曾葉純

(池州職業(yè)技術學院生物與健康系，安徽 池州 247000)

小兒手足口病(Hand foot and mouth disease，HFMD)是臨床兒科常見丙類傳染病，引起手足口病的病原體較多，以柯薩奇病毒A16型(Cox A16)和腸道病毒71型(EV71)最為常見[1]。該病主要發(fā)生在夏季，3歲以下幼兒發(fā)病率較高，主要通過空氣飛沫傳播。HFMD普通病例主要以發(fā)熱、咽痛，手、足、口腔斑丘疹為主要表現(xiàn)，一般預后良好，少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦膜炎、腦干腦炎等嚴重并發(fā)癥，危及生命。循證護理(Evidence-based nursing，EBN)是指護理人員在規(guī)劃護理活動時，將科研結論與臨床經(jīng)驗、患者愿望相結合，通過獲取循證證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程[2]。有研究表明[3]，循證護理對手足口病合并腦炎患兒康復具有一定的效果，但大多數(shù)針對性研究，樣本量偏少且部分研究存在方法學偏倚，缺乏有效的、系統(tǒng)的、多中心研究。本研究利用循證方法學，系統(tǒng)評價其護理成效和安全性，為臨床護理工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略與步驟由專業(yè)人員編寫檢索式，檢索以下文獻數(shù)據(jù)庫，中文數(shù)據(jù)庫為中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM);檢索詞為“循證護理”“證據(jù)護理”“手足口病”“腦炎”“隨機對照實驗”等，檢索式：循證護理OR證據(jù)護理AND手足口病AND腦炎AND隨機對照實驗.外文數(shù)據(jù)庫包括EMBASE、PubMed、NCBI、Medline、Web of Science和Cochrane Library等，檢索詞為“Evidence based nursing”“EBN”“Hand foot mouth disease”“HFMD”“RCT”，檢索式：“Evidence based nursing” OR “EBN” AND “Hand foot mouth disease” OR “HFMD” AND “RCT”。

Cochrane Handbook提供的檢索方法[4]，采取主題詞、自由詞相結合方法組合檢索，輔助手動檢索專業(yè)期刊、會議論文集和紙質學術期刊等。檢索時間為建庫至2020年4月31日。對納入的研究文獻均根據(jù)引文追溯相關文獻，提升檢索范圍。檢索外文數(shù)據(jù)庫時，使用虛擬專用網(wǎng)絡(Virtual Private Network，VPN)，提高檢索效率[5]。

1.2 文獻篩選流程由兩名經(jīng)過專業(yè)培訓的專業(yè)人員(汪秀珍、張琪)根據(jù)篩選條件，分別獨立搜索符合納入標準的文獻，若有分歧，討論解決分歧。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.3 文獻篩選標準

1.3.1 研究類型 隨機對照實驗(Randomized Controlled Trial，RCT)。

1.3.2 研究對象 按照手足口病預防控制指南(2008年版)確定的手足口病診斷標準[6]，診斷具有手足口病癥的人群，患者檢查腦脊液改變，具有明顯腦膜刺激征;年齡<6歲;種族、國籍、性別不限。

1.3.3 結局指標 (1)腦脊液：氯化物、白細胞水平、蛋白和葡萄糖含量;(2)癥狀：退熱時間、出疹時間等;(3)其他：并發(fā)癥發(fā)病率、患者滿意度等。

1.3.4 文獻排除標準 (1)非定量研究文獻;(2)手足口患兒不符合本文納入標準的文獻;(3)成年人;(4)綜述、描述類研究文獻;(5)不能獲取完整數(shù)據(jù)文獻;(6)不能獲取全文文獻等。

1.4 文獻質量評估由兩名獨立人員根據(jù)Cochrane偏倚風險評價工具[7]對所有納入文獻進行偏倚評估。評價內容為：(1)隨機方法;(2)分配隱藏;(3)盲法;(4)選擇性報告;(5)其他偏倚等。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用Cochrane提供的RevMan 5.3.5軟件進行數(shù)據(jù)分析，根據(jù)CochraneQ檢驗及I2檢驗研究納入文獻異質性[8]。若不存在異質性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型分析數(shù)據(jù);如存在異質性(P<0.1，I2>50%)，采用隨機效應模型進行數(shù)據(jù)分析。通過計算各組之間相對危險度(Risk Ratio，RR)、均數(shù)差(Mean Different,MD)和95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)，分析研究結果。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。采用Cochrane漏斗圖分析存在偏倚情況，采取逐一排除法，分析資料敏感性。

2 結果

2.1 納入文獻基本情況按照文獻納入標準最終定量合成10篇文獻[9-18]，納入文獻樣本總量為459，其中男孩271名，女孩188名。平均年齡2.6歲。采用Jadad評分量表評價納入文獻質量，見表1。

表1 納入文獻基本情況

2.2 文獻方法學評價最終納入的文獻中，7篇提到隨機抽取實驗對象[9-10,13-16,18]，有1篇提及隨機方法為按病案號隨機抽取。納入文獻均未提及分配方案隱藏，也未提及盲法。納入文獻數(shù)據(jù)完整，有1篇[11]提及研究通過倫理道德審查，納入文獻均未提及隨訪，見表2、圖2。

表2 納入研究的風險偏倚評價表

圖2 風險偏倚評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 護理效果 對納入的11篇文獻進行異質性分析，結果顯示各研究間存在異質性(I2=74%，P<0.001)，故采用隨機效應模型。異質性可能多種因素有關，采取亞組分析判斷異質性來源。Meta分析結果表明，循證護理對手足口病合并腦炎患兒干預效果顯著，護理組腦脊液白細胞水平明顯降低[MD=-18.60，95%CI(-20.85,-16.35)，P<0.001]，見圖3。

