李瑞春，梁 晨，郭世文，楊 誠(chéng)，廉民學(xué)，宋 千，何百祥，楊 旭，鮑 剛

(1. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 71006；2. 陜西省新安中心醫(yī)院外科，陜西西安 710048；3. 陜西省蒲城縣醫(yī)院，陜西渭南 715500)

顱頸部交界前方(anterior craniovertebral junction, ACVJ)的病變無(wú)論采取何種手術(shù)方式，齒狀突(odontoid process, OP)切除術(shù)常常是手術(shù)的關(guān)鍵[1-2]。傳統(tǒng)的經(jīng)口入路齒狀突切除術(shù)需要牽拉并切開(kāi)軟腭，同時(shí)在手術(shù)中需要進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的吞咽困難和鼻咽功能不全等并發(fā)癥[3]。2002年ALFIERI[4]開(kāi)創(chuàng)了內(nèi)窺鏡鼻腔內(nèi)治療ACVJ的技術(shù)研究，該方法避免了軟腭切開(kāi)和口腔內(nèi)容物對(duì)手術(shù)區(qū)域的污染，術(shù)后可以早期經(jīng)口進(jìn)食，顯著減少術(shù)后并發(fā)癥。近10年來(lái)隨著內(nèi)鏡顱底技術(shù)的發(fā)展，多個(gè)研究中心相繼報(bào)道了經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療ACVJ病變的病例分析，尤其是OP磨除的技術(shù)研究。為進(jìn)一步證實(shí)該技術(shù)的可行性，本研究對(duì)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻OP磨除術(shù)的手術(shù)自由度進(jìn)行了定量分析，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 解剖材料和主要設(shè)備福爾馬林防腐的7個(gè)人頭標(biāo)本由西安交通大學(xué)解剖教研室提供，通過(guò)750 mL/L乙醇浸泡1周，頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈注入紅色硅膠，頸內(nèi)靜脈注入藍(lán)色硅膠。頭顱標(biāo)本用Mayfield頭架固定以保持穩(wěn)定，連接Medtronic神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)；浙江Timed tech鼻內(nèi)鏡(4 mm，18 cm；0°，30°)連接Karl Storze高清攝像機(jī)和數(shù)字錄像機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻解剖和攝影；Xishan動(dòng)力系統(tǒng)提供高速磨鉆。

1.2 解剖步驟

1.2.1顯露鞍底和視神經(jīng)管頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩(lateralopticocarotidrecess,LOCR)0°內(nèi)鏡下切除雙側(cè)中鼻甲游離部和雙側(cè)下鼻甲尾部，在鼻腔右側(cè)制作帶蒂鼻中隔瓣，先置于鼻咽部。鼻中隔后份切開(kāi)以便于雙側(cè)經(jīng)鼻操作。切除蝶竇前壁黏膜，探查尋找蝶竇開(kāi)口，磨除蝶骨前壁和下壁骨質(zhì)，磨除蝶竇腔內(nèi)骨性分隔，切除上鼻甲并打開(kāi)后組篩竇，暴露鞍底和蝶竇外側(cè)壁結(jié)構(gòu)(尤其是LOCR)。

1.2.2顯露ACVJ和OP30°內(nèi)鏡下行雙側(cè)上頜骨內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)，將黏膜瓣放置于右側(cè)上頜竇內(nèi)。剝離翼突內(nèi)側(cè)板上的黏膜，暴露翼突內(nèi)側(cè)板。高速鉆頭去除翼內(nèi)側(cè)板，以獲得更多的側(cè)向可視空間。探查并游離Rosenmüller窩和腭帆張肌。切除頭長(zhǎng)肌和頭前直肌纖維，顯露下斜坡、枕骨大孔、寰枕關(guān)節(jié)、寰椎前弓和OP。

