唐芳，蔣鐵建

1.深圳市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東深圳 518000；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖南長沙 410008

血管內(nèi)皮功能障礙是一種全身性的病理狀態(tài)，亦是一種臨床綜合征，是血管疾病發(fā)生的始動環(huán)節(jié)和早期標記物[1]，其發(fā)病的病理生理機制與血管內(nèi)皮細胞受損、血小板的激活、纖溶異常和凝血異常有密切關(guān)系[2]。 大量研究表明[3]采用超聲檢測肱動脈血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管舒張功能 （FMD） 可在早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙，是較為理想的評價血管內(nèi)皮的方法。 由于糖尿病多種并發(fā)病的病變基礎(chǔ)主要在于糖尿病微血管病變且內(nèi)皮功能障礙與糖尿病微血管病變密切相關(guān)[4]，而內(nèi)皮功能障礙主要表現(xiàn)為內(nèi)皮依耐性舒張功能障礙。PAI-1 作為一種血栓前狀態(tài)分子標記物可促進血栓形成，3-NT可直接損傷血管內(nèi)皮，而NO 可舒張血管，改善內(nèi)皮功能，但對3 者的之間的相關(guān)性缺較少報道。 故該研究擬通過選取2012 年7 月—2013 年3 月收治的初診T2DM 患者144 例， 探討初診2 型糖尿病患者血清PAI-1、NO 和3-NT 水平及其與FMD 之間的關(guān)系及相關(guān)性， 以期進一步明確早期糖尿病階段血管內(nèi)皮功能紊亂狀態(tài)及其影響因素， 為臨床早期保護血管內(nèi)皮功能從而延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展提供臨床參考依據(jù)。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集該院內(nèi)分泌科收治的初診T2DM 患者144例，設(shè)為觀察組，其中，男性84 例，女性60 例；年齡42~61 歲，平均年齡（50.72±9.54）歲。同期健康72 名為對照組，該研究經(jīng)該院倫理委員審批通過。 納入標準：①患者首次確診為T2DM，并在該院接受檢查與治療；②患者對該研究知情同意。 排除標準：①出現(xiàn)糖尿病急慢性并發(fā)癥；②合并有嚴重心、肝、腎功能不全。

選取同期該院體檢科收集的72 名健康體檢者，設(shè)為對照組。 其中，男性42 例，女性30 例；年齡40~59歲，平均年齡（48.57±8.61）歲。 組內(nèi)成員均無血糖異常、無糖尿病家族史。

兩組對象在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 研究方法

一般資料的測定： 測量所有研究對象的體重、身高、血壓，計算體重指數(shù)（BMI）和平均動脈壓（MAP）。

生化指標的測定：所有研究對象均清晨采集空腹靜脈血，檢測空腹血糖（FPG）、血脂、糖化血紅蛋白（HbA1c，采用離子交換高壓液相色譜分析法）、胰島β 細胞功能指數(shù)（HOMA-β）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。留血樣待測PAI-1、NO、3-NT（ELISA 法， 1 h 內(nèi)，3 600 r/min，離心10 min， 提取血清置-70℃冰箱保存統(tǒng)一待測，試劑盒由上海聯(lián)碩公司提供）。

FMD 的測定[5]：采用高分辨率超聲儀（Sonoline adara B 型超聲儀）和10 MHz 線陣探頭，同時監(jiān)測心電圖。 檢測前，受試者先休息15 min。 將10 MHz 探頭置于肘上2～3 cm 處，固定測量部位，探測深度4 cm，以心電圖R波為準，測量其舒張末期內(nèi)徑，測量3 個心動周期后取其平均值，記為D0，標記檢測部位。 之后套入充氣止血帶，在肘關(guān)節(jié)以下加壓300 mmHg，保持4 min 后迅速放氣，放氣后2 min 內(nèi)，在標記的檢測部位按前述方法再次測定肱動脈內(nèi)徑，記為D1。計算肱動脈反應(yīng)性充血增長百分率[FMD=（D1-D0）/D0×100%]。

1.3 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。 計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，兩因素相關(guān)分析采用直線相關(guān)， 多因素相關(guān)采用多元逐步回歸分析。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象一般資料、生化資料情況

兩組研究對象在年齡、性別、BMI 方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。 觀察組MAP、TC、TG、FPG、HbA1c、HOMA-IR 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組HOMA-β 低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。 見表1。

表1 兩組研究對象一般資料、生化資料比較

2.2 兩組對象血清PAI-1、NO、3-NT 和FMD 情況

與對照組比較，觀察組PAI-1、3-NT 明顯增高，NO、FMD 明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組對象血清PAI-1、NO、3-NT 和FMD 比較(±s)

表2 兩組對象血清PAI-1、NO、3-NT 和FMD 比較(±s)

項目 觀察組（n=144） 對照組（n=72） t 值 P 值FMD（%）3-NT（nmol/L）PAI-1（ng/mL）NO（μmol/L）6.6±1.7 167.93±29.29 2.30±0.28 150.88±31.42 8.6±1.9 134.34±29.63 1.96±0.36 179.40±14.20 7.834 7.915 7.627 7.330＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 觀察組相關(guān)觀察指標與FMD 的相關(guān)性分析

