楊少敏 劉芝芳

(寶雞市第三人民醫(yī)院大內(nèi)科(呼吸),陜西 寶雞 721004)

老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)易造成患者肺部通換氣功能障礙，從而引發(fā)CO2潴留和嚴(yán)重的缺氧癥狀，增加患者呼吸衰竭的發(fā)病率，危及患者的生命安全[1]。對(duì)于合并重癥Ⅱ型呼吸衰竭的患者，控制病情發(fā)展、消除其發(fā)病因素是主要的治療原則，臨床多采用支氣管舒張藥物和無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIPPV)進(jìn)行聯(lián)合治療[2]。NIPPV在治療輕中度呼吸衰竭中的效果已得到廣泛的認(rèn)可，但在治療重癥Ⅱ型呼吸衰竭患者時(shí)仍具備較大的爭(zhēng)議[3]。人體大腦組織分泌的β-內(nèi)啡肽為一種內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)，隨著其表達(dá)水平的升高會(huì)逐漸對(duì)人體的呼吸中樞產(chǎn)生抑制的作用，繼而加重患者CO2潴留和缺氧的癥狀[4]。本研究在NIPPV的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用納美芬治療，探討兩者聯(lián)合治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用均等單盲法將參與本項(xiàng)研究的76例老年COPD合并重癥Ⅱ型呼吸衰竭患者分為對(duì)照組(n=38)和研究組(n=38)，病例收集時(shí)間在2018年5月至2020年1月。對(duì)照組組內(nèi)男20例、女18例，年齡63～85歲、平均(73.69±5.42)歲，病程2～15年、平均(8.11±1.56)年；研究組中男21例、女17例，年齡65～86歲、平均(74.01±5.51)歲，病程2～16年、平均(8.13±1.55)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批，患者及家屬已知情同意。

1.2方法 兩組均給予祛痰平喘、吸氧、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，同時(shí)給予患者NIPPV治療，設(shè)備選用RESMED公司生產(chǎn)的VPAP Ⅲ ST-A型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整患者的呼氣壓和吸氣壓。呼氣壓由初始值4 cmH2O逐步調(diào)整至8 cmH2O，吸氣壓初始值由8 cmH2O逐步調(diào)整至15～20 cmH2O，氧流量控制在3 L/min，通氣時(shí)間維持在每天6 h以上，病情嚴(yán)重者可延長(zhǎng)至每天12 h以上，呼吸頻率設(shè)定為12～20 次/min，維持患者的血氧飽和度始終在90%以上。研究組在此基礎(chǔ)上給予患者鹽酸納美芬注射液(生產(chǎn)企業(yè)：遼寧海思科制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080652；規(guī)格：1 mL∶0.1 mg)治療，結(jié)合患者的體重，將納美芬以0.25 μg/kg的劑量溶于250 mL的0.9%氯化鈉溶液中，每天靜脈滴注1次，兩組患者均連續(xù)治療1周。

1.3觀察指標(biāo) 分別于患者治療前和治療1周后采用意大利米爾MIR spirolabⅢ型便攜肺功能儀測(cè)定患者的肺功能指標(biāo)，比較兩組第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)和兩者比值(FEV1/FVC)的差異，每項(xiàng)指標(biāo)均測(cè)定3次，取平均值。另外分別于治療前和治療1周后采集患者動(dòng)脈血液進(jìn)行血?dú)夥治?，設(shè)備選用北京倍肯全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，比較兩組患者pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)的差異；同時(shí)在患者治療和治療結(jié)束當(dāng)天清晨采集其空腹時(shí)的靜脈血液5 mL，靜置30 min后以3 000 r/min的速度離心10 min，將上清液放置在零下80℃的環(huán)境中保存?zhèn)溆?，隨后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定患者Clara細(xì)胞分泌蛋白(CC16)和巨噬細(xì)胞刺激蛋白(MSP)水平，對(duì)比兩組治療前后的水平差異。

2 結(jié) 果

2.1肺功能指標(biāo)的比較 治療前，兩組肺功能指標(biāo)對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，研究組肺功能指標(biāo)水平均高于對(duì)照組(t=6.699、4.227、4.731，P均<0.05)。見表1。

