瞿佳嫣，陸靜波，姚 蓉，沈永紅，孟彩萍，康知然，榮麗媛，陳佳敏

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前國內(nèi)外冠心病病人最重要、最主要的血運重建手段[1]。但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，PCI 術(shù)及藥物治療并不能持續(xù)、有效改善病人的預(yù)后，也不能消除冠心病的危險因素[2]，術(shù)后1 年內(nèi)的心血管終點事件的發(fā)生率仍在10%左右[3]。因此，PCI 術(shù)后的心臟康復(fù)[4]，尤其是心臟運動康復(fù)被國內(nèi)外學者所關(guān)注[5-8]。目前，臨床上心臟運動康復(fù)護理的開展情況不甚理想，護士對病人的心臟運動康復(fù)健康指導工作存在缺陷，并且護士對該學科的知識掌握不佳[9]，而護士在心臟運動康復(fù)護理工作中存在的問題將嚴重影響心臟運動康復(fù)整體工作的順利開展。而目前尚無針對性較強的心臟運動康復(fù)護理的知識、態(tài)度、行為調(diào)查問卷，這將直接影響對臨床護士開展心臟運動康復(fù)護理現(xiàn)狀的評估工作。因此，本研究制定冠心病PCI術(shù)后心臟運動康復(fù)護理的知識、態(tài)度、行為問卷，為今后的護理培訓及進一步提升優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)提供理論研究基礎(chǔ)。

1 研究方法

本研究分別采用文獻回顧、質(zhì)性訪談、專家會議、預(yù)調(diào)查的方法對問卷進行研制及信效度檢驗。

1.1 文獻回顧

1.1.1 納入標準 主題包含冠心病、心臟運動康復(fù)及康復(fù)護理；文獻語種為中文和英文；文獻內(nèi)容及結(jié)構(gòu)完整，內(nèi)容相同的指南或?qū)＜夜沧R選擇最新版本；文獻公開發(fā)表時間截至2018 年6 月30 日。

1.1.2 排除標準 文獻研究對象為未成年人（年齡＜18 歲）；內(nèi)容重復(fù)的文獻。

1.1.3 檢索策略 選擇Cochrane Library,CINAHL,PubMed,Web of Science,EMBase,OVID,ScienceDirect,SpringerLink,Proquest,Ebscohost,Clinicalkey,Wiley 數(shù)據(jù)庫，以關(guān)鍵詞：coronary heart disease，cardiac rehabilitation,exercise training,cardiac exercise,percutaneous coronary intervention,rehabilitation care,postoperative care,knowledgeattitude-behavior 進行檢索。選擇中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM SinoMed）、萬方醫(yī)學、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫，以關(guān)鍵詞：冠心病、心臟康復(fù)、運動鍛煉、心臟運動康復(fù)、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、心臟康復(fù)護理、術(shù)后護理、知識-態(tài)度-行為進行檢索。

1.2 質(zhì)性訪談 采用目的抽樣法，選取申康醫(yī)院發(fā)展中心統(tǒng)計的2017 年度上海市PCI 術(shù)手術(shù)量前15 名三級甲等醫(yī)院中的6 所醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)師、護士、PCI 術(shù)后病人為研究對象。納入標準：心內(nèi)科冠心病PCI 術(shù)后病人、心內(nèi)科護士、心內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)師、心理咨詢師；PCI 術(shù)后病人且意識清楚；護士具有?？萍耙陨蠈W歷，具備護士資格證；心內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師或康復(fù)治療師具備相對應(yīng)的從業(yè)資格證；訪談對象配合度良好，能有效回答問題。排除標準：科室輪轉(zhuǎn)、進修人員；臨床工作年限＜1 年的工作人員；不愿配合及未簽署知情同意書者。本研究質(zhì)性訪談對象中，護士13 人，病人10 人，醫(yī)師/康復(fù) 師14 人，共計37 人。

1.3 專家會議

1.3.1 專家納入標準 醫(yī)師專家納入標準：①三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科或康復(fù)科從事診治、研究時間≥10 年；②臨床副主任醫(yī)師或以上職稱。護理專家納入標準：①三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科從事臨床護理工作時間≥5 年；②臨床主管護師及以上職稱。統(tǒng)計專家納入標準：①從事統(tǒng)計專業(yè)工作年限≥10 年；②副研究員或副教授及以上職稱。