1.3 手術(shù)自由度的測(cè)量測(cè)量由2位研究者完成，研究者1左手握持內(nèi)鏡從右側(cè)鼻孔伸入探查，右側(cè)執(zhí)直形剝離子(長(zhǎng)度20 cm)從左側(cè)鼻腔探查，剝離子一端(鼻腔內(nèi))固定在研究目標(biāo)點(diǎn)：①鞍底中央(center of the sellar floor, CenSF)。②兩側(cè)LOCR，③齒狀突尖(tip of the odontoid process, TOP)；另外一端(鼻腔外)在軸面和矢狀面2個(gè)平面上分別進(jìn)行上、下和左、右最大方向的移動(dòng)，其在軸面上形成的角度稱為軸面自由度(angle of attack on axial plane, AAAP),在矢狀面形成的角度稱為矢狀面自由度(angle of attack on sagittal plane, AASP)，以此代表術(shù)者在手術(shù)中能獲得的最大操作角度。由研究者2手執(zhí)導(dǎo)航探針記錄剝離子鼻腔外端的空間坐標(biāo)，作為數(shù)據(jù)進(jìn)行角度計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用開(kāi)源統(tǒng)計(jì)軟件R version 3.6.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。應(yīng)用 Shapiro-Wilk test對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性分析，應(yīng)用LeveneTest對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性分析。本研究數(shù)據(jù)不全符合正態(tài)分布，統(tǒng)計(jì)描述采用中位數(shù)+四分位數(shù)，統(tǒng)計(jì)分析采用 Kruskal-wallis檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 解剖和神經(jīng)導(dǎo)航發(fā)現(xiàn)結(jié)果共完成5例男性和2例女性成人頭顱標(biāo)本的內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路解剖，蝶竇側(cè)壁頸內(nèi)動(dòng)脈隆起和視神經(jīng)管結(jié)構(gòu)清楚，CenSF和LOCR結(jié)構(gòu)清晰可辨。保留軟腭和硬腭完整，內(nèi)鏡下可以清楚地看到ACVJ區(qū)域寰椎前弓、寰枕關(guān)節(jié)、下斜坡、枕骨大孔和TOP等結(jié)構(gòu)，并在同步導(dǎo)航中確認(rèn)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)定位無(wú)誤(圖1)。手術(shù)自由度測(cè)量過(guò)程中各個(gè)方向移動(dòng)的限制為：上方鼻軟骨；下方硬腭；內(nèi)側(cè)鼻中隔前份；外側(cè)上頜竇額突。由于各個(gè)研究目標(biāo)點(diǎn)位置不同，上述結(jié)構(gòu)形成的阻擋程度不同，造成了手術(shù)自由度的差異。

2.2 手術(shù)自由度分析

2.2.1軸面自由度(AAAP)比較TOP、LOCR和CenSF的AAAP中位數(shù)分別為5.7°、6.9°和8.5°(圖2)。3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)；兩兩比較提示，TOP小于CenSF(P=0.003)，TOP與LOCR比較差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.604)，但CenSF大于LOCR(P=0.039，表1、表2)。

圖1 30°內(nèi)鏡下探查TOP、CenSF和LOCR及其比鄰解剖和同步導(dǎo)航圖像

圖2 TOP、CenSF和LOCR軸面自由度(AAAP)和矢狀面自由度(AASP)的比較

箱圖中上、下2條豎線端點(diǎn)分別代表最大和最小值，箱體上、下界代表75%和25%值，中間的直線代表中位數(shù)。 在軸面自由度(AAAP)中， CenSF大于AOJ和LOCR(P=0.004)，AOJ和LOCR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.604)；在矢狀面自由度(AASP)中，CenSF大于AOJ和LOCR(P=0.009)，AOJ和LOCR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.688)。

2.2.2矢狀面自由度(AASP)的比較TOP、LOCR和CenSF的AASP中位數(shù)分別為6.3°、7.0°和9.5°(圖2)。3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)；兩兩比較提示，TOP小于CenSF(P=0.008)，TOP與LOCR差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.688)；CenSF與 LOCR差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.073，表1、表2)。

表1 CenSF、LOCR和AOP手術(shù)自由度(角度°)的比較

Kruskal-Wallis test，α=0.05。CenSF：鞍底中央；LOCR：外側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩；TOP：齒狀突尖；AAAP：軸面手術(shù)自由度；AASP：矢狀面手術(shù)自由度。