相關(guān)分析顯示，觀察組血清PAI-1、3-NT 與FMD呈負相關(guān)；而NO 與FMD 呈正相關(guān)。 見表3。

表3 相關(guān)觀察指標與FMD 的相關(guān)性分析

2.4 觀察組相關(guān)觀察指標與FMD 的多元逐步回歸分析

以FMD 為因變量，以與對照組對比有差異的主要指標為自變量，進行多元線性回歸分析，由標準化回歸系數(shù)可知， 在影響FMD 的因素中， 主要因素依次是NO、PAI-1、MAP、HbA1c、3-NT、HOMA-IR、TG，其中決定系數(shù)為0.823。 進行多元線性逐步回歸分析得方程（按P ≤0.05 進 方 程，P ≥0.1 出 方 程）FMD=19.278+0.034NO -3.072PAI-1-0.053MAP，決定系數(shù)R2=0.626，提示NO 是血管內(nèi)皮功能的保護因素， 而PAI-1、MAP是血管內(nèi)皮功能的危險因素。

3 討論

內(nèi)皮功能障礙時，舒縮血管活性物質(zhì)不平衡，常表現(xiàn)為內(nèi)皮細胞損傷性物質(zhì)增多， 是血管受損的早期指標和動脈粥樣硬化的始動環(huán)節(jié)及心血管事件的預(yù)測指標[6]。 如NO 的下降可導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性的血管舒張功能減低，影響血管壁的代謝與功能，而活性氧的過度產(chǎn)生則是導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙的重要因素之一[7]。 NO 是血管內(nèi)皮細胞在一氧化氮合酶的作用下產(chǎn)生的， 可通過作用于胞質(zhì)上鳥苷酸環(huán)化酶 （GC）， 激活cGMP-PKG 途徑，促使機體發(fā)生一系列生物學(xué)改變，主要是促使血管擴張，其他還有抗炎、抗血栓形成等[8]。 PAI-1 是纖溶系統(tǒng)的重要調(diào)節(jié)因子，其主要來自脂肪組織、血管內(nèi)皮細胞以及肝臟組織[9]，其水平的升高是內(nèi)皮細胞損傷或激活的重要標志。 PAI-1 作為一種血栓前狀態(tài)分子標記物， 可與組織型纖溶酶原激活物和尿激酶型纖溶酶原激活物結(jié)合，形成無活性的穩(wěn)定物質(zhì)，減慢纖維蛋白降解，促進血栓形成[10]。有研究指出[11]，糖尿病患者的PAI-1 水平顯著高于健康人群， 且合并動脈粥樣硬化時，PAI-1 水平升高更為顯著，這也是導(dǎo)致糖尿病患者心血管疾病高發(fā)的原因之一。 另有研究表明[12]，PAI-1 水平與血管粘附分子表達水平呈正相關(guān)， 其還可加速高血糖導(dǎo)致的內(nèi)皮功能損傷以及動脈硬化等。 3-NT 是一種可直接損傷血管內(nèi)皮的活性物質(zhì)， 來源于酪氨酸的硝基化反應(yīng)[13]， 也是糖尿病相關(guān)血管病變的危險因素之一。 FMD 測量時，對患者的前臂進行加壓，進而刺激血管內(nèi)膜反生反應(yīng)，釋放出可引起血管舒張的NO，通過高分辨率彩超測量肱動脈血管內(nèi)徑的改變來評價血管內(nèi)皮舒縮功能，進而實現(xiàn)血管疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療。

該研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組PAI-1、3-NT水平明顯升高，F(xiàn)MD、NO 水平明顯下降，提示糖尿病早期便已存在明顯纖溶異常、氧化應(yīng)激及內(nèi)皮功能紊亂。相關(guān)分析及多元逐步回歸分析顯示， 觀察組FMD 與PAI-1、3-NT 呈負相關(guān)， 提示內(nèi)皮功能障礙與PAI-1、3-NT 表達水平的升高有關(guān)，即與纖溶異常和氧化硝基化水平相關(guān)。 同時，隨著年齡的增長，糖尿病心血管疾病發(fā)生率迅速上升， 肥胖和高血壓亦是糖尿病發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的重要危險因素。 該文結(jié)果也顯示，F(xiàn)MD與年齡、BMI、MAP 呈負相關(guān)，與NO 呈正相關(guān)，故在臨床工作中， 防治糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展除早期積極控制血糖外，還要積極有效控制體重、血壓，減輕氧化硝基化水平，改善纖溶異常狀況。

綜上所述，初診T2DM 患者存在明顯的纖溶異常、氧化硝化反應(yīng)和血管內(nèi)皮依賴性血管舒張功能障礙，在糖尿病早期治療中關(guān)注改善纖溶異常和減輕氧化硝化反應(yīng)在一定程度上可保護血管內(nèi)皮功能， 延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。