1.3.2 專家咨詢 采用經(jīng)驗選擇法，邀請7 名臨床專家參加會議，咨詢問卷內(nèi)容。專家對調(diào)查問卷的內(nèi)容、科學性及規(guī)范性等問題展開討論，問卷條目的必要性有“必要”和“不必要”兩個選項；問卷條目的重要程度分為5 級，分別賦值為“非常重要=5 分、重要=4 分、一般=3 分、不重要=2 分、非常不重要=1 分”，如出現(xiàn)必要性平均比率＜60%，同時重要程度低于4.5 分的條目，在專家會議中進行重點討論是否應(yīng)予以刪除。結(jié)合條目的必要性和重要性評分結(jié)果，專家在會議中對個別條目發(fā)表了意見及建議，主要包括4 個部分內(nèi)容：專家一致認可的內(nèi)容、各條目分類的準確性、語言及信息的規(guī)范性、條目難易度。

1.4 預(yù)調(diào)查

1.4.1 預(yù)調(diào)查對象 選取上海市6 所三級甲等醫(yī)院實施冠心病PCI 術(shù)科室的護士共120 人進行預(yù)調(diào)查。納入標準:上海市三級甲等醫(yī)院實施冠心病PCI 術(shù)科室的心內(nèi)科護士；自愿參加課題，并已簽署知情同意書。排除標準:未取得護士執(zhí)業(yè)資格證書的護士；護理工作年限小于2 年的護士；科室輪轉(zhuǎn)、進修護士。

1.4.2 預(yù)調(diào)查問卷 預(yù)調(diào)查問卷為經(jīng)文獻回顧、質(zhì)性訪談、專家會議修改后的護士對冠心病PCI 術(shù)后心臟運動康復(fù)護理的護士知識、態(tài)度、行為調(diào)查問卷，問卷包括兩部分內(nèi)容：第一部分為被調(diào)查者性別、年齡、心內(nèi)科工作年限、專業(yè)技術(shù)職稱等問題的一般資料調(diào)查表；第二部分為護士知識、態(tài)度、行為具體問題條目，其中知識條目以單選題及多選題形式作答；態(tài)度條目均為單選題；行為條目包含單選、多選及填空題。

1.4.3 預(yù)調(diào)查方法 采用方便抽樣法，選取6 所實施冠心病PCI 術(shù)的上海市三級甲等醫(yī)院，對滿足納入標準和排除標準的120 名心內(nèi)科護士進行預(yù)調(diào)查。問卷發(fā)放前，與護理部主任及護士長聯(lián)系，以現(xiàn)場問卷調(diào)查的形式展開調(diào)查，所有被調(diào)查者均簽署知情同意書。本次預(yù)調(diào)查共發(fā)放120 份問卷，收回有效問卷108 份，有效問卷比例為90.0%。運用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢出文獻426 篇，運用Note-Express 軟件剔除重復(fù)文獻35 篇，剩余391 篇文獻，經(jīng)閱讀題目及摘要后排除文獻283 篇，后經(jīng)全文文獻閱讀后，納入24 篇文獻，包括一次文獻15 篇、二次文獻9 篇；其中一次文獻包含干預(yù)性研究4 篇、調(diào)查性研究6 篇、質(zhì)性研究2 篇、專著3 篇；二次文獻包含指南3 篇、專家共識5 篇、系統(tǒng)評價1 篇，提取與本研究相關(guān)的內(nèi)容，共提取三級條目50 條，其中知識條目15 條，態(tài)度條目15 條，行為條目20 條。

2.2 質(zhì)性訪談結(jié)果 通過質(zhì)性訪談，共析出條目41條，其中態(tài)度條目21 條，行為條目20 條，對照之前所述文獻回顧析出的50 條條目進行整合，將重復(fù)內(nèi)容的條目合并，將條目進一步歸類后，形成初始問卷條目，共60條，其中知識條目15 條，態(tài)度條目25 條（包括1 個開放問題條目），行為條目20 條。

