王蓉蓉，趙慶華，王富蘭，肖明朝

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016

據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局最新數(shù)據(jù)顯示，截至2018 年底，我國(guó)65 周歲及以上的老年人達(dá)16 658 萬人，占總?cè)丝诘?1.9%[1]。與2017 年同期數(shù)據(jù)相比增長(zhǎng)了0.5 個(gè)百分點(diǎn)。而伴隨老齡化程度的加深加快，我國(guó)人均期望壽命雖然有所提高，但3/4 的老年人患有1 種以上的慢性疾病，這不僅嚴(yán)重影響了老年人的日常生活能力，對(duì)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生工作亦構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)[2]。長(zhǎng)期照護(hù)是為由于衰老和疾病導(dǎo)致心理、生理和社會(huì)功能障礙的老年人所提供的心理呵護(hù)、慢病康復(fù)、生活照料和社會(huì)支持服務(wù)，是維持和增進(jìn)老年人身體機(jī)能、提高其生存質(zhì)量的重要手段[3]。近年來，國(guó)家大力推進(jìn)老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的建立，但在我國(guó)總體養(yǎng)老照護(hù)資源有限、老年人口眾多的國(guó)情下，確定給什么樣的老年人提供服務(wù)、如何提供、由誰提供始終是有效實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)首要解決的關(guān)鍵問題。王國(guó)慶等[4]的研究表明，長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估能夠明確老年人需要解決的主要問題，為充分利用可獲得醫(yī)療照護(hù)資源提供依據(jù)，促進(jìn)老年人成功老化。目前我國(guó)已經(jīng)有相關(guān)老年人能力的評(píng)估工具，但多數(shù)集中于老年人的生理功能，評(píng)估內(nèi)容單一、碎片化，部分工具以老年人的主觀意愿為衡量標(biāo)準(zhǔn)，缺乏客觀性。而國(guó)外成熟的長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估工具除了與我國(guó)文化存在差異外，對(duì)于收集資料的信息化系統(tǒng)要求也比較高[5]。因此，本研究以功能作為切入點(diǎn)，以《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》（ICF）[6]為理論框架研制老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估問卷，以期為綜合評(píng)估老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求提供實(shí)用的測(cè)量工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào) 查 對(duì) 象 2019 年5 月—2019 年11 月，采 用 分層隨機(jī)抽樣法，從重慶市主城9 個(gè)行政區(qū)中抽取4 個(gè)區(qū)（渝中區(qū)、九龍坡區(qū)、大渡口區(qū)、巴南區(qū)）作為一級(jí)抽樣單元，從已抽取的4 個(gè)行政區(qū)中選取該區(qū)較具代表性且允許本次調(diào)查的4 個(gè)社區(qū)、5 個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為二級(jí)抽樣單位，從上述納入的老年人群中隨機(jī)抽樣進(jìn)行問卷評(píng)估。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②能夠使用重慶話或普通話交流，交流有障礙者須有熟悉的照護(hù)者協(xié)助調(diào)查；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于重癥或末期疾病不能配合完成本次調(diào)查者[7]。

1.2 方法

1.2.1 問卷研制方法

1.2.1.1 設(shè)立問卷?xiàng)l目 問卷?xiàng)l目以ICF 中身體結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)、參與3 個(gè)主要部分為理論框架，根據(jù)前期課題組通過對(duì)老年人、護(hù)理人員的半結(jié)構(gòu)式訪談[8]以及德爾菲法構(gòu)建的功能視角下老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估分級(jí)指標(biāo)體系，綜合ICF 理論中的環(huán)境和個(gè)人因素，形成包括軀體功能、自理能力、精神心理狀態(tài)、社會(huì)功能4 個(gè)領(lǐng)域、40 個(gè)條目的問卷雛形。

1.2.1.2 專家咨詢 納入5 名長(zhǎng)期從事老年護(hù)理管理和研究工作的專家，對(duì)問卷?xiàng)l目與老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估主題的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，條目的評(píng)定分為非常相關(guān)、很相關(guān)、有些相關(guān)、完全不相關(guān)4 個(gè)等級(jí)，賦值4～1 分，并請(qǐng)專家對(duì)問卷?xiàng)l目、選項(xiàng)等語言表達(dá)內(nèi)容和清晰性提出相關(guān)建議。3 名專家認(rèn)為“睡眠質(zhì)量”僅通過老年人自我感覺好壞來判斷，選項(xiàng)過于主觀，需要設(shè)立入睡時(shí)間、使用助眠藥物頻率等客觀衡量標(biāo)準(zhǔn)；1 名專家認(rèn)為“握力值”的正常范圍需要從老年人這個(gè)特殊人群本身考慮，同時(shí)1 名專家建議需要考慮老年人體質(zhì)指數(shù)、評(píng)估過程中測(cè)量姿勢(shì)等對(duì)于握力的影響，提出在一般資料中加入體質(zhì)指數(shù)的測(cè)量。根據(jù)專家的意見，研究小組討論并修訂了相關(guān)條目。經(jīng)過2 輪問卷咨詢，最終形成包含12 個(gè)維度、40 個(gè)條目的預(yù)試驗(yàn)問卷。