表1 兩組肺功能指標(biāo)的比較

2.2兩組血?dú)庵笜?biāo)的比較 治療前，兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，研究組pH值和PaO2水平比對(duì)照組高，PaCO2水平比對(duì)照組低(t=13.418、14.473、12.482，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)的比較

2.3兩組CC16和MSP水平的比較 治療前，兩組CC16和MSP水平對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，研究組CC16水平比對(duì)照組高，MSP水平比對(duì)照組低(t=2.430、9.719，P均<0.05)。見表3。

表3 兩組CC16和MSP水平的比較

3 討 論

目前，臨床對(duì)于COPD合并重癥Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療主要以改善通氣功能、糾正缺氧狀態(tài)，保障呼吸暢通為主要原則[5]。NIPPV是治療呼吸衰竭的常見方式，通過在患者吸氣時(shí)為其提供壓力支持來克服其氣道阻力，在增加肺泡通氣量的同時(shí)緩解機(jī)體呼吸肌的疲勞，與有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療相比，無(wú)需采用氣管切開的方式進(jìn)行通氣，在一定程度上降低呼吸道感染的發(fā)生率，臨床治療優(yōu)勢(shì)顯著[6-7]。但有報(bào)道稱[8]，合并重癥Ⅱ型呼吸衰竭的患者受酸中毒和缺氧癥狀影響多伴有明顯的意識(shí)障礙，促使患者排痰能力降低，氣道內(nèi)的分泌物增多，治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)較大。除此以外，受酸中毒癥狀較重的影響，患者大腦的內(nèi)源性阿片肽(EOP)表達(dá)水平較高，不僅容易損害患者神經(jīng)功能引發(fā)意識(shí)障礙，更容易產(chǎn)生呼吸抑制的癥狀，繼而加重患者的病情，危及患者的生命安全[9]。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療后肺功能指標(biāo)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，表明兩者聯(lián)合治療可以興奮患者的呼吸中樞，通過增加對(duì)CO2的敏感性來改善患者的通換氣功能，從而利于患者氣體的交換，改善患者的缺氧癥狀，減輕對(duì)患者肺部支氣管的損傷。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，納美芬屬于一種阿片受體拮抗劑，可以有效減少機(jī)體EOP的釋放，阻止自由基的生成，進(jìn)而達(dá)到緩解呼吸中樞抑制的作用[10]。而且納美芬血漿清除半衰期較長(zhǎng)，可達(dá)到14 h，將其運(yùn)用于呼吸衰竭患者的治療可以特異性的拮抗嗎啡樣物質(zhì)，在興奮患者的呼吸中樞的同時(shí)保護(hù)主動(dòng)脈及頸動(dòng)脈竇上受體的相應(yīng)功能，在配合改善患者通換氣功能方面效果顯著[11]。血清CC16是一種肺、血屏障通透性變化及克拉拉細(xì)胞損害的外周標(biāo)志物，其水平的降低與機(jī)體的炎癥損傷密切相關(guān)；而MSP屬于一種免疫調(diào)節(jié)活性糖蛋白，可以產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和氧自由基，介導(dǎo)肺泡、肺實(shí)質(zhì)以及氣道的損傷，影響肺部細(xì)胞的正常功能，促進(jìn)氣道的嚴(yán)重反應(yīng)[12]。而本研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療后CC16水平高于對(duì)照組，MSP水平低于對(duì)照組，表明在NIPPV治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用納美芬還可以有效減輕機(jī)體氣道的炎性損傷，緩解氣道的炎性反應(yīng)。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，納美芬在人體內(nèi)吸收較為迅速，不僅可以快速血腦屏障，還可以憑借其較高的親和力取代嗎啡樣物質(zhì)與外周和中樞部位的阿片受體結(jié)合，發(fā)揮阻滯嗎啡樣物質(zhì)對(duì)呼吸中樞的抑制作用，改善患者的通換氣功能，降低MSP的表達(dá)水平，減輕氣道炎性損傷，進(jìn)而提高CC16的水平[13]。

綜上所述，對(duì)于老年COPD合并重癥Ⅱ型呼吸衰竭患者聯(lián)合使用NIPPV與納美芬治療可以有效改善通換氣功能，減輕CO2潴留和缺氧的癥狀，優(yōu)化患者肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)的同時(shí)減輕其氣道的炎性損傷，臨床治療價(jià)值顯著。