2.3 專家會議結(jié)果 本次納入7 名專家，專家熟悉程度為0.781，專家權(quán)威系數(shù)為0.812，會議共持續(xù)80 min。專家會議結(jié)果主要包括4 個部分內(nèi)容：專家一致認可的內(nèi)容、各條目分類的準確性、語言及信息的規(guī)范性、條目難易度。①專家一致認可的內(nèi)容：所有專家均認為問卷結(jié)構(gòu)完整、內(nèi)容合理，通過護士的作答，能夠有效反映目前護士對冠心病心臟運動康復(fù)護理的知識、態(tài)度、行為現(xiàn)狀。②各條目分類的準確性：專家5 提出，單選題與多選題注意分開及明確標注，如混于一起，難度過大，且混淆答題者的思維，易引起答題者厭煩情緒。③語言及信息的規(guī)范性：專家1 指出，條目的語句注意表達方式，避免過多的負性敘述；專家2 提出，為防止被調(diào)查者在填寫態(tài)度條目時隨意填寫，態(tài)度條目中設(shè)置1 個或2 個反向問題以考察答題者作答內(nèi)容是否真實；專家6 提出，條目中一些語言的準確性需要進一步斟酌，如知識條目“不同心肺功能病人心臟運動康復(fù)的護理宣教內(nèi)容”需要進一步規(guī)范病種，標明病人有無心力衰竭；專家7 提出，問卷每個條目及空格信息應(yīng)統(tǒng)一標號，方便后期數(shù)據(jù)錄入與析。④條目難易度的問題：專家3 及專家4 提出，某些條目及選項難度過大，雖然有文獻支持，但對于康復(fù)科醫(yī)生而言也難度稍高，因此需要降低難度，如知識條目中“您認為冠心病PCI 術(shù)后運動康復(fù)是否有益處？”中的選項包括代謝、炎癥免疫抑制等特別細化的內(nèi)容，并且選項設(shè)置過多，建議改為A、B、C、D、E 共5 個選項，并且知識部分的選項均設(shè)為4 個或5 個，保持一致性，題目選項從文獻研究中提取主要的一些益處即可。

2.4 預(yù)調(diào)查結(jié)果

2.4.1 知識條目

2.4.1.1 難度與區(qū)分度 知識條目問卷由客觀條目組成，在預(yù)調(diào)查中采用項目分析檢驗知識問卷的區(qū)分性，將知識問卷的所有條目得分相加得到知識問卷的總得分。每個知識條目均有標準答案，目的為測試調(diào)查對象對心臟運動康復(fù)護理知識的掌握情況；信效度檢驗知識問卷的難度、區(qū)分度、信度。按照知識問卷總得分對108 名調(diào)查者進行從大到小排序，取排名前27%的調(diào)查對象為高得分組，取后27%的調(diào)查對象為低得分組，采用獨立樣本t 檢驗對每個條目的區(qū)分性進行檢驗。知識問卷的所有15 個條目進行獨立樣本t 檢驗，結(jié)果顯示，P＜0.05，說明知識問卷的15 個條目在高分組和低分組的得分上差異有統(tǒng)計學意義，表明知識問卷的項目區(qū)分性良好，條目質(zhì)量較高。知識問卷總共有15 個條目，包括單選題10 題（每題2 分）及多選題5題（每題4 分），總分為40 分。對知識問卷的難度值和區(qū)分度進行計算，結(jié)果見表1。

知識問卷中，條目5、條目14、條目15 的難度值較小，得分率低于30%；條目1、條目2、條目4 的難度值較大，條目較簡單，得分率高于90%；條目6、條目7、條目8、條目10、條目11、條目12、條目13 的難度值適中，符合難度值0.4～0.8 的標準。知識問卷總體的難度值為0.504，符合難度值0.5～0.8 的標準。

從區(qū)分度來看，條目1～條目4、條目8 的區(qū)分度較弱，低于0.2，其他條目的區(qū)分度都＞0.2，區(qū)分度較高。條目1～條目4 考察內(nèi)容為心內(nèi)科護理知識，心內(nèi)科護士均掌握良好；條目8 表明護士對病人出現(xiàn)冠心病緊急意外情況的判斷掌握均較好，上述條目答題情況均良好，導致區(qū)分度差異性較小。

2.4.1.2 分半信度 本研究對知識問卷的分半信度和內(nèi)部一致性信度（Cronbach's α 系數(shù)）進行檢驗，知識問卷的Cronbach's α 系數(shù)和分半信度分別為0.684，

0.621。

2.4.2 態(tài)度條目 通過信度和效度分析來檢驗態(tài)度問卷的質(zhì)量。初始問卷的態(tài)度問卷有24 個條目，分為4 個維度：心臟運動康復(fù)護理認知理念、心臟運動康復(fù)護理職責分工、心臟運動康復(fù)護理培訓意愿、心臟運動康復(fù)護理工作推動力。