1.2.1.3 目標(biāo)人群的預(yù)調(diào)查 采用方便抽樣的方法，選取重慶市某大型公辦民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在住的40 名老年人進(jìn)行預(yù)調(diào)查。在調(diào)查開始前提醒評(píng)估者，若有條目存在評(píng)估方式難以實(shí)施、語言表達(dá)存在歧義的情況，及時(shí)記錄在相應(yīng)的問卷?xiàng)l目旁。觀察評(píng)估者評(píng)估施測(cè)過程，記錄完成評(píng)估的時(shí)間。預(yù)調(diào)查問卷全部收回，評(píng)估時(shí)間為10～25 min，平均16 min。個(gè)別評(píng)估者反映條目“特殊護(hù)理（傷口、造瘺口、管道等）項(xiàng)目自我管理”選項(xiàng)中沒有“無須特殊項(xiàng)目照護(hù)”這一項(xiàng)，無法準(zhǔn)確反映老年人照護(hù)需求情況，依據(jù)其意見進(jìn)行調(diào)整。最終形成的問卷由軀體功能、自理能力、精神心理狀態(tài)、社會(huì)功能4 個(gè)子量表構(gòu)成，共包括12 個(gè)維度、40 個(gè)條目。條目后附詳細(xì)的評(píng)估方式說明，采用模擬線性方式評(píng)分[9]，每個(gè)條目得分0～6 分，分?jǐn)?shù)越高表示老年人的長(zhǎng)期照護(hù)需求程度越高。

1.2.2 正式調(diào)查 由研究者本人及經(jīng)過統(tǒng)一調(diào)查前培訓(xùn)的同課題組2 名碩士研究生、3 名結(jié)束實(shí)習(xí)的護(hù)理本科生組成調(diào)查小組，在獲得被納入老年人所在社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查許可后通過電話和微信與相關(guān)負(fù)責(zé)人預(yù)約調(diào)查時(shí)間[9]，應(yīng)用一般情況調(diào)查表（包括年齡、性別、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)、文化程度、醫(yī)保類型等）和老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估問卷進(jìn)行調(diào)查?？紤]到不同社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)環(huán)境的差異，研究者在調(diào)查前準(zhǔn)備好測(cè)量所需要的體重秤、米尺、握力器、計(jì)時(shí)器等工具。進(jìn)行一對(duì)一評(píng)估時(shí)，評(píng)估者不得有任何暗示和誘導(dǎo)。同時(shí)在評(píng)估結(jié)束后對(duì)老年人存在的健康問題給予必要的宣教，并贈(zèng)予小禮品以示感謝。本研究共發(fā)放問卷464份，回收有效問卷456 份，有效率為98.3%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)由雙人核對(duì)后錄入Excel 軟件中，確認(rèn)無誤后導(dǎo)入SPSS 20.0 和AMOS 23.0 進(jìn)行信度和效度的分析。問卷的信度通過一致性信度（Cronbach's Alpha）和分半信度(Spearman-Brown 公式計(jì)算)評(píng)價(jià)；效度通過內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度評(píng)價(jià)，其中內(nèi)容效度通過計(jì)算問卷各條目得分與其相應(yīng)維度得分的相關(guān)系數(shù)及維度得分與相應(yīng)子量表得分的相關(guān)系數(shù)[9]、內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）反映。結(jié)構(gòu)效度采用驗(yàn)證性因子分析（CFA）評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 456 名老年人中，男157 人（34.43%），女299 人（65.57%）；年齡65～99（78.95±8.21）歲；戶籍情況：城鎮(zhèn)327 人（71.71%），農(nóng)村129 人（28.29%）；婚姻狀況：未婚41 人（8.99%），已婚188 人（41.23%），喪偶223 人（48.90%），離異4 人（0.88%）；文化程度：文盲/半文盲149 人（32.68%），小學(xué)114 人（25.00%），初 中86 人（18.86%），高 中/中 專59 人（12.94%），?？萍耙陨?8 人（10.53%）；無慢性病36 人（7.89%），并存2 種慢性疾病以內(nèi)的255 人（55.92%），2 種以上的165 人（36.18%）。

2.2 信度 老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求問卷總體Cronbach's α系數(shù)為0.890，軀體功能、自理能力、精神心理狀態(tài)、社會(huì)功能4 個(gè)子量表的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.717，0.808，0.641，0.700，除精神心理狀態(tài)的Cronbach's α 系數(shù)較低外，其余均在0.7 以上，總體信度較好。問卷折半信度系數(shù)為0.809（＞0.7）。