圖3 循證護理干預患兒腦脊液白細胞水平Meta分析

2.3.2 腦脊液蛋白含量 Meta分析結果表明循證護理對手足口病合并腦炎患兒干預效果較好，腦脊液中蛋白含量明顯下降[MD=-0.83，95%CI(-0.88,-0.77),P<0.001]，見圖4。

圖4 循證護理干預患兒腦脊液蛋白含量Meta分析

2.3.3 腦脊液葡萄糖水平 Meta分析結果表明，循證護理對手足口病合并腦炎患兒干預效果顯著，腦脊液中葡萄糖水平明顯降低[MD=-1.65，95%CI(-1.82,-1.48),P<0.001]，見圖5。

圖5 循證護理干預患兒腦脊液葡萄糖水平Meta分析

2.3.4 腦脊液中氯化物 Meta分析結果表明，循證護理對手足口病合并腦炎患兒腦脊液中氯化物水平影響不明顯，差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.50，95%CI(-5.06,4.07)，P=0.83]，見圖6。

圖6 循證護理干預患兒腦脊液氯化物水平Meta分析

2.3.5 并發(fā)癥分析 手足口病合并腦炎患兒主要并發(fā)癥為腰穿不良反應、交叉感染和負面心理情緒等，根據(jù)循證護理對手足口病合并腦炎患兒護理并發(fā)癥的分析，循證護理能顯著減少手足口病合并腦炎患兒并發(fā)癥發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計學意義[RR=0.20，95%CI(0.12,0.34)，P<0.001]，見圖7。

2.3.6 亞組分析結果 亞組分析結果顯示，平均年齡和治療時間對循證護理干預手足口病合并腦炎患兒護理并發(fā)癥系統(tǒng)評價結果影響不明顯。平均年齡和治療時間不是異質性產(chǎn)生來源。異質性產(chǎn)生的來源可能與性別、季節(jié)和地域等不可抗拒因素有關,見表3。

圖7 循證護理對手足口病合并腦炎患兒護理并發(fā)癥的Meta分析

表3 亞組分析結果

2.3.7 滿意度評價 8篇文獻[10,12-18]提供了患者滿意度調查問卷數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)顯示患者對循證護理措施較為滿意，評價良好。

圖8 循證護理對手足口病合并腦炎患兒護理成效漏斗圖

圖9 循證護理對手足口病合并腦炎患者護理并發(fā)癥漏斗圖

2.3.8 發(fā)表偏倚與敏感性分析 使用漏斗圖評價文獻發(fā)表偏倚情況，圖形呈現(xiàn)不完全對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚情況。發(fā)表偏倚的原因可能與采用逐一剔除方法進行敏感性分析，結果與未剔除之前基本一致，表明本次研究結果基本穩(wěn)定，入選結果具有代表性,見圖8、圖9。

3 討論

手足口病好發(fā)年齡段一般在6歲以下，患兒免疫力較低，如病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起病毒性腦炎，往往病情危重，結局較差[19-20]。臨床現(xiàn)階段沒有根治手足口病病毒的特效藥物，一般給予支持、對癥治療和抗病毒治療。如患兒發(fā)生腦炎等危重并發(fā)癥，則臨床護理措施顯得尤為重要。本研究顯示，循證護理措施對手足口病合并腦炎患兒干預效果顯著，能夠明顯減少手足口病合并腦炎患兒并發(fā)癥的發(fā)生率，降低手足口病合并腦炎患兒腦脊液白細胞數(shù)量、蛋白質含量和葡萄糖水平，但腦脊液中氯化物水平無明顯差異。原因可能與護理證據(jù)的選擇有關。循證護理與傳統(tǒng)護理相比，二者在操作流程中有明顯不同，循證護理首先采取收集循證問題，比如患兒生命體征不穩(wěn)定、腰穿不良反應、交叉感染、肢體功能障礙和心理情緒問題等。其次根據(jù)循證問題收集循證證據(jù)，通過閱讀文獻、專家

咨詢等方式確定循證護理措施，如針對并發(fā)腦炎患兒易出現(xiàn)神經(jīng)性水腫、低氧血癥等癥狀，有文獻[21]建議每隔15 min巡視一次，觀察患兒體溫、呼吸頻率、肢體抽搐等情況，通過按壓腳跟觀察血流恢復情況，如超過2 s則末梢循環(huán)差，推薦50 ℃熱水袋進行足底加溫。針對腰穿引起患兒不良情緒，有循證證據(jù)[22]推薦家屬陪伴、語言支持并時刻關注患兒臉色、意識變化和呼吸頻率等。而傳統(tǒng)護理則依據(jù)護理工作者臨床經(jīng)驗進行判斷和決策，護理效果和質量主要受護理工作者教育程度和臨床經(jīng)驗影響，具有一定的局限性。

由于納入文獻質量等問題，本研究仍然缺少設計良好、大規(guī)模、多中心隨機對照實驗研究，進一步明確其有效性和滿意度，所得結果可供臨床護理參考。本研究綜合可獲得的證據(jù)顯示，循證護理對手足口病合并腦炎患兒干預成效顯著，可以顯著減少腰穿不良反應、交叉感染和負面心理情緒發(fā)生率，患者滿意度良好，值得在臨床護理實踐中推廣。