2.4.2.1 信度分析 采用內(nèi)部一致性信度來檢驗態(tài)度問卷的信度，再次測評具體條目與總條目的相關(guān)性后，C17（運動康復(fù)以自學為主）修正后的項與總計相關(guān)性僅為0.152，明顯低于其余條目數(shù)值，且C17 刪除項后的Cronbach's α 系數(shù)為0.833，刪除C17 條目后，該維度的Cronbach's α 系數(shù)由0.763 提高至0.833，考慮將C17條目刪除。見表3。其他維度的信度分析也進一步考察維度內(nèi)每個條目的情況。心臟運動康復(fù)護理職責分工維度刪除條目C7（行政部門支持運動康復(fù)重要）。心臟運動康復(fù)培訓意愿維度刪除條目C24（中醫(yī)運動安全）。通過信度分析后，4 個維度中共刪除3 個條目（C17,C7,C24）。對以上有質(zhì)疑的條目及C16（以開放形式問答）進行刪除后，得到調(diào)整后態(tài)度條目維度信度系數(shù)，結(jié)果均顯示各維度信度系數(shù)提高，且符合問卷規(guī)范要求。見表4。

表4 調(diào)整后態(tài)度條目各維度信度系數(shù)

2.4.2.2 因子分析 采用探索性因子分析檢驗態(tài)度問卷的結(jié)構(gòu)效度。探索性因子分析旋轉(zhuǎn)后的矩陣，職責分工維度的C8 條目和培訓意愿維度的C23 條目未與相應(yīng)維度條目聚集在一起，并形成新的因子，刪除C8和C23 條目后，對剩余條目再次進行探索性因子分析，旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣結(jié)果見表5，各個維度的條目通過因子旋轉(zhuǎn)后，都落在同一個因子上，且特征根均＞1，4 個因子的累積解釋率為61.83%，結(jié)構(gòu)效度良好。通過信度分析及因子分析刪除5 個條目后，形成最終問卷。態(tài)度問卷包括4 個維度、19 個條目。

表5 調(diào)整后探索性因子分析結(jié)果

2.4.3 行為條目 為得到被調(diào)查者更準確的行為現(xiàn)狀及影響因素，本問卷在行為條目中設(shè)置單選題、多選題及填空題，部分條目無固定及標準答案，相比于以往單一的“是/否參與過某護理行為”問題選擇形式，本問卷以開放答題的形式了解被調(diào)查者最真實的行為現(xiàn)狀及影響因素，因此，此問卷的行為條目不進行分數(shù)的總分賦值。為保證行為條目部分問卷的質(zhì)量，研究組成員再次邀請前期專家會議法中的3 名專家（醫(yī)師專家、護理專家、統(tǒng)計學專家各1 名）對本部分條目進一步評價及評分，以測評內(nèi)容效度，評分標準采用5 分法，針對條目設(shè)置的合理性，賦值為“非常同意=5 分、比較同意=4 分、一般=3 分、比較不同意=2 分、非常不同意=1 分”，評分標準為計算3 名專家評分的均值，條目均值≥4 分判定該條目質(zhì)量較好，如條目均值＜4 分或出現(xiàn)＜3 分條目的評分，進一步在會議中討論，最終經(jīng)7 位專家討論后，專家支持刪除統(tǒng)計學中無意義或意義偏差的條目（條目在對臨床護士的運動康復(fù)護理態(tài)度測評中可能存在歧義、條目與問卷整體關(guān)聯(lián)度較低、存在矛盾點和爭議性等理由）。經(jīng)評分，D1、D2、D3 及D20 這4 個條目均值＜4 分，上述條目存在一定問題，待專家進一步討論是否保留條目。