2.3 效度

2.3.1 內(nèi)容效度 除條目25 得分與認(rèn)知能力維度得分的相關(guān)系數(shù)＜0.5 以外，其他各條目得分與相應(yīng)維度得分的相關(guān)系數(shù)均＞0.5,且相關(guān)系數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。同時(shí)感官功能、運(yùn)動(dòng)功能、消化功能、睡眠狀況、排泄?fàn)顩r維度與軀體功能子量表得分 的 相 關(guān) 系 數(shù) 分 別 為0.654，0.722，0.734，0.414，0.644，日常生活能力、健康自護(hù)能力維度與自理能力子量表得分的相關(guān)系數(shù)分別為0.956，0.636，認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、精神意志行為維度與精神心理狀態(tài)子量表得分的相關(guān)系數(shù)分別為0.807，0.689，0.504，社會(huì)參與、社會(huì)支持維度與社會(huì)功能子量表得分的相關(guān)系數(shù)分別為0.456，0.456。此外，根據(jù)5 名專家評(píng)分得出問卷水平內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）和條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）均為1。

表1 問卷各條目得分與其相應(yīng)維度得分的相關(guān)性分析

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 依據(jù)ICF 理論和問卷現(xiàn)有結(jié)構(gòu)建立初始模型，采用極大似然法分別對(duì)問卷包含的軀體功能、自理能力、精神心理狀況、社會(huì)功能4 個(gè)子量表進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。結(jié)果顯示，問卷全部40 個(gè)條目在其相應(yīng)維度上的標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷值為0.28～0.93(P＜0.05),其中消化功能維度下的條目9 和認(rèn)知能力維度下的條目25 在其對(duì)應(yīng)維度上的因子載荷較小,皆為0.28（＜0.3）[10]。但衡量模型擬合度的各項(xiàng)指標(biāo)整體擬合良好，近似均方根誤差（RMSEA）指數(shù)均小于0.10，殘差均方和平方根（RMR）均小于0.05,其他擬合優(yōu)度指數(shù)大多＞0.90[11]，具體見表2。具體問卷內(nèi)容見文獻(xiàn)［12］。

表2 模型的擬合優(yōu)度

3 討論

3.1 問卷編制的必要性及其意義 我國(guó)持續(xù)城市化、市場(chǎng)化和人口老齡化致使老年人長(zhǎng)期照護(hù)環(huán)境由傳統(tǒng)的居家社區(qū)護(hù)理支持系統(tǒng)向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、基于市場(chǎng)的老年人護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致因傳統(tǒng)解體而需求得不到有效滿足的老年群體擴(kuò)大，加之經(jīng)濟(jì)醫(yī)療水平的提高，老年人已不再局限于基本物質(zhì)社會(huì)需求的滿足，需求內(nèi)容及需求優(yōu)先級(jí)發(fā)生改變，研制明確當(dāng)下老年人不同層次長(zhǎng)期照護(hù)需求的評(píng)估工具至關(guān)重要[13]。國(guó)外關(guān)于老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的探索起步較早,如美國(guó)、日本、德國(guó)等已形成較為成熟的老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估工具，其相關(guān)研究表明通過適時(shí)的長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估制定老年人個(gè)體化照護(hù)方案，有利于延遲老年人的功能退化，提高老年人的生活質(zhì)量[14]。不僅如此，從國(guó)家層面來講，有效的需求評(píng)估間接實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療照護(hù)資源的優(yōu)化配置，節(jié)約了國(guó)家在老年照護(hù)上的費(fèi)用支出[15]。由此可見，研制從國(guó)情出發(fā)，科學(xué)、合理的長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估問卷具有重要意義。

3.2 問卷的信度分析 Cronbach's α 系數(shù)是常用的評(píng)價(jià)量表內(nèi)部一致性的方法，表示變量間的平均相關(guān)性。一般而言，理想的測(cè)量問卷要求總問卷的Cronbach's α系數(shù)＞0.8，分問卷的Cronbach's α 系數(shù)＞0.6[16-17]。本研究問卷總的Cronbach's α 系數(shù)為0.890，4 個(gè)分問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.641～0.808，問卷折半信度系數(shù)為0.809,說明問卷內(nèi)部一致性較好,能夠穩(wěn)定評(píng)估老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求情況[18]。

