分布情況來進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果納入文獻(xiàn)通過數(shù)據(jù)庫檢索共檢索到826篇文獻(xiàn)，初步篩選出外文43篇相關(guān)文獻(xiàn);中文141篇相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀題目與摘要，進(jìn)一步篩選出76篇與主題相符合的文獻(xiàn)，其中11篇文獻(xiàn)不能檢索到全文排除，得到65篇文獻(xiàn)，17篇文獻(xiàn)無法提供可供分析的數(shù)據(jù)排除，得到49篇文獻(xiàn)，另外有4篇文獻(xiàn)綜述、1篇Meta分析、9篇回顧性研究排除，剩余34篇文獻(xiàn)，最終34篇RCT研究進(jìn)入Meta分析，檢索流程圖見圖1，其中超聲定位組(試驗(yàn)組)3567例，常規(guī)定位組(對(duì)照組)3606例。納入文獻(xiàn)的基本情況詳見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏移評(píng)價(jià)本文納入所有RCT文獻(xiàn)數(shù)據(jù)均較完整，但因本研究中納入的文獻(xiàn)較多，其中一些年代久遠(yuǎn)，在具體實(shí)施的細(xì)節(jié)方面并沒有做過多的闡述，但仍有半數(shù)以上的文獻(xiàn)對(duì)隨機(jī)設(shè)計(jì)的具體實(shí)施均有具體描述。采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏移評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明納入的34項(xiàng)研究為低風(fēng)險(xiǎn)偏移，見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

圖2 納入研究的Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏移評(píng)估結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 中心靜脈置管穿刺一次成功率的Meta分析 共有26篇文獻(xiàn)使用穿刺一次成功率作為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.1，I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，見圖3。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.67，95%CI(4.13，7.80)，P<0.00001]。結(jié)果顯示，經(jīng)超聲引導(dǎo)能夠增加中心靜脈穿刺的一次成功率。漏斗圖所示各研究數(shù)據(jù)分布相對(duì)集中，未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚，見圖4。

圖3 超聲引導(dǎo)對(duì)比盲穿法中心靜脈穿刺置管一次成功率的Meta分析

圖4 超聲引導(dǎo)對(duì)比盲穿法中心靜脈穿刺置管一次成功率漏斗圖

2.3.2 中心靜脈置管穿刺時(shí)間的Meta分析 共有29篇文獻(xiàn)使用穿刺間時(shí)作為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.1，I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，另由于各研究數(shù)據(jù)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差相差較大，故選用SMD進(jìn)行合并分析見圖5。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.37，95%CI(-1.91，-0.84)，P<0.00001]。結(jié)果顯示，經(jīng)超聲引導(dǎo)能夠縮短中心靜脈穿刺時(shí)間。漏斗圖所示各研究數(shù)據(jù)分布集中、對(duì)稱，未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚見圖6。

圖5 超聲引導(dǎo)對(duì)比盲穿法中心靜脈穿刺時(shí)間的Meta分析

圖6 超聲引導(dǎo)對(duì)比盲穿法中心靜脈穿刺時(shí)間漏斗圖

2.3.3 中心靜脈置管并發(fā)癥(血腫、血管損傷)發(fā)生率的Meta分析 共有23篇文獻(xiàn)使用穿刺時(shí)間作為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)P>0.1，I2<50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，見圖7。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.09，95%CI(0.07，0.13)，P=0.40]。結(jié)果顯示，經(jīng)超聲引導(dǎo)能夠降低中心靜脈穿刺置管并發(fā)癥的發(fā)生率。漏斗圖所示各研究數(shù)據(jù)分布集中、對(duì)稱，未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚，見圖8。

圖7 超聲引導(dǎo)對(duì)比盲穿法中心靜脈穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析

圖8 超聲引導(dǎo)對(duì)比盲穿法中心靜脈穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖

2.3.4 中心靜脈置管穿刺次數(shù)的Meta分析 共有23篇文獻(xiàn)使用穿刺時(shí)間作為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.1，I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，見圖9。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.71，95%CI(-0.86，-0.57)，P<0.00001]。結(jié)果顯示，經(jīng)超聲引導(dǎo)能夠減少中心靜脈穿刺次數(shù)。漏斗圖所示各研究數(shù)據(jù)分布相對(duì)集中，未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚見圖10。

圖9 超聲引導(dǎo)對(duì)比盲穿法中心靜脈穿刺次數(shù)的Meta分析

圖10 超聲引導(dǎo)對(duì)比盲穿法中心靜脈穿刺次數(shù)的漏斗圖

3 討論

3.1 超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺置管可提高一次成功率、減少穿刺次數(shù)通過本研究分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)超聲定位相比常規(guī)定位提高了一次穿刺成功率，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.67，95%CI(4.13，7.80)，P<0.00001]，同時(shí)減少了穿刺次數(shù)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.71，95%CI(-0.86，-0.57)，P<0.00001]，通過超聲實(shí)時(shí)定位可清晰的顯示針尖的位置。明確臨近的解剖結(jié)構(gòu)，從而提高穿刺的一次成功率,而經(jīng)常規(guī)定位在遇到血管變異等情況往往需要進(jìn)行多次穿刺,一次穿刺成功率較低[41-42]，增加了患者不必要的痛苦。通過“動(dòng)態(tài)針尖定位”超聲引導(dǎo)技術(shù)[43]可以很好定位針尖的實(shí)時(shí)位置，提升了一次穿刺的成功率，避免損傷其他血管。

3.2 超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺置管可縮短穿刺時(shí)間本次Meta分析結(jié)果顯示證明相比常規(guī)定位，經(jīng)超聲定位可明顯縮短操作時(shí)間[SMD=-1.37，95%CI(-1.91，-0.84)，P<0.00001]，兩者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在行中心靜脈置管植入之前，首先要做到準(zhǔn)確的找到目標(biāo)血管，預(yù)估皮膚到目標(biāo)血管的距離，此操作，常規(guī)體表定位很難做到。而經(jīng)超聲可直觀顯示并測(cè)量皮膚到目標(biāo)靜脈的距離，并且根據(jù)每位患者的具體情況來確認(rèn)進(jìn)針的深度與角度[44]。從而以最快的速度以及最佳的方式穿刺到目標(biāo)血管，為下一步置導(dǎo)絲置于血管內(nèi)打好基礎(chǔ)。但在黃凱[30]的研究中，超聲穿刺的時(shí)間卻多于傳統(tǒng)穿刺的時(shí)間，這可能與超聲穿刺準(zhǔn)備的時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)。

3.3 超聲引導(dǎo)中心靜脈可減少穿刺置管并發(fā)癥(血腫、血管損傷)本研究結(jié)果顯示證明，經(jīng)超聲定位相比常規(guī)定位可明顯降低穿刺置管的并發(fā)癥發(fā)生率，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.09，95%CI(0.07，0.13)，P=0.40]。傳統(tǒng)的中心靜脈穿刺置管主要依靠體表解剖標(biāo)志定位,屬于“盲探性”穿刺,即使操作熟練的醫(yī)師也會(huì)失誤，引起諸如血腫、血管損傷、血?dú)庑氐鹊萚45]，與之相比，在進(jìn)針之前，經(jīng)超聲引導(dǎo)可顯示周圍的解剖結(jié)構(gòu)，找到安全的進(jìn)針路徑[46]，減少了相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生，避免了患者不必要的痛苦。

4 本研究的局限性

本研究納入的研究較多，各文獻(xiàn)時(shí)間跨度也較大，加之不同地域醫(yī)療水平有所差別，故所得的研究數(shù)據(jù)可能會(huì)存在一定差異。在納入分析研究過程中僅對(duì)兩種穿刺置管的常見并發(fā)癥(血腫、血管損傷)發(fā)生率做了分析研究，覆蓋范圍不夠全面。