2.4.4 綜合分析 關(guān)于條目的刪除，除了依據(jù)統(tǒng)計學結(jié)果分析，專家的意見也同樣重要。為保證條目不被誤刪，在上述統(tǒng)計學分析后，課題組將欲刪除的條目交予專家進一步評估，專家意見如下：①刪除C7 態(tài)度條目（您認為冠心病心臟運動康復(fù)的順利開展，行政部門的支持和協(xié)調(diào)很重要）。在之前的專家會議中，專家多從管理角度考慮必要性，但結(jié)合統(tǒng)計學結(jié)果，專家進一步思考，認為此條目在對臨床護士的運動康復(fù)護理態(tài)度測評中可能存在歧義，因此同意刪除。②刪除C8 態(tài)度條目（您認為應(yīng)單獨另設(shè)護士崗位，開展心臟運動康復(fù)的護理）。此條目欲了解臨床對專科護士的態(tài)度，雖然此問題是一個較為前沿的話題，但與問卷整體關(guān)聯(lián)度較低，如課題組欲了解此方面的現(xiàn)況，可從質(zhì)性訪談中提取內(nèi)容，因此在此處刪除條目更合適。③刪除C17 態(tài)度條目（您認為冠心病病人的運動康復(fù)，應(yīng)以其自學為主）。再次回顧問卷構(gòu)建的過程，此條目僅從質(zhì)性訪談中提取，無文獻支持，結(jié)合統(tǒng)計學結(jié)果，綜合考慮后，建議刪除。④刪除C23 態(tài)度條目（您認為中醫(yī)運動康復(fù)適合PCI 術(shù)后的病人）。如何更科學設(shè)置中醫(yī)心臟運動康復(fù)的條目一直是專家考慮和討論的問題。在前期的專家會議中，專家對于中醫(yī)問題盡可能地擴大包容度，但結(jié)合統(tǒng)計學結(jié)果，專家認為此條目的設(shè)置仍存在問題，有一定的矛盾點和爭議性，建議刪除。⑤刪除C24 態(tài)度條目（您認為中醫(yī)運動形式對冠心病病人而言相對安全）。專家意見同C23 條目。研究組成員在會后經(jīng)過討論，一致決定采納上述所有專家的意見，并將D1、D2、D3 這3 項條目移 至一般資料，刪去D20，最終確定知識條目共15 條、態(tài)度條目共19 條、行為條目共16 條。

3 討論

目前尚無針對性較強的心臟運動康復(fù)護理的護士知識、態(tài)度、行為調(diào)查問卷，這將直接影響對臨床護士開展心臟運動康復(fù)護理現(xiàn)狀的評估工作。評估信息的錯誤或評估工作的缺失，導致臨床管理者及教育者在制定針對性的護理培訓方案時無所適從，盲目的培訓將降低護士對病人進行心臟運動康復(fù)指導工作的有效性，甚至影響病人的康復(fù)進程。

本研究旨在構(gòu)建冠心病PCI 術(shù)后心臟運動康復(fù)護理的護士知識、態(tài)度、行為問卷，為保證問卷條目的全面性，在文獻回顧的基礎(chǔ)上，納入利益共同群體的質(zhì)性訪談。因此，研究依次運用文獻回顧、質(zhì)性訪談、專家會議法、調(diào)查法完成問卷的研制工作。本問卷聚焦于心臟運動康復(fù)護理內(nèi)容，使心臟康復(fù)護理的測評更具有針對性。除一般資料的收集外，問卷主要共分為知識、態(tài)度、行為三部分內(nèi)容，其中知識條目15 條、態(tài)度條目19 條、行為條目16 條。

本研究研制的問卷可為今后開展心臟運動康復(fù)護理培訓的前測工作提供扎實的理論依據(jù)，問卷知識條目共包含4 個維度，可有效反映護士在心內(nèi)科基礎(chǔ)知識、用藥與運動、運動評估、運動康復(fù)方式的護理知識掌握情況；問卷態(tài)度條目共包含4 個維度，可有效反映護士心臟運動康復(fù)護理的認知理念、外界對個體的影響因素、行為角色感知、培訓意向的心理傾向性及影響程度；問卷行為條目共包含5 個維度，可有效反映護士目前在心臟運動康復(fù)護理的健康指導、護理評估、中醫(yī)護理執(zhí)行、護理問題應(yīng)對的實際情況。根據(jù)本問卷測試結(jié)果，對護士進行具有針對性的培訓，最終提高臨床護士的護理質(zhì)量，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。本問卷適用性好，建議繼續(xù)推廣于心內(nèi)科護士、臨床護理管理者、培訓教員使用。

本問卷已通過專家論證及信效度檢驗，兩次專家咨詢及兩次信效度檢驗，結(jié)果均顯示本問卷的規(guī)范性、科學性良好，可有效反映臨床護士對冠心病PCI 術(shù)后心臟運動康復(fù)護理的知識掌握、實際態(tài)度及護理行為情況，完成本問卷時長15～20 min，時間合理，在被調(diào)查者可接受范圍內(nèi)，二級、三級醫(yī)院可使用本問卷對護士關(guān)于冠心病PCI 術(shù)后心臟運動康復(fù)護理的知識、態(tài)度、行為進行調(diào)查。