表2 CenSF、LOCR和TOP在3組間手術(shù)自由度的比較

兩兩比較采用Bonferroni 法，*代表P值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，#代表P值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CenSF：鞍底中央；LOCR：外側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩；TOP：齒狀突尖；AAAP：軸面手術(shù)自由度；AASP：矢狀面手術(shù)自由度。

3 討 論

位于ACVJ的病變包括腫瘤、創(chuàng)傷或感染性疾病，該區(qū)域病變的典型癥狀包括疼痛、無(wú)力、感覺(jué)異常、痙攣、吞咽困難或構(gòu)音障礙等。在ACVJ區(qū)域有眾多復(fù)雜的血管和神經(jīng)需要在手術(shù)期間嚴(yán)密保護(hù)，但無(wú)論采取何種手術(shù)方式治療ACVJ病變，OP切除術(shù)常常是手術(shù)的關(guān)鍵[1-3]。傳統(tǒng)的經(jīng)口入路齒狀突切除術(shù)需要牽拉并切開(kāi)軟腭，同時(shí)手術(shù)中可能需要進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)，由此可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥包括吞咽困難和鼻咽功能不全。ALFIERI[4]在2002年開(kāi)創(chuàng)了內(nèi)窺鏡鼻腔內(nèi)治療ACVJ的技術(shù)研究，該方法避免了軟腭切開(kāi)和口腔內(nèi)容物污染手術(shù)區(qū)域，術(shù)后可以早期經(jīng)口進(jìn)食，能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥。2005年KASSAM[6]提出了內(nèi)鏡下經(jīng)鼻擴(kuò)大入路的技術(shù)方法，提供了一條更直接、更全景的齒狀突磨除的手術(shù)方式，引起了神經(jīng)外科學(xué)界廣泛的重視和研究，之后更多的實(shí)驗(yàn)室和臨床研究支持并證明了這種手術(shù)入路的實(shí)用性和安全性[1-3,6-7]。

內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路首先在經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)中得到了廣泛的開(kāi)展應(yīng)用，是目前標(biāo)準(zhǔn)的垂體瘤手術(shù)方式[8-10]。在垂體瘤手術(shù)中，除了鞍底的充分暴露是手術(shù)的關(guān)鍵，理論上還需要暴露出鞍底周邊的鞍結(jié)節(jié)、兩側(cè)LOCR、兩側(cè)海綿竇和鞍底斜坡隱窩等結(jié)構(gòu)，以充分?jǐn)U大手術(shù)自由度。2015年ELHADI等[5]發(fā)明了用AAAP和AASP來(lái)描述手術(shù)自由度的方法，以此代表術(shù)者在手術(shù)中能獲得的最大操作角度。本研究選擇了CenSF和LOCR作為TOP的參照。在經(jīng)鼻入路中，CenSF代表了垂體的中心位置；而LOCR是位于蝶竇外側(cè)壁的結(jié)構(gòu)，在視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈之間向外側(cè)延伸到視柱內(nèi)，當(dāng)切除上鼻甲并打開(kāi)后組篩竇時(shí)，LOCR是一個(gè)可以充分暴露的結(jié)構(gòu)[11]。研究中發(fā)現(xiàn)：①除了在AASP中CenSF與LOCR比較差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義之外，其他手術(shù)自由度指標(biāo)CenSF均明顯高于LOCR和TOP。表明內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路非常適合垂體瘤切除術(shù)；在操作上OP切除術(shù)的手術(shù)自由度小于垂體瘤手術(shù)，因此手術(shù)難度也相應(yīng)較大。②LOCR與TOP的手術(shù)自由度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于LOCR在常規(guī)內(nèi)鏡經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)中可以充分暴露，因此理論上內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路也可以為OP切除術(shù)提供較為理想的操作空間。

綜上所述，本研究認(rèn)為內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路可以為OP切除術(shù)提供足夠的手術(shù)自由度，是值得推廣的手術(shù)方式。