3.3 問卷的效度評(píng)價(jià) 效度即問卷實(shí)際測(cè)定結(jié)果與預(yù)想測(cè)量概念屬性之間的符合程度，主要包括結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度[19]。CVI 是內(nèi)容效度的常用評(píng)價(jià)指標(biāo)，本研究問卷?xiàng)l目經(jīng)5 名有經(jīng)驗(yàn)的專家評(píng)議，問卷S-CVI 和I-CVI 均為1，這與之前已經(jīng)通過2 輪專家函詢確立了指標(biāo)體系有關(guān)[20]。同時(shí)該結(jié)果符合Lynn 等[21-22]提出的當(dāng)專家數(shù)目少于或等于5 名時(shí)，必須所有專家意見一致的要求。此外，問卷各條目與所屬維度及維度與相應(yīng)子量表的相關(guān)性也是評(píng)價(jià)問卷內(nèi)容效度的一種方式。結(jié)果表明，除了條目25 與所屬維度得分的相關(guān)系數(shù)＜0.5 外，其余各條目與其所屬維度、各維度與其所屬子量表之間皆存在中高度相關(guān)。而條目25 之所以與其所屬維度相關(guān)性較低，可能是由于該條目評(píng)估的是老年人的意識(shí)狀態(tài)，本次問卷評(píng)估對(duì)象絕大部分為意識(shí)清醒的老年人，存在重度意識(shí)障礙的老年人雖多數(shù)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期照護(hù)，但養(yǎng)老護(hù)理員的床位配比卻不能滿足我國(guó)民政部門對(duì)患病老年人與護(hù)理員（2～3）∶1 的比例要求[23]，因此，評(píng)估期間很少有熟悉評(píng)估對(duì)象的照護(hù)者可全程協(xié)助完成評(píng)估，致使相關(guān)系數(shù)較低。但是考慮到意識(shí)狀態(tài)直接影響照護(hù)服務(wù)的選擇及照護(hù)需求等級(jí)的評(píng)定，所以保留該條目。

結(jié)構(gòu)效度用于評(píng)價(jià)測(cè)量工具是否具有穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，其測(cè)定通常是通過探索性因子分析與驗(yàn)證性因子分析兩種方法進(jìn)行。本研究問卷由于充分利用了先驗(yàn)理論——ICF 理論框架，并且是基于課題組先前經(jīng)德爾菲法構(gòu)建的指標(biāo)體系基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化的，在已知因子結(jié)構(gòu)的情況下，檢驗(yàn)事先定義的因子模型擬合評(píng)估數(shù)據(jù)的能力是驗(yàn)證性因子分析的目的所在[24]。因此，本研究通過驗(yàn)證性因子分析以建立問卷的結(jié)構(gòu)效度。同時(shí)好的因子模型應(yīng)該有較小的χ2值，如χ2/df＜5、RMSEA＜0.10、RMR＜0.05 和較高的CFI、TLI、AGFI、GFI 值（＞0.8）[25]，本研究結(jié)果顯示，4 個(gè)子量表的模型擬合優(yōu)度指數(shù)均在可接受的范圍內(nèi)，說明問卷整體建構(gòu)效度較好。而其中條目9 和條目25 標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷即觀測(cè)變量對(duì)潛在變量的回歸系數(shù)＜0.3，盡管如此，仍選擇保留的原因除了上述保留條目25 的理由外，條目9 評(píng)估的是老年人的食欲，條目10 評(píng)估的是食量，兩者從內(nèi)涵上來看相輔相成，好的食欲和食量的多少密切相關(guān)。而且從老年人群的特殊性出發(fā)，我國(guó)老年居民慢性病患病前5 位之一就是糖尿病[2]，這就意味著食量與食欲并不呈正比，評(píng)估過程中不少老年人反映雖然有吃的欲望但因患病需要控制食量。因此，在問卷構(gòu)建時(shí)仍舊采用食欲、食量共同考察老年人的消化功能。但由于條目9、條目25 的因子載荷確實(shí)較低，表明其對(duì)各自所屬維度的實(shí)際意義不夠大，仍需在今后的評(píng)估中做進(jìn)一步的修正[26]。

4 小結(jié)

本研究是在國(guó)家大力發(fā)展老年照護(hù)、制定老年照護(hù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的政策[27]指引下開展的，具有實(shí)際意義?；贗CF 理論研制的老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估問卷經(jīng)初步應(yīng)用顯示其具有良好的信度和效度，該問卷從軀體功能、自理能力、精神心理狀態(tài)、社會(huì)功能4 個(gè)方面全面評(píng)估老年人的長(zhǎng)期照護(hù)需求狀況，不但可以為其處于不同照護(hù)環(huán)境的老年人提供連續(xù)動(dòng)態(tài)的評(píng)估，而且可作為照護(hù)人員制定老年人個(gè)體化照護(hù)方案的依據(jù)，為間接提升照護(hù)服務(wù)質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。但由于問卷研制尚處于初期階段，個(gè)別條目的標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷較低，有待在不同功能狀況的受試?yán)夏耆巳褐羞M(jìn)一步擴(kuò)大應(yīng)用。